肝脏疾病培训教学课件VIP

1、肝脏疾病 重点内容：肝脓肿病因、诊断、鉴别诊断和治疗原发性肝癌的临床表现、诊断方法、手术治疗适应症第一节 解剖生理概要一、解剖概要肝是人体内最 大实质性器官成人肝重约 12001500g左右径约25厘米前后径约15厘米上下径约6厘米15cm6cm25cm肝脏大小肝脏位置右上腹，右侧膈下，季肋深面右侧钝厚，左侧偏窄正面右侧面背面肝脏的毗邻与韧带肝脏与腹腔脏器的关系肝圆韧带右三角韧带冠状韧带左三角韧带镰状韧带肝脏与后腹膜脏器的关系第一肝门肝十二指肠韧带（肝蒂）门静脉肝动脉胆总管第二肝门镰状韧带肝右静脉冠状韧带肝左静脉肝中静脉Glisson纤维鞘门静脉肝动脉胆总管肝的血液供应25-30%来自肝动脉压

2、力大氧含量高供氧40-60%肝动脉及胆管胆管动脉门静脉70-75%收集肠道的血液供给肝营养物质门静脉系统及肝静脉系统肝静脉系门静脉系二、生理功能1、分泌胆汁：分泌胆汁600-1000ml/日帮助脂肪消化帮助脂溶性维生素A、D、E、K吸收参加肝肠循环肝脏是人体内最大的化学加工厂，具有脏器无法相比的功能。2、代谢功能：（1）合成、贮存糖原肝脏能将碳水化合物、蛋白质、脂肪转化为糖原储存于肝内。血糖减少时，又将糖原分解为葡萄糖。（2）参与蛋白质代谢肝主要起合成、脱氨和转氨三个作用蛋白质经消化液分解为氨基酸而被吸收，肝又利用氨基酸再重新合成人体所需的各种蛋白质（3）参与氨代谢（4）参与脂肪代谢氨是人体内

3、有毒物质，肝能将氨合成尿素，经肾排出体外，肝细胞受损时，脱氨作用减退，血氨升高肝在脂肪代谢中起重要作用，能维持体内各种脂质的恒定性，使之保持一定的浓度和比例。（5）参与各种维生素代谢（6）对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用生成和储存维生素A，储存维生素B族以及维生素C、D、E、K。 3、凝血功能 肝脏可以合成纤维蛋白原，凝血酶原，产生凝血因子、和 。4、解毒作用 代谢中产生或外来的毒物，在肝内通过分解、氧化、结合等方式解毒，使毒物失去毒性或水化后排出体外。6、造血和调节血液循环肝内有铁、铜、维生素B12等造血因素，间接参加造血。肝又储存大量血液，有一定调节血液循环作用。5、吞噬或免疫作用 肝通过

4、单核-巨噬细胞系统的Kupffer细胞、完成吞噬作用从血液中清除细菌、抗原抗体复合物、色素和其它碎屑。7、巨大的再生能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过2030分钟，最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。第四节 肝良性肿瘤肝血管瘤肝腺瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤动脉造影肝血管瘤治疗小的无症状观察治疗、定期复查手术治疗指征：血管瘤直径10cm直径5-10cm，但位于肝边缘，有破裂可能直径3-5cm，但有症状，或不能排除肝癌肝腺瘤肝腺瘤肝腺瘤治疗有恶变和发生破裂出血可能一旦确诊，手术切除无法切除时，可作肝动脉结扎或附加肝动脉栓塞术

5、转移性原发性第五节 肝恶性肿瘤肝癌上皮组织肝肉瘤间叶组织原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。男性多于女性，40-50岁高发。我国肝癌死亡率占肿瘤死亡率第三位。一、原发性肝癌病因：病因及病理尚未确定。可能为：肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素其他：化学致癌物质、水土因素图注：患者，男，58岁。肝炎病史21年，HBs Ag阳性，肝硬变腹水肝炎肝硬变肝癌大体形态类型1、结节型：最常见，多伴肝硬变2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬变区别。病理传统 小肝癌 5cm 大肝癌 5cm现代 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm， 5cm 大肝癌 5cm，10cm 巨大肝癌 10cm

6、肿瘤大小浸润型 膨胀型浸润膨胀混合型弥漫型生长方式组织学分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我 国占原发肝癌91.5%2、胆管细胞癌3、混合型级高度分化、级中度分化级低度分化癌细胞分化程度肝细胞癌肝内胆管细胞癌转移途径：1、肝内播散：经门静脉肝内播 散，可引起门脉高压2、肝外血行转移：肺、脑、骨等3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后临床表现：1、肝区疼痛：2、消化道症状3、乏力、消瘦、恶病质4、发热：37.5-38，个别39，抗 菌素无效5、癌旁表现：多样化、多为特征性 生化改变肝肿大 中晚期最常见体征黄疸 多见于弥漫型或胆管 细胞癌 腹水 呈草黄色或血性体检：诊断与鉴别诊断：肝癌出现典型症状诊断不困

7、难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。文献报道肝癌术后1、3、5年生存率5cm分别为89.9%，85%，79.8%5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。可见肝癌的早期发现非常重要。因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大应及时作详细检查。（2）血清酶学及其肿瘤标记物检查由于缺乏特异性，只作辅助诊断1.血液学检查：（1）甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP400g/L如碱性磷酸酶、-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶2.影像学诊断：（1）超声检查：非侵入性有较好定位价值的检查方法高分辨率B型超声诊断符合率90%可发现1.0cm或更小的病变（2

8、）CT，可检出约1.0cm的早期肝癌，诊断符合率90%，应用动态增强扫描提高分辨率肝癌CT肝癌增强CT肝癌延迟CT（3）MRI ：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤鉴别优于CT ，可三维立体显示血管、胆道成像（4）、肝动脉造影检查 2.0cm的小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。（5）X线检查：意义较小（6）肝穿刺活组织检查图注：癌细胞大小不一，外形不规则，散在或密集。胞浆着蓝色，有的边缘部染淡紫红色，境界不清，有空泡。胞核椭圆形或不规则形，染色质颗粒粗细不匀。核仁数目不等，有空泡。 （7）腹腔镜检查：对肝表面肿瘤有诊断价值鉴别诊断1、转移性肝癌2、肝硬化3、肝脏良性肿瘤4、邻近

9、器官肿瘤并发症和转归肝癌结节破裂出血上消化道出血其他肝功能衰竭全身感染血性胸水、腹水转移目前仍是手术为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。治疗原则：早期诊断，早期治疗（1）肝切除，治疗首选1、手术治疗一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质病变肝功能正常，或仅有轻度损害无广泛肝外转移性肿瘤适应症：根治性肝切除单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30多发生肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内姑息性肝切除 35个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50以上；如肿瘤分

10、散，可分别作局限性切除左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50以上肝中央区（肝中叶，或、段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的50以上或段的大肝癌或巨大肝癌肝门部有淋巴结转移者，连同淋巴结清扫；难以清扫者，术后行放疗周围脏器受侵犯，连同受侵脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，连同转移灶一并切除镰状韧带原则：距肿瘤2cm以外切肝、正常肝组织至少保留30%，肝硬变保留50%。禁忌症：黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭可选择肝动脉结扎，肝动脉栓塞，肝动脉灌入化疗，液氮冷冻，激光气化、微波热凝等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。（2）不能切除的肝癌肝移植：效果不佳指征：肝功能属C级，或长期B级，