手术后恶心呕吐的防治（PONV）课件

1、手术后恶心呕吐的防治（PONV）西安交大第一医院景 桂 霞 恶心呕吐是机体对外来毒性物质 侵入的一种保护性机制各种刺激 触发 延髓呕吐中枢 引起 呕吐反射可影响呕吐中枢的刺激化学感受器触发带(CTZ)呕吐中枢皮层 (视觉、味觉、嗅觉.)喉、胃肠道、纵隔 5-HT多巴胺多巴胺受体 5羟色胺受体PONV是常见的麻醉并发症一般发生率 20 30%，高危可达7080麻醉医生观念转变 PCA PACU ICU 日间手术PONV的并发症 脱水 电解质代谢紊乱 外力造成食管破裂，或消化道疝 在眼科手术中对操作区域的损伤 手术侧的出血 伤口破裂 呕吐物的误吸治疗PONV需要更多的资源 较多的药物及设备 门诊病

2、人需要在恢复室或医院滞留较长时间 需要护士及医生较多的时间来处理PONV机制化学感受器触发带(CTZ)呕吐中枢皮层（视觉、味觉、嗅觉.） 喉、胃肠道、纵隔5羟色胺受体中的5-HT释放5-HT迷走神经麻阿片类镇静剂止痛剂刺激胃肠道5-HT3受体影响PONV的因素吸入麻醉药 笑气 肯定有关 机制（1）进入中 耳刺激前庭器官 （2）进入肠道 引起肠道扩张，（3）激活延髓的 巴胺能神经系统和增加脑脊液中 的内源性阿片肽有关 乙醚 安氟醚 异氟醚 七氟醚影响PONV的因素肌松药拮抗剂抗胆碱酯酶药 增强胃肠的收缩性，增加ponv的发生率。 术毕不用此药ponv的发生率报导不一， 研究证实 新斯的明的致吐作

3、用不是剂量依赖的， 只有当用量2.5mg后才会增加PONV的发生。 小剂量应用则未见PONV的增加。影响PONV的因素麻醉技术 面罩加压给氧 气管插管、拔管 吸痰 全麻 椎管内麻醉（21%） 阻滞平面 T5 增加3.9倍 局麻8.8 % 低血压增加1.7倍影响PONV的因素术后因素 麻醉药的残留作用 疼痛 术后镇痛 移动 恢复期胃肠功能紊乱 缺氧和低血压PONV的防治药物防治 一种理想的预防PONV药物应 效果确切 不良反应少 价格低廉PONV的防治药物防治 抗呕吐药 5羟色胺受体阻滞药 抗组胺药 抗胆碱药 多巴胺受体阻滞药抗呕吐药物的受体位点和亲和性拮抗剂恩丹西酮异丙嗪东莨菪碱氟哌利多激动剂

4、5羟色胺组胺乙酰胆碱多巴胺呕吐中枢皮层（视觉、味觉、嗅觉.） 喉、胃肠道、纵隔迷走神经化学感受器触发带(CTZ)受体+组胺受体H1 过敏、炎症反应H2 胃酸分泌H3 抑制组胺释放抗组胺药 异丙嗪临床已较少用，锥体外系症状 麻醉苏醒延迟多巴胺受体 D1、D2中枢催吐作用 兴奋延脑室周D2受体，激发呕吐中枢 化学感受器，此部位也存在5-HT3受体， 与D2协同氟哌啶-肾上腺能受体、多巴胺受体阻断药用于PONV 40年，占30%市场USA，国内占 7080% 成人 0.625mg1.25mg氟哌啶 =4mg恩丹西酮 (n=2000) 儿童 2070 g/kg 副作用：镇静、嗜睡、焦虑，锥体外系反应，

5、低血压2001.12.5 FDA issued a “black box” warning on droperidol.由于有心律不齐的危险，导致病人心跳停止 死亡死因可能与QT间期延长有关共9例： 7例 2.5mg 4例死亡，3例心跳停止后复苏 2例 1mg 死亡1例，复苏1例建议在使用氟哌啶 前检查12导ECG 应用后3小时内连续监测ECG5-羟色胺受体（5-HT14亚型）40年代末，从血清分离出一种缩血管物质 Serotonin（血管紧张素） 结构为5-HT体内90% 5-HT存在于消化道（肠黏膜和肠嗜铬细胞）12%存在于中枢5-HT3受体与呕吐化疗、各种刺激了胃肠道黏膜上皮嗜铬细胞释放

