医护护理教学查房课件

1、二十五病区 医护患一体化查房一、术前病情介绍 28床 蒋登英 女 80岁 因“上腹部隐痛不适一月”于2013-08-22收住入院，患者既往有“慢支、肺气肿”病史。入院时生命体征正常，神志清楚，精神可，桶状胸。胃镜提示“胃癌”压疮评分23分，防跌倒评分1分。 入院后予常规术前检查，全胸片：慢性支气管炎，肺气肿。血气分析：氧分压65mmHg、SPO 2 92%。医嘱予呼吸功能锻炼、痰热清30ml+NS250ml静脉滴注、氨溴索30mg iv、雾化吸入bid 。一、术前病情介绍二、术前存在的护理问题（1） 气体交换受损：与气道阻塞、通气不足等 有关。（2）焦虑：与对癌症的恐惧、担心治疗效果和 预后有

2、关。 三、术前护理措施心理护理：根据其个体情况进行针对性的心理护理。用药护理：祛痰药物静脉滴注，雾化吸入呼吸锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸饮食指导：营养支持经过我们的有效干预，患者情绪平稳，心理状态稳定，能配合各项检查和治疗。通气功能明显改善，营养状况良好。入院后第8天复查血气PO277mmHg、SPO294%。予常规术前准备和术前指导，于9月2日成功进行手术。四、术后病情介绍 患者蒋登英于9月2日上午08：00在全麻下行根治性全胃切除术。术后测生命体征正常，医嘱予心电监护、一级护理、禁食、持续吸氧2L/min、全量补液、抗感染、营养支持等处理。置胃管、空肠营养管、腹腔引流管两根、尿管。五、术后的护

3、理问题及措施 疼痛 与手术切口及引流管留置有关 措施：1、保持病室环境整洁、安静，协助取舒适体位 或低半卧位。 2、指导患者采用放松技术，如：深呼吸、转移 注意。 3、观察疼痛的部位、性质和持续时间。 4、腹带切口包扎，指导并协助患者咳嗽，咳嗽 时按压切口。 5、嘱家属留陪，予亲情关怀。 6、必要时使用止疼药物，观察疗效和不良反应。 潜在并发症 出血、感染、十二指肠残端破裂、吻 合口瘘、术后梗阻、肺部并发症 措施：1、胃肠减压期间，每日口腔护理至少两次， 保持口腔清洁，加强基础护理、皮肤护理 和管道护理。 2、严格无菌操作，防止感染。 3、密切观察生命体征，T、P、R、BP的变 化，观察并记录

4、引流液的色、质、量，记 录24h出入量。 4、协助早期活动，促进机体恢复。 5、合理使用抗菌药物。 五、术后的护理问题及措施 焦虑 与病人高龄，对疾病知识缺乏了解， 以及担心手术预后有关。 措施：1、针对老 年人的特点，使用通俗易懂的语 言，多和其交流沟通，多关心体贴病 人，增强其战胜疾病的信心。 2、鼓励家属积极配合，从多方面给病人关怀 与心理支持，使病人更好的配合治疗护 理，促进康复。五、术后的护理问题及措施 患者现术后第3天，诉切口稍疼痛，睡眠欠佳，日睡眠时间大约6小时，肛门未排气排便，14:00 T 37 P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg SPO2 98%，胃管

5、引流出淡咖啡色液体约10ml、空肠营养管一根，在位、畅。全身皮肤完整，切口敷料外观干燥，腹腔引流管两根，引流出淡血性液体约10ml，尿管引流出淡黄澄清尿液400ml 。六、现病情介绍术后胃出血：胃切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管内抽出，一般24小时内不超过300ml，且逐渐减少、变淡至自行停止。若术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液，24小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则系术后出血。术后严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。加强对胃肠减压引流液量和色的观察。 八、术后近期并发症十二指肠残端破裂：多发生在术后2448小时，临床表现为突发性上腹部剧痛、发

6、热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿刺可抽得胆汁样液体。若发生十二指肠残端破裂，需立即准备进行手术治疗；术后持续负压吸引，积极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，经静脉或空肠造瘘管提供营养支持，全身应用广谱抗生素，用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤。八、术后近期并发症吻合口破裂或吻合口瘘：是早期最严重的并发症之一，与缝合不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，以贫血、低蛋白血症和组织水肿者易发生。多发生在术后1周内，临床表现为高热、脉速等全身中毒症状，腹膜炎以及腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体。处理包括： 出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人须立即手术 形成局部脓肿或外瘘或无弥漫性腹膜炎的病人，进行

7、局部引流 同时胃肠减压 合理应用抗生素和给予肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。八、术后近期并发症术后梗阻：根据梗阻的部位可分为输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻。 处理措施：包括禁食、胃肠减压、营养支持等输出襻梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。吻合口梗阻：表现为进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐；呕吐物含或不含胆汁。八、术后近期并发症在我国，进展期患者仍然是胃癌患病人群的主体，其治疗疗效是决定胃癌总体疗效的关键我国的胃癌有以下特征三高:发病率高3070/10万 转移率高50% 死亡率高30/10万三低:早诊断率低12% R0切除率低50% 五年生存率低50%内容提要一、胃癌的分

8、期与预后二、胃癌治疗的指导方案三、胃癌外科治疗关注热点四、胃癌的其他治疗分期为导向手术为主的综合治疗指南明确提出多学科治疗和评估卫生部胃癌诊疗规范（2011版）：“应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理的应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度的控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。”胃癌多学科诊疗临床路径拟诊胃癌患者继续随访实验室检查影像学及内镜等检查组织或病理学检查明确诊断与分期排除诊断多学科评估可切除不可切除内镜下微创治疗（可选）以手术为主的综合治疗以化疗为主的综合治疗随访复

