医院手术室各项规章制度

1、 医院手术室各项规章制度手术室参观制度一、手术室一般不接待参观，确需参观的须提前申请，征得同意前方可进入。二、手术室严格限制参观人数，一般情况下每工作日参观总人数不超过10人次，其中每个手术间最多不超过3人次。三、参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩、帽子、换隔离鞋，待手术一切准备就序前方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。四、本科医生或进修医生参观手术时，须所在科主任在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称。五、外院医生参观手术时，须提前与医务科联系，由医务科与手术室护士长、术者联系，同意前方可进入。六、学员见习，须提前一日向医务科申请，由医务科与手术室护士长联系，进入指定手

2、术间学习。七、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医务科申请，由医务科与手术室护士长联系，征得同意前方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区及经污物通道参观限制区;特殊情况确需进入手术限制区时，不得超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。八、参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回起动或进入非参观手术间；不得离手术台过近（应大于30cm）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。九、患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。手术室消毒隔离制度/25一、手术室布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，各区域标志明确。二、手术室工作人员着手术室洗手衣不

3、得出手术室，外出更换工作服，着工作服不得进入半限制区、限制区。三、无菌物品需写明灭菌日期，物品名称、打包人姓名，有灭菌指示胶带，灭菌有效期为7天，专柜存放（无菌物品存放离地面20cm,离墙壁5cm离天花板50cm）。四、一次性使用无菌物品要专柜存放，每日早交班后检查有效期。五、手术室器材和物品应一人一用一灭菌，采用高压蒸汽灭菌。备用缝针纱布、洗手毛巾等采用小包装压力蒸汽灭菌。六、无菌干空镊使用一人一用一消毒，每4小时更换一次，无菌辅料使用后医院手术室各项规章制度 十一、感染手术、隔离患者，手术通知单上应注明情况，严格隔离管理。术注明开启时间，开启后使用不超过24小时无菌溶液开启后使用不超过24

4、小时，并注明开启时间及签名。七、麻醉用具一人一用一消毒或一更换，如:喉镜用后先用清水冲洗然后用75%的酒精擦拭消毒备用;氧气面罩一人一用一更换。八、手术间的消毒:物表与地面每日早晨用500mg/L含氯消毒液湿扫手术间的空气:主要采用吸附式静电除菌器，早晨手术开始前消毒2小时。全天工作结束后，空气、物表及地面按早晨的消毒法进行消毒。办公区的空气采用紫外线消毒，有消毒时间累计及强度监测，累计时间超过1000小时要更换，每半年紫外线强度监测一次，强度低于70uw/cm2更换灯管。九、严格控制手术室参观人数，每一手术间应根据面积大小制定参观人数。（根据本院的情况每各手术间参观人员不超3人）十、洗手毛刷

5、一人一用一灭菌，用后及时浸泡消毒，高压灭菌。/25后器械去污后用双层包布包好放入专用感染性垃圾袋内并详细注明时间、地点及感染性质，放入密闭专用感染器械箱内，由供给室回收处理。手术间的物品用1000mg/L含氯消毒液擦拭物表、台面及地面，擦拭后进行空气消毒。十二、手术后产生的医疗废物按要求做好分类，按规定处置。并做好医疗废物的交接登记。十三、接送患者的平车每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，车轮每次使用后清洁，车上物品每次用后更换保持清洁。十四、手术室每周进行术间及办公区域大扫除一次。每周五进行手术室专用拖鞋的清洁及用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲洗晒干备用。十五、每月环境卫生学监

6、测一次，并认真做好监测记录。手术室查对制度一、接患者查对制度1、术前一日根据手术通知单，填写患者登记本，核对患者科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接患者，与病区责任护士（值班护士）共同核对患者病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名3、护士接患者进入手术间后，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）;查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。二、手术患者查对制度1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。方可进行手术。/252、实施体腔或深部

7、组织手术时，落实器械、纱布、纱垫、棉片（棉球）、缝针线轴等物品清点制度，防止物品遗留体内。3、用药查对按医嘱及时用药。用药前三查七对:三查即用药前查、用药中查、用药后查。七对:对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。各种用药后空安瓿暂时保存，经二人核对无误方可丢弃。三、送患者查对制度1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将患者送回病房。2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况;查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。四、输血查对制度1、输血前必

