巨大肾癌、肾肉瘤样癌及肾癌肉瘤CT诊断与鉴别诊断培训教学课件

1、巨大肾癌、肾肉瘤样癌及肾癌肉瘤CT诊断与鉴别诊断 巨大肾癌类肿瘤临床少见。肾癌类肿瘤包括肾癌、肾肉瘤样癌和肾癌肉瘤。三者起源均有上皮来源的恶性成分，所以统归肾癌类肿瘤。因肿瘤巨大邻近正常组织压迫严重，特别肾癌类肿瘤伴有周围浸润及静脉癌栓，邻近淋巴结转移，肾周静脉怒张，使手术成为高风险手术。CT对巨大肾癌类肿瘤的正确诊断，已成为指导手术的重要方法。本研究回顾性分析经手术病理证实的 6例巨大肾癌、5例巨大肾肉瘤样癌和2例巨大肾癌肉瘤，一并归肾癌类肿瘤一起研究其CT表现特点，与4例巨大肾错构瘤、3例巨大多房囊性肾瘤及5例巨大肾囊肿的CT表现加以对比鉴别，以提高CT诊断水平。 肾癌类肿瘤的概念 肾癌

2、起源于肾小管的上皮，没有包膜，但可以有纤维组织的假包膜。本组巨大肾癌，临床少见，多发现较晚。其中1例无症状健康查体时B超发现右肾肿瘤，CT示假包膜较明显，肿瘤已侵犯肝脏。另1例侵犯脾脏术中分离困难，连同脾脏一并切除 两个不同的概念肾癌囊性变：肾实体癌的广泛出血坏死囊性肾癌： 以囊性方式生长为主的肿瘤 囊性肾癌的主要病理特征为囊壁和囊间隔覆盖一层或多层肿瘤上皮细胞，肿瘤也可呈乳头状生长向囊腔突出，或为囊壁上的癌。也有认为当肾细胞癌内部发生严重的退变,囊变及坏死时癌瘤内部可出现水样密度空腔,看上去如同一个或数个囊肿 本组2例囊性肾癌及1例多囊性肾肉瘤样癌，表现了它们不同的个性。囊性肾癌与囊性肾肉瘤

3、样癌看上去如同良性肾囊肿，其中1例囊性肾癌和1例多囊性肾肉瘤样癌术前CT误诊为肾囊肿。2例肾肉瘤样癌以囊变破坏为主，但有交界不清的实性肿瘤部分。 肾肉瘤样癌与癌肉瘤是两个不同的概念 前者是癌形态上的肉瘤样变。而后者是一 种瘤内有癌和肉瘤两种成分。 癌肉瘤的概念最早于19世纪提出，特征为肿瘤中同时存在上皮来源和间叶来源的恶性成分。肾癌肉瘤属两种肿瘤分别生长，混合生长。而肾肉瘤样癌起源于上皮组织，只是部分癌组织形态上出现了间叶化。 肾肉瘤样癌手术风险较大 1例术中见肿瘤囊内包裹大量坏死组织质较脆，流出暗红色液体，术后三天因下腔静脉瘤栓脱落，导致肺动脉栓塞病人突然死亡。 另1例术中巨大肿块约25cm

4、15cm13cm，表面血管丰富，肿瘤与肝右叶、结肠系膜、后腹膜、血管及肠系膜上动脉紧密相连，分离困难，放弃切除，取3cm2cm瘤体送病理检查，术前 CT提示下腔静脉有瘤栓形成。 巨大肾癌类肿瘤的鉴别诊断 肾细胞癌 以实性破坏为主，伴有小片低密度坏死区，而囊性肾癌似肾囊肿，但有不规则较厚的囊壁及壁结节和破坏的肾实质，多数侵犯邻近脏器。 肾肉瘤样癌 多以囊性坏为主，囊液与实性瘤体分界不清，较多侵犯邻近脏器，可伴有下腔静脉瘤栓。而少数囊性肾肉瘤样癌呈多房样、间隔厚、壁不清、伴有壁结节，与囊性肾癌不易鉴别。 肾癌肉瘤 以实性破坏为主伴有大片坏死区和钙化 ，1例突向肾外生长的巨大肿瘤无侵犯邻近脏器。 肾

5、癌类肿瘤在CT强化扫描后，正常肾实质明显增强，而肿瘤密度由于缺乏肾小管而增强减小，从而清楚的显示癌的范围，瘤内常发生出血、坏死、钙化及囊变，仅从肿瘤本身的CT表现难以明确区分巨大肾癌、肉瘤样癌及癌肉瘤。有文献报道肾透明细胞癌常侵犯肾静脉和下腔静脉，形成瘤栓，而肾癌肉瘤多为淋巴结转移。 本文以肾肉瘤样癌侵犯邻近脏器，下腔静脉瘤栓及腹膜后淋巴结转移表现较为突出，可与肾癌及肾癌肉瘤鉴别时参考。 巨大良性肾肿瘤： 影像中可见明确的脂肪密度，为巨大错构瘤CT的特异性诊断。 巨大平滑肌瘤在组织学上无明确出血,坏死及钙化。 巨大多房囊性肾瘤，囊肿聚集于肾脏的一侧，囊内壁光滑，分隔有厚薄不一的实性成分。 巨大

6、多囊肾是囊肿弥漫地分布于肾实质中，而肾内多个单纯性囊肿紧密相邻而成的局限性多发囊肿，其边缘分叶更明显。其囊壁光滑，无突向囊内的壁结节，与正常肾组织分界清晰。 巨大肾错构瘤 肾错构瘤起源于肾间叶细胞，由血管、平滑肌及脂肪3种成分构成，因而又称为肾血管平滑肌脂肪瘤。依据肿瘤内含有脂肪成分的差异分为多脂肪、少脂肪及很少脂肪3种，大多数富含脂肪。肿瘤来源于肾实质，与肾实质分界清楚，向肾周及肾旁间隙或局限于肾内生长。肿瘤内可见粗大的血管影。 CT因其对软组织的高密度分辨力，尤其是对脂肪成分显示具有高度敏感性提高了诊断的准确性，影像中可见明确的脂肪密度，为错构瘤CT的特异性诊断。 巨大多房囊性肾瘤 是一种

7、血管成分比较少的良性肿瘤，为非遗传性的少见的肾囊性病变。本病至今病因不明，多数学者认为该病介于先天畸形和肿瘤之间，其发展和肾母细胞瘤有关。该病无家族史，通常无症状或主要为腰痛、腹部肿块。囊肿聚集于肾脏的一侧，而不是弥漫地分布于肾实质中，另一肾多表现正常，肝及脾无囊性病变，该象有助于本病与多囊肾鉴别。瘤内有分隔的囊性成分和实性成分，在增强扫描时可见其实性成分，因而不易误诊为囊肿。由肾内多个单纯性囊肿紧密相邻而成的局限性多发囊肿，其边缘分叶更明显，是与多房囊性肾瘤的鉴别点。 肾囊肿的CT诊断标准 病灶最大经线层面显示为水样密度，无增强，凸于肾外的部分显示“无壁”。 鉴别征象：“杯口征”以肿瘤最大层面，肿瘤突出肾外处肾囊肿旁肾实质呈拱状高于肾 轮廓线以外者为杯口征阳性。 巨大恶性肾肿瘤：巨大