9、发转移胃癌诊断与治疗流程（2011年卫生部）内容提要一、胃癌的分期与预后二、胃癌治疗的指导方案三、胃癌外科治疗关注热点四、胃癌的其他治疗胃癌诊疗规范CHINA2010手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术和姑息性手术，应力争根治性切除。胃癌根治性手术包括胃镜粘膜切除（EMR）、内镜粘膜下层切除术（ESD）、胃癌缩小根治术、胃癌标准根治术、胃癌扩大根治术。姑息性手术包括胃癌姑息性切除、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。D1VS D2结论：较D1手术，D2根治术具有较低的局部复发率和疾病相关的死亡率。Songun I et al. Lancet Onco

10、l 2010; 11:439-49.胃癌诊疗规范CHINA2010对于远侧胃癌，次全胃切除较全胃切除并发症少。对于近侧胃癌，肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术，对多数进展期胃癌因需要D2清扫，宜施行全胃切除。D14d4d4d653D211p12a14v1998a97淋巴转移站别的划分不同部位胃癌各站淋巴结的划分站别 全胃 窦部 体部 贲门部第一站 1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,2,3,4第二站 7,8,9,10,11 1,7,8,9 2,7,8,9,10,11 5,6,7,8,9,10,11第三站 12,13,14,15,16 2,10,11,12,13,14

11、 12,13,14 12,13,14根部切断胃网膜右动脉标准规范化手术(D2)标准规范化手术(D2)保留脾脏的第10组淋巴结清扫胃切除后的消化道重建上半胃切除后建议食道与残胃前壁吻合，与后壁吻合易患返流等并发症，食道与残端吻合容易发生吻合口漏。远端胃大部切除后首选B-式，其次考虑Roux-Y吻合。全胃切除后的消化道重建不推荐作小肠间置，因手术复杂，术后并发症率高。消化道重建Roux-Y吻合最常用。保留十二指肠通道意义可能不大，重建贮袋可改善病人术后营养。EMR、ESD手术建议适用于：分化型，无溃疡，2cm。EMR、ESD手术的局部复发率： 1年：6/169（3.55%） 2年:15/163（9

12、.20%） 3年：12/98（12.24） 复发主要原因为癌灶累及粘膜下层。腹腔镜和机器人手术无菌无瘤无血微创En Bloc早期胃癌的腹腔镜手术From Gastric Cancer (2006) 9: 167176分期五年无瘤生存率a99.8 %b98.7 %85.7 %N1294Kitano et al, Annals of surgery,2007腔镜胃癌根治术治疗cT2N0以前的病例已被纳入日本胃癌治疗规约许可范围日本韩国早期胃癌T2N1以内的进展期胃癌T2N0以内已被写入规范不适合EMR及ESD其他国家对适应症争议很大以Huscher为代表，主张将进展期胃癌列入适应症适应症进展期胃癌

13、腹腔镜根治术发展滞后:解剖较复杂解剖层面多D2淋巴结清扫术的手术难度腹腔镜手术对胃癌戳卡口及腹膜种植的影响手术时间长、学习曲线长术者必须具备丰富的开腹手术经验腹腔镜下胃癌根治手术不仅仅是“小切口”，表现在病人术后疼痛轻，胃肠道功能恢复快，对免疫功能影响小。重清扫，也要重重建，因为易有并发症。内容提要一、胃癌的分期与预后二、胃癌治疗的指导方案三、胃癌外科治疗关注热点四、胃癌的其他治疗分期为导向手术为主的综合治疗胃癌初始多学科治疗模式多学科评估局限性M0IV期M1全身状况良好肿瘤可切除全身状况良好肿瘤无法切除全身状况差Tis或T1a期：EMR、ESDT1b期：手术T2+期：术前化（放）疗手术455

14、0.4Gy放疗，同时予以氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）为基础或紫杉类为基础的放疗增敏剂姑息性治疗：化疗、放疗、姑息性手术、最佳支持治疗胃癌术后多学科治疗模式手术R0切除R1切除R2切除Tis或T1,N0T2,N0T3，T4，任何N或任何T，N+观察观察或对部分患者给予化放疗（以氟尿嘧啶类或紫杉类为基础）序贯5-FU（甲酰四氢叶酸）或卡培他滨化放疗（以氟尿嘧啶类或紫杉类为基础）序贯5-FU（甲酰四氢叶酸）或卡培他滨，或 化疗（卡培他滨联合铂类）化放疗（以氟尿嘧啶类或紫杉类为基础），或 化疗化放疗（以氟尿嘧啶类或紫杉类为基础），或 化疗，或 最佳支持治疗新辅助化疗肿瘤降期，提高根治切除率 避免肿

15、瘤晚期进展的患者接受不必要的探查手术 优势手术化疗肿瘤床血供无损伤，肿瘤局部化疗药物浓度更高了解对化疗方案的敏感性，为术后化疗提供依据术前新辅助化疗的耐受性良好靶向治疗-ToGA StudyBang YJ，et al. Lancet 2010;376:687-97结论：对于Her2阳性的进展期或胃食管结合部胃癌，曲妥珠单抗联合化疗可以成为一种新的治疗标准。HER2检测引领胃癌治疗进入新时代2010 LancetToGA研究推动建立胃癌HER2检测标准化方法2010 NCCN2011 NCCN2011 卫生部胃癌诊疗规范2011.8HER2阳性晚期胃癌可选择曲妥珠单抗联合化疗首次提出HER2具体检测标准/