医院评审院感访谈及检查内容

1、院感访谈及检查内容（答案仅供参考）一、消化内科（一）访谈要点1、血袋怎么处理？有无暂存处？放在里面怎么装？用黄色垃圾袋，连同整理箱运送。2、被服要放在蓝色垃圾袋密封运送。3、洁具如何消毒，怎么配？含氯消毒剂的用途？拖布无标识？应写清清洁、污染。4、拖把的存放处，清洁的拖把在哪里？拖把墙上无标识。5、黄色拖把在哪里清洗？在哪里使用？拖病房的用哪个拖把？6、标本柜内标本，支助中心怎么拿？戴手套（二）现场察看1、手卫生设施不全（处治间）2、垃圾桶未加盖（卫生间）（三）存在问题或不足1、被服要放在蓝色垃圾袋密封运送2、洁具如何消毒，怎么配？3、黄色拖把在哪里清洗？4、标本柜内标本，支助中心怎么拿？二、

2、神经内科（一）访谈要点1、颅内感染三、血液净化科（一）访谈要点1273861872、怎么核关于？身份证，一个病人一个挂牌，正面信息，反面身份证。3、被服需要病人保管吗？我们一用一换，洗衣房洗的。4、如何运送垃圾，污染通道更鞋。用什么运的？5、水处理的流程？废水如何处理？（二）现场察看1、看分区、看通道；阳性区专用通道；物品通道；污物通道。2、看B 液，搁在架上，专用房间。看A 液，搁在架上，专用房间。3、预冲洗堆放有无取用摆放顺序，一周量太多，宜2-3 天。4、看一次性耗材库房，内外都安有标识，里面没有。5、看储物间，被服库房6、看诊疗室，缓冲间看水处理间，问有无专人负责？有一名生物的工程人员

3、负责。（三）存在问题或不足1、如何运送垃圾，污染通道更鞋。用什么运的？2、看分区、看通道；阳性区专用通道；物品通道；污物通道。3、B 液，搁在架上，专用房间。A 液，搁在架上，专用房间。4、预冲洗堆放有无取用摆放顺序，一周量太多，宜2-3 天。5、一次性耗材库房，内外都要有标识，里面没有。6、水处理间有无专人负责？有一名生物的工程人员负责。四、肿瘤科（一）访谈要点1、化疗药外渗怎么处理？2、为什么不做PTCC？以前做了保留了 1 年，这次没做PTCC 目前用留置针。3、留置针保留时间？有什么注意事项？洗澡怎么办？用保鲜膜知道吗？怎么包保鲜膜？洗的时候手的姿势是什么？（上举）五、关节外科（一）访

4、谈要点1、尿袋怎么护理？还在膀冲吗？2、会阴消毒和膀冲能有效预防吗？大量饮水，饮多少？保证尿量2000ml/日。六、神经外科（一）现场察看1、请护士操作鼻饲操作下面的桶没有套黄色垃圾袋七、心胸外科（一）访谈要点1、无菌手术、污染伤口科室预防抗菌用药是谁在管理，怎么规则的？2、最后一次抗菌药物培训是什么时候检查？（二）查阅资料1、培训、考核、授权资料（三）存在问题或不足1、无菌手术、污染伤口科室预防抗菌用药。2、抗菌药物授权管理。八、ICU（一）访谈要点1、气管切开如何护理？用的什么样的导管？多长？多久换一次？ 18 天为什么未换金属的？2、雾化每周换 23-43、导尿管是怎么处理的？ 两周换一

5、次，引流袋每周换 2 次4、床单怎么处理？ 消毒后再处理5、床单上有污迹，枕头一会垫脚下一会垫创面，怎么规矩？6、看床边注射用水的时间、日期，问多长时间换？4h7、看ICU10床隔离病房病人，呼吸机管道是怎么处理的？8、有三管监测指标吗？有三管分析资料吗？9、评估人次与发生人次，有需要保持和改进的要写出来。做PCA 根因分析，要有趋势图。10、拖鞋怎么处理？（二）存在问题或不足1、有三管监测指标吗？有三管分析资料吗？2、评估人次与发生人次，有需要保持和改进的要写出来。做PCA 根因分析，要有趋势图。3、拖鞋怎么处理？九、产科（一）访谈要点1、洗小宝宝的是不是在一起？是的2、衣服是自己买的吗？第