8、须二人共同查对输血单及病历，其包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、患者血型及交叉配血结果。2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期;核对无误后，可以使用，血袋保存至手术结束后24小时。3、输血过程中严密观察患者有无输血反响。五、标本查对制度留取病理组织标本，应妥善保管、及时登记、按时送检，防止遗失手术平安核查制度/25一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴有患者身份识

9、别信息的标识以便核查。四、手术平安核查由于术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写?手术平安核查表?。五、实施手术平安核查的内容及流程（姓名、性别、1、麻醉实施前:三方按?手术平安核查表?依次核对患者身份年龄、病案号扒手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植人物、影像学资料等内容。2、手术开始前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前:三方

10、共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等。六、手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者?手术平安核查表?应归入病历中保管，非住院患者?手术平安核查表?由手术室负责保存一年。/25医院手术室各项规章制度 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强

11、对本机构手术平安核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改良的措施并加以落实。手术室接送转运平安制度接送转运患者一律使用交换车，运送途中注意保暖，保护患者头部及手足，防止撞伤、坠床，保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。一、接患者:1、手术室护理员使用交换车接送手术患者，应将患者提前30分钟接到手术室，病情危重的由经治医生护送。手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备和相关检查，尤其是术前定位拍片，撤牵引支架等。2、到手术科室接患者时，要根据手术通知单核对床号、科室、住院号、患者姓名、手术名称、手术部位、手术时间及术前医嘱执行情况，并将随带的物品，如病历、X线片及特殊用品带到手术室。3、患者

12、仅穿病号服，随身物品如金首饰、手表、现金等贵重物品、义齿等一律不准带到手术室，假设应全麻患者保存义齿，应做交代。4、患者到手术室后应戴隔离帽，进入手术间后，工作人员应安排患者卧于手术台上或坐于手术椅上，必要时床旁守护，防止坠床或其他意外发生。二、送患者:1、普通手术后患者，由手术室护理员和手术医生送回病房，大手术和全麻术后患者，由手术医生,麻醉医生和护理员送回病房;对全麻未清醒，重大手术后呼吸，循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿患者实施大手术后，以及其他需要监护的特殊患者，术后均送麻醉恢复室或ICU病房，必要时，手术室护士陪同护送。/252、患者送病房后，麻醉医生应向手术科室的值班人员详细

13、交代患者的术中情况，术后（麻醉后）考前须知及输液等情况。三、转运患者:1、患者转运包括所有患者从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。2、一般患者转运须有护士或医院内其他人员陪同。3、除患者责任护士以外的工作人员在转运患者前（包括患者去其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该患者平安负责。4、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按患者病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）5、危重患者（手术患者）转运前护士应协同医生稳定患者病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保患者各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。6、危重患者（手术患者）转运前，根据病情通知接收

14、部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪前方可转出，以免耽误病情。7、危重（躁动）患者转运前医护人员应向患者及家属做好解释、交代工作8、负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察患者的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。9、转运过程中，患者一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。10、转运后应向接诊人员详细交接班。手术患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命平安，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估医生能够做出详细科学的治疗方案，当患者病

15、情变化的时候能够及时调/25整修改治疗方法，使其得到科学有效的治疗，结合我院实际情况，特制定患者病情评估管理制度:一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。二、医院制定患者评估的工程、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作标准与程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反响，落实整改，保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重患者营养评估、住院

16、患者再评估、手术后评估、出院前评估。六、医师对门诊患者进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗。假设门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。七、患者入院后，主管医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。八、对患者在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊再集体评估。九、患者在入院经评

17、估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通协商在本院或转院治疗，并做好必要的知情告知。/25十、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的患者进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。十一、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对患者按照手术风险评估表内容逐项评估。十二、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。十三、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心

18、理学科医生给予必要的心理支援十四、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。十五、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。手术患者与手术部位核对制度为了确保手术患者的医疗平安，防止手术过程中患者及手术部位出现识别过失，特制定本制度与流程。一、涉及有双侧、多重结构、手指、脚趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行?术前讨论制度?及?手术过程管理标准?。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将

19、手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。/25医院手术室各项规章制度 五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+图形体表标示，假设无标示，禁止将患者接到手术室。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守?查对制度?同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。假设无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生应拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。手术体位的平安管理制度一、手术前巡回护士应仔细检查

20、患者皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤患者尤其应该注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。二、手术床单应平铺无折皱，患者的皮肤不能与托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物接触，应用敷料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。三、摆放手术体位过程中应尽量减少暴露患者，并注意保暖。四、给气管插管全身麻醉手术患者眼睛涂眼药膏，防止角膜枯燥划伤。头面部手术患者眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内灼伤角膜。耳部手术患者用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。五、摆放体位时患者的骨隆突处应用软垫衬

