重复神经电刺激课件

1、重复神经电刺激重复神经电刺激一 、 概述一 、 概述重复神经电刺激技术最常用来研究神经-肌肉传递障碍性疾病，其操作简便、费时少。重复神经电刺激技术最常用来研究神经-肌肉传递障碍性疾病，其如重症肌无力（MG）是最常见的及人们最熟悉的一种突触后异常的疾病。是由于执行功能的乙酰胆碱受体数量减少所致，以及出现骨骼肌易疲劳特征。另有肌无力综合症为突触前异常、常伴癌症如重症肌无力（MG）是最常见的及人们最熟悉的一种突触后异常的机制为突触中ACH释放不足导致近端肌无力；另有ACH受到抑制突触前后均异常的氨基糖苷类抗生素引起的肌无力等均可通过RNS或SFEMG等电生理技术进行诊断及鉴别诊断。机制为突触中ACH

2、释放不足导致近端肌无力；另有ACH受到抑制二 、 简史回顾二 、 简史回顾测试神经至肌肉传递的神经刺激技术开始于19世纪末期。1895年Jolly观察到，在对MG进行感应电疗法期间，运用计波器记录并用肉眼观察皮肤的移位，发现肌肉的反应进行性减少，休息后肌肉反应恢复。测试神经至肌肉传递的神经刺激技术开始于19世纪末期。1895在测试之前，对于随意收缩所致的肌疲劳，感应电流不能诱发其反应。相反用感应电疗法后，肌肉对后来随意性收缩反应差。基于此点Jolly推断肌无力是周围神经系统的运动不能，鉴于当时局限条件下，用双线圈刺激器直接刺激肌肉，用机械性记录器记录肌肉反应。在测试之前，对于随意收缩所致的肌疲

3、劳，感应电流不能诱发其反应现改为电刺激神经而诱发肌肉反应。故RNS又称Jolly试验。现改为电刺激神经而诱发肌肉反应。故RNS又称Jolly试验。到20世纪（1941年左右）Harvey、Masland等又发现在MG单次刺激肌肉反应，可出现较长时间抑制；此时又给予第二次刺激，可兴奋的肌纤维数目减少。以3-5HZ频率刺激，使复合肌肉动作电位波幅减少。自此后RNS为神经至肌肉传递疾病的常规检测手段。到20世纪（1941年左右）Harvey、Masland等又三、 生理原理三、 生理原理（一）复 合 肌 肉 动 作 电 位 （CMAP）（一）复 合 肌 肉 动 作 电 位 CMAP是肌纤维产生的动作

4、电位总和。根据波幅大小，可粗约估计肌纤维数目。因此RNS中必须用超强刺激。CMAP是肌纤维产生的动作电位总和。根据波幅大小，可粗约估计（二）、重复神经刺激（二）、重复神经刺激第一次刺激后，给予小于5HZ刺激，低频刺激即刻可用的ACH迅速耗竭，ACH量子数释放减少。终板电位（MEPP）的波幅逐渐下降,当MEPP下降到阈值以下时，导致的波幅降低可使一些纤维收缩发生阻滞，产生复合肌肉动作电位递减反应。第一次刺激后，给予小于5HZ刺激，低频刺激即刻可用的ACH迅重复神经电刺激给予10HZ的高频刺激时，通过钙离子作用，所致ACH量子性释放增加，突触前神经末端钙离子的积聚增加，促使ACH释放，随之MEPP

5、波幅增加，故较轻的MG者，高频刺激时，可通过正常生理机制所致ACH释放增加，能够补偿疾病本身所引起的ACH量子反应下降，为正常反应。给予10HZ的高频刺激时，通过钙离子作用，所致ACH量子性释重复神经电刺激重MG者神经肌肉接头严重阻滞，生理性ACH释放增加不能补偿量子反应的显著下降，RNS仍出现递减反应。重MG者神经肌肉接头严重阻滞，生理性ACH释放增加不能补偿量肌无力综合症者，为ACH释放减少，高频刺激时，ACH释放生理性增加，使运动终板兴奋增加，可产生递增反应。肌无力综合症者，为ACH释放减少，高频刺激时，ACH释放生理重复神经电刺激四 、 检测方法四 、 检测方法以一定的频率重复刺激任何

6、一运动神经，在其支配的肌肉记录运动反应，可完成RNS测试。以一定的频率重复刺激任何一运动神经，在其支配的肌肉记录运动反（一）包括：1、安静状态下复合肌肉运动电位 CMAP2、运动后CMAP3、低频刺激（5HZ）反应（一）包括：1、安静状态下复合肌肉运动电位 4、高频刺激（10-50HZ）反应5、活动后反应6、注射新斯的明或腾喜龙后反应（依病情）近端肌肉一般只测安静状态下CMAP及低频刺激反应4、高频刺激（10-50HZ）反应5、活动后反应（二）方法根据1961年Lambert等介绍方法，目前绝大多数实验室应用。用表面电极在小指展肌记录，在腕部刺激尺神经。容易固定、伪差小、较可靠。并将一波与第4