6、一天是医院的，第二天是自己的3、盆子都是公用一个吗？是4、没有一次性的罩子吗？没有灭菌的盆子吗？一人一个5、如果有浓胞疮的宝宝在哪里清洗？6、面罩怎么消毒？一次性的（二）现场察看1（衣服）医院的请提供消毒清洗记录，看包，纸塑消毒，单包装，标识不全。2、看无菌盘，契合要求3、看抢救车内物品（三）存在问题或不足1（衣服）医院的请提供消毒清洗记录，看包，纸塑消毒，单包装，标识不全。十、新生儿室（一）访谈要点1、冰箱温湿度如何控制？如何记录？温箱上有控制仪2、如何清洁除颤仪？还有什么？保养维持（二）现场察看1、手卫生，看一切物品均在有效期内2、口腔护理应该用无菌碗（用杯子不关于）3、看存放母乳冰箱，配

7、奶间，怎么操作？自己带的需要核关于什么内容: 查合格证、卫生许可证、有效期。4、看如何配奶？看奶瓶？（一次性的）看奶嘴？请提供合格证，看包装一定要低温等离子5、消毒的奶瓶查厂家提供的灭菌方法，食品卫生许可证。6、看沐浴间，看温控器，看感染患儿沐浴间。（三）存在问题或不足1、消毒的奶瓶查厂家提供的灭菌方法，食品卫生许可证。2、看存放母乳冰箱，配奶间，怎么操作？自己带的需要核关于什么内容: 查合格证、卫生许可证、有效期。十一、急诊科（一）访谈要点1、急诊科发热病人如何分诊？如何处理？（二）现场察看1、看吸痰盐水，每天开一瓶备用2、看呼吸器罩，怎么消毒？送供应室消毒3、医疗废物：生活垃圾应换垃圾袋（

8、三）存在问题或不足 12、急诊科发热病人分诊问题。十二、手术室（一）访谈要点1、收标本的流程？一天几趟？看记录。手术室护士密封送出去，2 趟，上午、下午各一次。应注明时间（有手术编号的柜子装标本）2、呼吸器怎么处理？用了送消毒供应中心消毒3、问护士长负压监测？（温湿度监测仪坏的）（二）现场察看1、看高温高压灭菌间2、看库房：体位架、电动吸引器3、手术室走廊的垃圾袋应为黄色4、无菌罐这么高，怎么用？盖子呢？有效期？使用时拿下来，4H，无盖的。5、看防护用品，逃生用品，防爆灯泡。6、看灭菌包存放间，左放右取7、看缝线柜，看线的有效期，有无存放规律？按日期还是按类别放？不同的线是否放在一起？每种都有

9、标示。8、看物品进入通道9、看手术医生消毒皮肤，消毒后纱布扔入黄色带盖废物桶，铺巾等只有一个桶，扔废物不方便？今天检查人多，只放了 1 个。（三）存在问题或不足1、问护士长负压监测？（温湿度监测仪坏的）2、手术室走廊的垃圾袋应为黄色3、看缝线柜，看线的有效期，有无存放规律？按日期还是按类别放？不同的线是否放在一起？每种都有标示。4、看物品进入通道十三、试验科（一）访谈要点1、冰箱标本存放时间2、试剂与标本放在一个冰箱，POCT 谁做？（二）现场察看1、库房冰箱试剂保质期、生产日期，冷链、断电后的应急预案2、84 消毒液的管理规则3、存储房间通风设备4、污染冲洗的地方，有无淋浴设置5、问主任废弃

10、标本如何处理？（三）存在问题或不足 1、84十四、核医学科（一）访谈要点1、“源”放在哪里？有无放射性核素？泄露演练？2、计量牌，最大计量不能超过多少？正常多少？超过标准人员分析报告在哪里？3、为什么测有的铅内衣、有的铅外衣？医院怎样规则？（医院规则测计量仪挂在铅内衣里面）4、多长时间作一次体检？（一年一次）（二）现场察看 12、痰盂放在何处3、工作牌、计量监测仪 、登记体检结果4、怎样画标识线（记号笔？）（三）存在问题或不足1、为什么测有的铅内衣、有的铅外衣？医院怎样规则？（医院规则测计量仪挂在铅内衣里面）2、病人专用厕所十五、医学影像科（CT）（一）访谈要点1不能随便看到。2、看铅衣，问是

