心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用-黄振文-幻灯课件

1、心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用郑州大学第一附属医院 黄振文一、心衰水钠潴留的机制 水钠潴留的根本原因是肾血流灌注不足(仅为正常30%60%), 肾血流减少通过肾内在内分泌调节, 引起水钠潴留1. 继发性醛固酮增多醛固酮作用于远曲肾小管抑制钠排泄/导致水钠潴留肾血流减少RAAS激活醛固酮分泌肝淤血肝功能减退醛固酮肝内灭活2. 抗利尿激素分泌增多心排出量刺激肺静脉、左房及颈动脉窦压力感受器,抗利尿激素分泌醛固酮留钠, 血浆晶体渗透压 促使抗利尿激素分泌 抗利尿激素作用于远曲小管和肾集合管,增加水再吸收, 导致水潴留3. 第三因子(利钠因子)缺乏原发醛固酮增多症通常不伴水肿, 说明醛固酮增多尚需其他

2、因素参与才有水钠潴留这一因素为利钠因子, 通过它调节近曲小管钠的再吸收。心衰时血中利钠因子减少4. 肾内血流重新分布心衰时, 肾皮质灌注量减少, 而髓质外层灌注量增多髓质再吸收钠的能力强于皮质, 故血流重新分布增加了钠的潴留 二、对利尿剂治疗心衰的评价利尿剂减少钠水潴留,可迅速有效地减轻肺淤血和体循环淤血的症状和体证。合理应用利尿剂, 是治疗心衰的基石,有液体潴留,利尿是必不可缺的重要措施2. 噻嗪类利尿剂 双氢克尿塞、美托拉宗作用远曲肾小管, 中效排钠、钾、氯、亦排镁, 对H+无作用增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5% 10%, 游离水排泄相对少3. 低效保钾利尿剂 螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利作

3、用于远曲肾小管, 轻微增加钠排泄, 减少K+和H+排泄, 对氯影响不大与强利尿剂合用, 防止低血钾螺内酯为醛固酮受体拮抗剂, 具有抗醛固酮作用。与醛固酮分泌无关。Diuretics 初始剂量 推荐最大剂量 主要副作用 (mg/d) (mg/d)Loop diuretics 呋塞米(Furosemide) 20-40 250-500 K+, Mg 2+,Na + 托拉塞米(Torasemide) 5-10 100-200 低钾/低钠/低氯碱中毒 Thiazides氢氯塞嗪(Hydrochlorothiazide) 25 50-75 K+, Mg 2+,Na +美托拉宗(Metolazone) 2

4、.5 10 高尿酸血症吲达帕胺(Indapamide) 2.5 5 低钾/低钠/低氯碱中毒 Potassium-sparing diuretics +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI阿米洛利(Amiloride) 2.5 5 20 40 K+, 皮疹氨苯喋啶(Triamterene) 25 50 100 200 K+螺内酯(Spironolactone) 12.5-25 50 50 100-200 K+, 乳腺增生(ESC Guidelines update 2005, EHJ 2005)利尿出现低血压/氮质血症如果无液体潴留证据，表明利尿剂过量，须及时减药如同时存在液体潴留，表明

5、心衰程度重，应增加利尿剂用量虽然增加用量，但液体潴留不能控制、尿量不增加，说明利尿剂抵抗五、利尿剂抵抗肠管水肿或小肠低灌注, 利尿剂吸收差;或肾血流减少/肾功能减低, 常需增大利尿剂用量。最终, 再大剂量也无反应, 称利尿剂抵抗一旦利尿剂抵抗, 先排除干扰因素,如限盐/限水不够,停用非甾体类抗炎药,改善肾功能和肾脏灌注等利尿剂抵抗的处理呋塞米40mg静注+1040mg/h静滴2种药合用或增加次数提高血浆胶体渗透压与多巴胺 25gkg1min1 合用限制钠/水入量：盐2g/d、水18mmHg (或左室充 盈压仍25mmHg) 全身/下肢顽固水肿、或腹水/胸水者 稀释性低钠/肾功能不全/利尿剂无效

6、注意事项 适当掌握超滤速度和程度 六、心衰合并低钠血症 1. 缺钠性低钠血症 2. 稀释性低钠血症(难治性水肿)1. 缺钠性低钠血症长期忌盐/大量利尿之后属容量减少型低钠血症：有效循环 血量和组织间液均减少皮肤弹性差、口渴、红细胞压积和 血尿素氮，尿少/比重高。严重时 体位性低血压 轻症膳食补充，重症静脉补充 应小量分次，宁可不足，不可过量 静滴用等渗，严重低钠可用高渗 伴酸中毒用碳酸氢钠/乳酸钠 严重低钠，可致桥脑中央髓鞘溶解 症。静脉补钠(35%盐水) + 脱水剂 男, 64岁, DCM心衰, 住院给强心、 利尿/血管扩张剂, 2天后水肿消退、心 衰症状减轻。但第 3 天发现血钠102 m

7、mol/L, 出现四肢无力, 面/舌/咽肌 轻度麻痹, 缄默少语。请神经内科会诊, 脑MRI证实桥脑中央髓鞘溶解症。经静 脉补钠和脱水剂治疗, 好转出院。2. 稀释性低钠血症(难治性水肿)见于心衰进行性恶化钠、水均有潴留, 水潴留钠潴留有效循环血量减少/组织间液增加常有严重水肿、胸水和腹水属高容量型低钠血症: 口渴不明显/ 血压低, 尿少而比重偏低心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质激素缺乏, 远曲小管水重吸收增加RAAS激活/刺激口渴/而饮水增多低蛋白血症, 加重稀释性低钠血症起始缓慢, 血钠125mmol/L无症状; 80mmHg; PAWP18mmHg 不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降急性左心衰的特殊疗法血液连续超滤(CRRT)： 机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 适应证：经药物、PEEP或IABP后PAWP18mmHg；严重水肿；稀释性低钠；伴肾