三十个血液病-“不明原因发热”病因诊断经验谈课件

1、“不明原因发热”病因诊断经验谈一、“不明原因发热”的准确定义Fever of Unkown Origin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5；3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（1周内）。绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“FUO”的“发病率” 不高“FUO”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发， 尤其是长期高热一、“不明原因发热”的准确定义历史：没有人专“管”不愿意“管”，“管”不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些 二、谁来负责诊治FUO感染

2、科医师统管？ 想“管”的人多起来了 “管”的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？ 其他内科医师？少插手为好 简评医生专科化的利与弊 二、谁来负责诊治FUO现状：必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由 二、谁来负责诊治FUO1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80 90%。 二、谁来负责诊治FUO1.不放

3、过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 四、FUO病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目 1.病史和体征不能提供任何线索， 2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果； 3.业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？ 四、FUO病因诊断的一般方法前提：1.“通检”常规项目：血、尿、粪

4、，生化；PPD试 验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？ 四、FUO病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目方法：1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20% 30%左右（3）恶性肿瘤：10% 20%仍有510的病例最终不能明确诊断 六、FUO病因诊断的几个特定规律2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景，4.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。 强调

5、“耐心、细致、重复”的六 字准则。 一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平 六、FUO病因诊断的几个特定规律（一）一般体会1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有机结合；3.切忌轻易下结论，避免先入为主；4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.慎重采取诊断性治疗措施；6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。 七、FUO病因诊断的几点体会（二）特别体会1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；3.要重视久病和用药后的真菌二重感染

6、；4.要重视“药物热”的问题； 5.要稳得住，不要轻言放弃；6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决问题；7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。 七、FUO病因诊断的几点体会1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。 八、不正确诊疗的情况和后果（二）滥用糖皮质激素1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度；3.诱发药

7、物热；4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。 八、不正确诊疗的情况和后果（三）滥用消炎退热药1.感染性心内膜炎误诊2个月；2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观；3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染；4.恶性疟误诊为伤寒1个月；5.夫妇患梅毒，发热加皮疹；6.从乳腺癌到真菌感染； 九、临床经验启示录（一）感染性疾病误诊举例8.一些特殊的感染： 肺外结核 HIV感染及其机会感染 慢性病毒性肝炎 中枢神经系统感染 器官移植术后感染 免疫功能低下者的发热（举例肝脓肿） 九、临床经验启示录（一）感染性疾病误诊举例1.长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤；2.长期慢性发热需

8、要排除实质性肿瘤；3.肿瘤合并感染、发热而获得确诊；4.肝脏占位伴发热常被误诊；5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。 九、临床经验启示录（二）以发热为首发表现的恶性肿瘤1.自身免疫性疾病是一种血管炎；2.绝大多数有发热表现；3.绝大多数以发热为首发表现；4.绝大多数不是高热；5.可以不出现自身抗体。6.疑难病例举例：（1）发热白塞病（2）发热炎症性肠病（3）发热Still病（4）发热伴肝损害自身免疫性肝炎 九、临床经验启示录（三）关于自身免疫性疾病1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理 举例：胆管癌术后、使用15种抗生素的代价2.中枢性发热；3.间断性发热；4.伪热；5.体温略高于正常；6.发热感、中医理论中的“热症”；7.代谢性疾病引起的发热；8.女性排卵期的发热。 九、临床经验启示录（四）不易确定病因的几种发热长征医院感染科诊治FUO情况简介1.归口管理，专设病区，18年发展史；2.开