危险化学品经营

1、危险化学品经营许可证申请表申请企业 经 办 人 填表日期 发证机关：成都市安全生产监督管理局二O 年 月 日申请危险化学品经营许可证的企业应提交下列材料：1危险化学品经营许可证申请表（一式三份）；2企业法定代表人身份证复印件；3具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5. 工商营业执照副本（或预先核名通知书）复印件；6经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；7从企业法定代表人、主管人员、业务人员专业培训合格证书原件（经审验后退还）和复印件；8安全管理制度；9危险化学品事故应急救援预案；10. 经销品名详表；11. 法律法规规定的其

2、他材料。危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业港或澳、台资；合作经营企业港或澳、台资；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中上划“”。四、本表中的“非企业类型”

3、、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者兼划“”。五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、经营单位经营的危险化学品应当按照危险货物品名表（GB122682002）填写品名、编号。企业名称注册地址联系电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类型公司类别 分公司 子公司 办事处非企业类型个体工商户 零售商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制企业属性登记机关法定代表人 安全负责人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本

4、固定资产上年销售额经营场所地址产权自有 租赁 承包储存设施地址建筑结构储存能力产权自有 租赁 承包申请经营危险化学品范围剧 毒化学品其他危险化学品成品油液化气经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点主要管理制度主要消防安全设施工、器具配备情况名 称型号、规格数 量状 况备 注主要专业人员及保管、验收、养护人员情况姓名性别年龄专业何时何校、系（班）毕业从事危险品工作年限技术职称或职务填表人签 名主管人员签名法定代表人签名单位公章申请经营危险化学品品名编 号品 名编 号品 名编 号品 名注：“品名”、“编号”应按照危险货物品名表（GB12268-2002）规范填写。市、县（市、区）安监部门初审意见单位盖章年 月 日 初审人员签名： 初审股（科）负责人签名： 单位主管领导签名： 市（州）安监部门复审意见单位盖章 年 月 日 复审人员签名： 复