功能性胃肠病与精神心理障碍演示课件

1、非酒精性脂 肪 性 肝 病浙江大学医学院附二院消化科王彩花 功能性胃肠病与精神心理障碍1目录1医学模式的改变2FGID与精神心理障碍3FGID的精神心理治疗4小结黛力新2目录1医学模式的改变2FGID与精神心理障碍3FGID的精神心理治疗4小结黛力新320世纪中叶以前：传染病 地方病 人类疾病谱的变化 心脑血管疾病、肿瘤、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病 4 美国哈佛医学院医学博士亚瑟-克莱曼 从疾病开展史来看，人类已经从 “传染病时代、 “躯体疾病时代 ?神经与精神紊乱的全球负担? “心理疾病时代 5 生物医学模式biomedical model医学模式的转变 生物-心理-社会医学

2、模式(biochychosocialmedical model)6目录1医学模式的改变2FGID与精神心理障碍3FGID的精神心理治疗4小结黛力新7功能性胃肠病FGID发病率高人群患病率20%-30%患者生存质量降低可丧失劳动能力医疗消耗巨大专科医生难以应付 8FGID的病理机制观念的转变最初的观念 罗马II标准 罗马III标准动力异常内脏高敏感性粘膜炎症、免疫功能CNSENS调节心理失衡 动力异常ENS功能异常无器质性9功能性胃肠病的生物精神社会发病模式早年生活遗传环境精神社会因素生活紧张精神状态社会支持应对+生理学改变动力感觉炎症+菌丛失调+FGID病症行为结局医药看病日常生活生活质量中枢

3、神经系统 肠神经系统 CNS ENSRome Criteria Gastroenterology 200610FD Rome III-定义无器质性疾患之证据FD：一种或多种令人烦恼的病症在诊断前至少6个月内出现上述病症，上述病症在近三个月内持续存在餐后饱胀早饱上腹部疼痛上腹部烧灼感11FD的病理生理机制Visceral hypersensitivity to Acid, lipid, or distention Neurohormonal dysfunctionH. pylori infection Acute GI infectionFDGenetic susceptibilityDysmo

4、tilityCNS/autonomic dysregulationPsychosocial morbidity and stressJ Gastroenterol 2006; 41:1025-104012FD病症的病理生理的根底Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239早饱和体重减轻23 胃排空延迟35 对刺激高敏40 胃调节障碍恶心、呕吐和餐后饱胀感疼痛、打嗝和体重减轻13肠易激综合征IBS Rome III-定义近3个月至少每月有3天出现反复腹痛或不适且伴以下3 项中的2 项:发作与大便次数改变有关排便后缓解发作与大便性状改变有关诊断前病症出现至

5、少6个月，近3个月满足以上标准 14IBS的发病机理CNSVisceral HypersensivityDysmotilityInflammationAltered complianceSymptoms15 FGID和心理异常流行病学FGID30%心理异常30%重叠？总人群16一项大样本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格问卷调查GERD患者，回归分析显示心理异常和神经质是NERD的危险因素。 J Gastroenterol Hepatol，2006，21(5)：798 与反流性食管炎比较，NERD有很高的焦虑、 抑郁评分，精神心理应激在NERD患者反流 病症的发生中起重要作用 中华医学杂志，2

6、005，85(45)：10117 FD 与精神心理因素约半数以上患者存在精神心理障碍纵向、前瞻性、以人群为根底的队列研究： 1004例心理困扰较明显，未诊断为功能性胃肠道疾病 完成12年的随访 基线焦虑较重是发生FGID的显著预测因素， 对FD的影响也类似 OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03) 基线时抑郁病症较重发生FD的一个显著独立预测因素 OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007) Natasha A. Koloski等 2021 DDW 18FD影响生活质量 Jones MP. In: Fass R. GERD/dyspepsia, 2004:

7、285-30219 IBS与精神心理因素40-50%IBS患者有心理障碍表现约80%患者病情发作和加重与精神心理因素有关治疗效果不理想与无视精神心理因素有关 Lee R，Whorwell PJ. Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350 Palsson OS, et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303 20 精神心理异常 N 对照 焦虑 抑郁 癔病 其他 合计Liss(1973) 25 0 24% 8% 28% 32% 92%Young(1976) 29 33 4% 17% 17% 35%

8、72%Fava(1976) 20 40 5% 45% 15% 5% 70%Lalimer(1981) 16 17 19% 31% 13% 32% 100%Wonder(1983) 20 0 14% 50% - 32% 73%Ford(1987) 48 16 - - - - 54% IBS的精神心理异常发生率21常见心理障碍抑郁症 18.72%焦虑症 16%强迫症 11%恐怖症 8%神衰 6%疑病症 4%癔症1.43%22ICD-10抑郁发作(WHO)核心病症(至少1项)： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感核心病症(至少1项)： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感 精力缺乏或过度疲劳其他病症至少4项：1、体重