6、5-HT5-HT激活胃肠道黏膜下5-HT3受体5-HT3受体将冲动经迷走神经传入呕吐中枢化学受体感受区也同时激活呕吐中枢触发呕吐5-HT3受体激活可导致神经元兴奋 释放Ach，DA5-HT4受体在化疗后迟发性呕吐发生中起重要作用欧必亭能同时高效阻断5-HT3/4受体5-HT3受体阻断药治疗PONV始于90年代初目前有多种：托烷司琼（Trpisetron）昂丹司琼（Ondansetron）格拉司琼（Granisetron）多拉司琼（Dolasetron） 5-HT3受体拮抗药 是目前防治PONV的最佳的药物。 Ondansetron(恩丹西酮)：选择性拮抗5-HT3受体，具有外周性、中枢性双重抗

7、吐作用。常用量：0.05-0.1mg/kg，提示4mg是最佳剂量，iv或口服，手术结束时用效果最好。副作用少，无嗜睡、烦燥和锥体外系症状。 Granisetron(格拉司琼)：长效5-HT3受体拮抗剂，作用更强。常用量：40ug/kg，iv或口服。作用时间长达12-24小时，是术中、术后治疗PONV的较佳药物，仅有轻微的头痛、等不良反应，与剂量无关。 昂丹司琼的应用100例妇科手术PONV发生率对照组 术前8mg 术毕8mg 术前术毕各4mg 56% 48% 16% 12%最佳剂量 4mg iv 术毕时预防治疗 1mg iv 足矣多拉司琼的应用目前最新且价格低廉的5-HT3受体拮抗药 在理论上

8、，单次给药的效果优于其它药物，但目前尚无足 够得的证据最佳剂量 12.5mg 预防和治疗与昂丹司琼比较：作用无临床和统计学差异给药时机不太重要 Anesth Analg 2000 Ramosetron(雷莫司琼)：选择性5-HT3受体拮抗剂，半衰期约为5h。用法： 0.3mg, 术前或术中iv。主要的不良反应是头痛、头重等。Tropistron(托烷司琼)：是目前唯一与5-HT主环结构完全相同的新型长效5-HT3受体拮抗剂，对5-HT3受体的亲和力最强，作用时间长达24h，治疗PONV疗效在某些领域优先于其他5-HT3受体拮抗剂。推荐量：儿童0.1mg/kg，成人2mg，麻醉前缓慢iv 。不良

9、反应主要有头痛、便秘等。 接受自控镇痛病人各时间段欧必亭的疗效Allen D, Jorgensen C, Sims C.Br J Anaesth 1999 Oct;83(4):608-10欧必亭：术中0.1mg/kg 最大5mg* p0.05010203040500-2h2-6h6-12h12-18h18-24h安慰剂组欧必亭组*呕吐发生率(%)麻醉苏醒后时间N29N27糖皮质激素的应用 代表药物：地塞米松，甲基化氢化可的松。 地塞米松用量：0.1mg/kg iv, 总量 25mg。 对吗啡术后镇痛患者术毕 iv地塞米松8mg，PONV发生率降 至16，持续时间长达2448h。 长期大量使用可

10、出现皮质类固醇并发症，小量、持续时间 短（24h）是安全的联合用药用量少 效果优 不良反应少常用方案： 小剂量ondansetron 50g/kg（近期疗效） 地塞米松0.15 mg/kg （远期疗效）使PONV降至9 Granisetron 3mg （作用于5HT3受体） 地塞米松8mg（抑制5HT3受体兴奋性） PONV发生率是2 氟哌啶1.25 mg ondansetron 4mg 作用于不同位点，使PONV降至2 联合用药能增加欧必亭防治PONV的疗效Holt R , et al. Paediatr Anaesth 2000;10(2):181-8.0%10%20%30%40%50%60%术后24小时呕吐发生率术后24小时恶心发生率术后25天呕吐发生率单独应用欧必亭欧必亭合并地塞米松N125*P80%，降低PONV发生率50%。 3. 静脉内充分水化：术中输入20ml/kg液体的患者PONV发生率输入2ml/kg的患者。多种方法综合处理策略 PONV的发生具有多因性，其预防和治疗也