21、托，防止受压、破损。手术时间较长的手术患者躯干及枕部应垫凝胶垫（圈）。六、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90?以免损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，防止膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。七、俯卧位时注意防止呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，防止受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬模外/25麻醉或清醒患者，巡回护士术中注意帮助患者变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压。气管插管全身麻醉颈椎手术患者，面颊受压处垫马蹄形凝胶圈，并确保眼球不受压。术中严密观察患者防止插管脱落。八、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时

22、，注意舒展健侧肢体，防止大血管、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10,15cm,不要过高，防止腰椎滑脱，手术结束将腰桥及时放平。九、截石位时髋关节外展应小于90?，在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成。十、婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量防止拖、拉、推等动作。固定体位及束缚压脉带应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。四肢不过分牵引，以防关节脱位。一、体位固定好后，检查并妥善固定命脉通路，确保术中输血输液的通畅及静脉给药的方便。十二、手术结束应

23、将患者手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料。手术室标本送检制度一、接收手术标本时，要严格执行三查七对制度。二、按规定正确处理、保存接收手术标本，一般将切除下来的病理检查标本放入貼有患者資料标签的塑胶自封袋內，由器械护士负责确认、固定标本（固定液是10%福尔馬林溶液），装入适量固定液后紧密闭合袋口的自封链条;巡回护士查对前方再由白天值班护士统一查对后可送检;标本大小与溶液体积比是1:15以上;勿將标本挤入过小的自封袋内，选择适宜的规格，固定液至少要浸没标本，以免影响固定效果。假设是取下来的病理组织不能及时送检的话，标本应固定妥当，。医生应将/25标本放入装有10%的甲醒溶液容器内固定保存，大块组

24、织要覆盖纱布;如为多块组织，应分装几个容器、或做上标记如扎上线等，以示区别。三、填写好病理检查单，将病检号查对后粘贴于容器上，然后将标本放于指定柜内，以免丧失。四、假设病理申请单的工程填写不全、外表污染或医生未署名者，手术室责任护士或送检员应通知责任医生补充、更正。假设医生接通知后，24/J、时仍不来手术室处理者，手术室有权将标本按遗弃处理。五、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中，每一位责任人，都应严格查对于术患者的姓名、性别、年龄、住院号、床号、科室、手术名称、手术部位，并按规定履行签名手续。六、每日接收的手术标本，应按时送至病理科，交与病理科责任人签收。手术室器械使用管理制度一、手术

25、室设器械专柜，分科放置，专人管理，造帐立册。标签醒目，摆放有序。每日、周清洁、清点。二、手术器械包内设器械物品基数卡，便于清点，防止丧失。器械包外注明器械名称、操作者、日期。三、如手术需用特殊器械时，器械室护士根据手术通知单或与术者联系确定器械，负责从器械室拿取器械，清点种类、数量，并设器械基数卡，一起打包消毒使用，术后与洗手护士核对，无误放回器械室。四、器械归位前，检查器械配件是否齐全，轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝是否松动，剪、凿是否锐利等，防止细小零件、螺丝丧失。五、如从库房领取特殊器械，器械室护士与护士长清点、核对，并记录签字。使用后器械室护士将器械交回护士长。/25医院手术室各项规

26、章制度 六、器械室护士每日认真清点、核对器械包种类、数量。负责器械的定量、定数、无锈、无血迹、正常使用及器械保养工作。七、手术前洗手护士与巡回护士认真清点器械，（有器械基数卡按卡清点），关腔前后、手术后再次认真清点。要掌握器械的使用方法，防止人为损害。器械使用后，应彻底去除器械上的污迹、血迹，（需拆开清洗的一定要拆开清洗）然后超声波酶清洗，上器械油。之后洗手护士与器械室护士共同再次认真清点，进行保养归位。假设器械丧失，责任者承当。人为因数造成器械损坏的，追究责任者，给与经济处分。八、贵重（精细）器械建立使用登记簿，做好使用登记。保管、消毒时用保护套套住器械前端，防止损坏。不与其它器械混放，以免