9、改变 2、睡眠障碍3、激越或迟滞 4、疲倦其他病症至少2项：1、注意力下降 2、自我评价降低 3、自罪 4、悲观5、无用、自责6、思维注意力下降7、自杀观念等5、自杀6、睡眠障碍7、食欲下降等DSM-抑郁发作(APA)忧 郁23焦 虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验过度担忧核心病症紧张恐惧心率增加肌紧张失眠不安胸闷出汗24焦虑诊断标准DSM-4核心病症： 在长达6个月以上时间中，每天都过分焦虑和担忧，且很难控制这种担忧至少伴有以下病症中的三项以上肌肉紧张焦 虑容易疲劳易激惹注意力难于集中或感到脑子一片空白坐立不安睡眠障碍难于入睡和保持睡眠，或睡不安宁25焦虑的病症群担

10、忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不详预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴有注意力不能集中、警觉增高、记忆障碍等躯体症状(躯体性焦虑)交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等运动症状(运动性焦虑)震颤、小动作增多、静坐不能、往返徘徊及激越等Diabet Care 2000; 23:1198-9心理病症(精神性焦虑)26睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病病症Dunner DL. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71.Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Sup

11、pl 2): 10-13.过度担忧神经系统病症(如头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑病症抑郁病症抑郁心境无价值感/罪反感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统病症注意力障碍易激惹精力减退抑郁焦虑的共病病症抑郁核心病症+抑郁焦虑共病病症=抑郁焦虑状态27“生病了情绪不好很正常嘛治疗抑郁、焦虑等心理异常仍存在障碍“我只管治疗本科疾病。“我对抗抑郁/焦虑等药物有顾虑“我可不是精神病28FGID与精神心理的关系 仔 细 观 察 合 理 用 药 耐 心 沟 通 一言一行 顺序渐进 个体化 临床工作注意点29报警表现无法解释的各种不适感博览医书，暗示性强大量结果阴性的检查单任何药物副作用的

12、应验一步三回头就诊过程的戏剧化30警惕躯体化躯体化的特征患者体验和表达躯体不适与病症;这些躯体不适与病症不能用病理发现解释;患者将躯体不适病症归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助; 一般认为，这是对心理社会应激独特的反响， 即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反响 徐俊冕. 躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学. 2004. 13:359-36031临床医生四句问诊您是否常常难入眠或早醒或睡得过多?您是否特别容易感到疲惫,休息也不能缓解?您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了?您是否几乎每天都感到情绪沮丧、郁闷、前途 暗淡、悲观?如果您的患者持续2周以上时间有上述病症,那么要警惕他/她是

13、否处于抑郁焦虑状态32目录1医学模式的改变2FGID与精神心理障碍3FGID的精神心理治疗4小结黛力新33常用治疗药物1苯二氮卓类药物2三环类、四环类3混合制剂 -黛力新45-羟色胺再摄取抑制剂SSRI5受体阻断剂 34 【黛力新成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S氟哌噻吨(Flupentixol) 硫杂蒽类美利曲辛(Melitracen) 新型三环类抗抑郁剂35突触后膜D1受体 【药理作用】氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结

14、果作用结果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲新抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果36黛力新提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用 协同作用抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性37拮抗作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用美利曲辛可以对抗大剂量时氟哌噻吨可能产生的锥体外系病症依从性较好38奥美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察方法：随机分为两组，A组41例，给予奥美拉唑20 mg，bid+黛力新105 mg ，早、中餐后各1次；B组41例，给予奥美拉唑20mg

15、，bid疗程均为6周对象：共82例NERD 患者结果：A组显效率为7317 %，总有效率为9368 %；B组显效率为4146 %，总有效率为7561% 两组比较差异有显著性(P005)结论:奥美拉唑联合黛力新是治疗伴有抑郁和(或)焦虑的NERD 患者的有效方案J Clin Res, 2021，27(1):12739GERD Q评分埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察40HAMD评分埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察41HAMA评分埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察424344454647484950黛力新联合莫沙比利、吗叮林治疗功能性消化不良联合莫沙必利 对象：FD（n=40）方法：黛力新 1# qd+莫沙必利 5mg tid疗程：4周结果：1、总有效率75 2、不良反应少 3、复发率低Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2021 Jul，17(19)Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2021 Jan，19(18)联合吗叮林对象：FDn=72方法： A组 黛力新 1# tid + 吗叮林10mg tid B组 吗叮林10mg