11、谁用的？医生用3、铅衣如何保管？几件？每个房间一套，擦拭消毒，5 年有效期。4、医生够用吗?其他人在铅屏后。5、医院规则测计量仪挂在铅内衣里面还是外面？（三）存在问题或不足1、医院规则测计量仪挂在铅内衣里面还是外面？十六、高压氧（一）现场察看1、更衣室、通道、消毒措施十七、消毒供应中心（一）访谈要点1、止血带、湿化瓶怎么处理的？怎么干燥?有流程吗？2、抽样检查没有？有没有湿度？每个季度做，抽样比例要大。3、止血带包装袋怎么消毒的？环氧乙烷消毒4、谁打敷料包？敷料从哪里进来？如何检查包布良好？有透亮检查。5、灭菌锅坏了怎么办？修好了如何再使用？灭菌员有证吗？固定两个男的消毒员。6、看无菌物品存储

12、间：止血带，碗等没有吗？已经送了？数很少，限住。7、紧急手术怎么办？外来器械的管理有无规则？怎么落实的？8、包应该打成什么样的？十字包（二）现场察看1、看净化机组设备间。建议用规矩垃圾桶2、看包装间。3、软化水 干燥柜4、看灭菌包，看灭菌锅运行记录。5、看环氧乙烷灭菌设备：要 17h.6、温湿度检测 看层流压力表。21-23。 70% 压力不够7、看软化水设备：PH 、有效氯等指标8、有感染器械清洗池，加盖。有洗眼器9、提供外来器械清单 追溯记录 谁做谁记录10、察看资质证书 ？要有固定压力容器操作证（护士长有）11、看监测化验单，未显示抽样率，如1%12、抽样率要足够大。如 47 份，分母是

13、多大。要有抽样率13、消毒什么物品？14、腔镜（软镜）消毒吗？15、用什么方法？等离子16、用什么方式转运？怎样转运17、有没有追踪系统，实行条码？、关于外来器材的管理？流程？、消毒包上是否有患者信息？20、消毒后经谁做什么手术，可以知道吗？（三）存在问题或不足1、止血带包装袋怎么消毒的？环氧乙烷消毒。2、环氧乙烷消毒排气是否契合要求？十八、药库（一）访谈要点1、怎样发到临床科室，有无转运盒2、体温计，怎样做质控 ？怎么做记录？3、外包装什么时候去掉？整件什么时候去掉？4、发一批注射器包装有破损，怎么办？有无管理规则？属几级事件？怎样处理？关于报告人呢？有无案例？有无风险管控？5、如果发现面棉

14、签发霉 怎样处理？（这批棉签，入库、出库、验收、收回、处理）6、耗材使用管理规则？院感是否参与？（多大范围调研、原始记录？）（二）现场察看 12、一次性注射器3、物品摆放离墙面几公分，离地面几公分4、医用口罩5、物品归类（三）存在问题或不足1、怎样发到临床科室，有无转运盒2、体温计，怎样做质控 ？怎么做记录？3、外包装什么时候去掉？整件什么时候去掉？4、物品摆放离墙面几公分，离地面几公分十九、总台（一）现场察看1、发热分诊2、肠道门诊（腹泻 6月1个 7月1个 8月 1个腹泻病人哪里去了？）二十、院办（一）访谈要点1、职业暴露，物理性（射线，化学性（化疗药，接触后感染，锐器损伤（二）存在问题或不足1、职业暴露，物理性（射线，化学性（化疗药，接触后感染，锐器损伤二十一、污水处理站（一）访谈要点1、消毒方式？药物名称？次氯酸钠2、消毒监测3、在什么情况下洗手？洗手方法、洗手时间？4、怎样加药。次氯酸钠关于人体的危害？考工作人员：关于粘膜的危害呼吸道损害。如果溅到眼睑后怎样处理。（二）现场察看1、监测报告、登记2、考工作人员洗手（三）存在问题或不足1、在什么情况下洗手？洗手方法、洗手时间？2如果溅到眼睑后怎样处理。二十二、进地下室（一） 访谈要点1、 医院感染部门有哪些？做了怎样的培训？二十三、洗涤中心（一）访谈要点 12、手术物品，有血迹物品怎样洗涤3、整改问题有哪些4、床单是哪个科