7、-8个波中波幅最低者进行比较。1988年oh等又有改进，归纳为以下三个步骤：（二）方法根据1961年Lambert等介绍方法，目前绝大1、休息状态下CMAP与活动后波幅比较1、休息状态下CMAP与活动后波幅比较重复神经电刺激2、低频刺激后第一波与头五个波中最低波幅相比较2、低频刺激后第一波与头五个波中最低波幅相比较3、高频刺激（50HZ）时，将第一波与最低及最高波相比较3、高频刺激（50HZ）时，将第一波与最低及最高波相比较此方法优点：将MG的诊断阳性率提高5%。对肌无力综合症起筛选作用。判断神经肌肉传递障碍性病变的严重程度。此方法优点：将MG的诊断阳性率提高5%。对肌无力综合症起筛选五、常

8、用 刺 激 神 经 （ 供 参 考 ）五、常 用 刺 激 神 经 （ 供 参 刺激部位 记录部位腕部尺神经 小鱼际肌腕部正中神经 大鱼际肌腋部肌皮神经 肱二头肌刺激部位 记录部位桡神经（肱骨外上踝 肘后肌与鹰嘴之间23cm处） 臂从Erb点 三角肌面神经 眼轮匝肌股神经 股四头肌桡神经（肱骨外上踝 肘后肌与鹰嘴之间23cm对于MG患者，近端肌肉重复电刺激灵敏度高。但电极固定差，伪差较大，各部位阳性率不一致。如眼轮 匝肌可达70%、三角肌50%-70%、小鱼际肌18-50%对于MG患者，近端肌肉重复电刺激灵敏度高。但电极固定差，伪差六、RNS刺激频率意义六、RNS刺激频率意义1、1-5HZ刺激为

9、低频刺激：引起伪差小，病人能够耐受。正常人波幅递减不超过58%一般以15%为波幅正常递减的最高限。1、1-5HZ刺激为低频刺激：引起伪差小，病人能够耐受。MG患者波幅在第2个电位开始下降，4-5波最为明显，以后稍有回升。变化应是具有重复性，相隔测试时间不小于15秒能够重复前一次结果。用腾喜龙、新斯的明后，使波幅恢复正常。现有人用休息15-20分钟后再检测，观察递减波幅恢复情况。MG患者波幅在第2个电位开始下降，4-5波最为明显，以后重复神经电刺激2、高频：20-30HZ、50HZ等，伪差大、病人较痛苦。2、高频：20-30HZ、50HZ等，伪差大、病人较痛苦七、影响RNS的因素七、影响RNS的

10、因素1、温度（皮温最好32-36）温度对神经传递阻滞有重要作用。气温升高MG会加重RNS阳性高；气温变冷加强神经至肌肉接头传递。因此皮温低时，RNS刺激MG患者可不出现阳性反应。1、温度（皮温最好32-36）温度对神经传递阻滞有2、胆碱酯酶抑制剂：服药后影响结果。若不危及呼吸、吞咽功能。最好停药8小时以上（有人报道24小时）。2、胆碱酯酶抑制剂：服药后影响结果。若不危及呼吸、吞咽功能3、记录位置、电极移动、松弛等。3、记录位置、电极移动、松弛等。.肌肉收缩动作电位引起的伪差 .肌肉收缩动作电位引起的伪差 动作电位引起的伪差动作电位引起的伪差八、技术要求八、技术要求1、刺激强度：除低频刺激外，

11、强调超强刺激，因复合肌肉动作电位波幅是区别突触后阻滞的重要参数。当强度不够时，失去意义。1、刺激强度：除低频刺激外， 强调超强刺激，因复2、记录位置：记录电极放于肌肉的运动点，刺激强度大时，肌肉收缩可使电极移位，注意避免摆动。2、记录位置：记录电极放于肌肉的运动点，刺激强度大时，肌肉九、RNS结果判断九、RNS结果判断1、整个测试过程中，应显示每次刺激所获得最大波幅电位及波形全貌。变化的波幅变化，以及波面积变化。进年来有人对RNS的波面积变化有探讨。1、整个测试过程中，应显示每次刺激所获得最大波幅电位及波形2、一系列反应中，波幅变化是平滑的，即过程是逐渐递减或递增的平稳变化。并具有重复性。2、

12、一系列反应中，波幅变化是平滑的，即过程是逐渐递减或递增3、静息状态下RNS获得低频反应后，应确定兴奋对RNS反映的影响。合作者以20-40HZ刺激作最大随意收缩，不行者以50HZ的超强刺激。3、静息状态下RNS获得低频反应后，应确定兴奋对RNS反映十、RNS的应用十、RNS的应用1、MG：药量判断、临床诊断、一般低频刺激可见递减。1、MG：药量判断、临床诊断、一般低频刺激可见递减。MG病人的波幅由第2个电位就开始下降,最明显处在第4和第5波,以后稍有回升MG病人的波幅由第2个电位就开始下降,最明显处在第4和第5重复神经电刺激2、肌无力综合症（LEMS）：除低频刺激波幅递减外，随意收缩活动后波幅有明显增高,也可以帮助鉴别诊断.2、肌无力综合症（LEMS）：除低频刺激波幅递减外，随意收连续有2050次/秒的频率刺激1分钟以后,常常可以得到比首波波幅高出很多倍的结果.连续有2050次/秒的频率刺激1分钟以后,常常可以得到比3、肉毒中毒：突触前异常，ACH释放受到抑制。开始可正常，也可第一波波幅小。连续高频刺激波幅可增高,不如肌无力综合症明显.3、肉毒中毒