27、压坏。不许火焰消毒。九、手术器械不外借，确需借用，需护士长同意，并在外借记录本上签字，用毕交还后再销帐。各器械柜、器械室的门及时锁好，并严格交班。十、器械一旦损坏或丧失，及时报告护士长，以免影响手术。手术室交接班制度一、值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。二、在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否那么出现问题由接班者负责。三、假设有连台手术，巡回护士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。四、手术完毕，写好护理记录。与麻醉医师共同护送患者回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下:1、查看手术留置各

28、种引流管。2、交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。/253、仔细查看患者全身皮肤情况，有无损伤。4、清点从病房带出的物品。感染手术管理制度一、特殊感染手术、隔离手术1、就地手术为原那么，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。2、术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部燃烧。3、器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭后再处理，包上应贴有红色传染病标志。4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要翻开），用甲醛加热法熏蒸消毒，封闭24小时

29、。二、一般感染手术1、器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。2、手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体外表、拖地，用紫外线消毒空气。特殊感染手术管理制度气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温、枯燥、消毒剂都有强大抵抗力。手术室患者都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其它手术病员和工作人员的平安健康。一、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。二、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。三、手术室内设备力求简单、实用，并挂“

30、隔离标记。/25四、参加手术人员要有明确分工，防止混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，尽可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线通知，并由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。五、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法。术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中防止不必要的停留。用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗，必要时还要进行灭菌处理。六、谢绝参观及实习，减少传播和扩散时机。七、手术后的处理:1、对手术间的环境和用过的物品必须进

31、行严格的清洁、消毒和灭菌。方法:甲醛法:每立方米空间以40%甲醛4ml加水2ml,再加高锰酸钾2g，产生气体熏蒸48,72小时。然后启封手术间清洁整理。手术间通风换气，彻底清扫，再用静电吸附式消毒机或紫外线照射消毒2小时并进行生物监测，合格前方可使用。2、凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。3、对重复使用的物品，在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供给中心先灭菌再清洗、包装灭菌经二次灭菌后作细菌监测，无致病菌方可再使用。4、所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存

32、点经高压灭菌后交医废处理中心。5、手术台、推车、仪器等设备均应在手术间内，用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。/25 6、手术中使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。7、参与手术人员应在手术室内脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣前方可离去。8、一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。9、假设接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。10、手术器械用2000mg/L含氯消毒剂浸泡1小时后，标识清楚，通知消毒供应中心接收处理。手术间空气消毒2h后，彻底清

33、扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格前方可使用。八、朊毒体感染患者，手术室严格按照?消毒技术标准?特殊感染手术消毒隔离措施处理。感染手术后处理原那么感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手术处理，根据感染程度，细菌种类不同而分以下方法处理。一般感染手术（如脓肿切除）1、术中所用一次性器械及敷料，用双层黄色医疗废物袋，加封后送至医疗废物暂存点交医废处理中心。2、非一次性物品必须集中放于双层黄色医疗废物袋，注明标签后，送供给室交消毒中心处理3、更换手术台及推车上的床单、被套等用双层黄色医疗废物袋，注明标签后，送供给室交消毒中心处理4、手术间按常规清扫并

34、消毒。/25二、感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）1、护士在术前根据手术的需要尽可能将物品准备齐全，以免外出而以引起交叉感染。2、术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作燃烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。3、用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒物品外表，消毒液拖地，空气净化处置。4、非一次性物品必须集中放于双层黄色医疗废物袋，注明标签后，送供给室交消毒中心处理5、凡手术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标鉴后，送供给室交消毒中心处理6、推车用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。7、对手术间的环境必须进行严格消毒。方法:甲醛法:每立方米空间以40%甲醛4ml加水2ml

35、，再加高锰酸钾2g，产生气体熏蒸48,72小时。然后启封手术间清洁整理。手术间通风换气，彻底清扫，再用静电吸附式消毒机或紫外线照射消毒2小时并进行生物监测，合格前方可使用。三、乙型肝炎外表抗原阳性术后处理1、手术通知单上注明阳性，即做好术前准备。2、术中用过的一次性物品全部应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点后交医废处理中心。3、非一次性物品必须集中放于双袋黄色医疗废物袋，注明标签后，送供给室交消毒中心处理4、凡术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标签后，送供给室交消毒中心处理。5、手术间空气按常规消毒处理。/25手术室连台手术工作管理制度为提高工作效率，加强手

36、术质量及平安管理，经反复调研，制定了?连台手术工作管理制度?。一、连台手术制度是对择期手术进行管理的制度。手术室将每日全部择期手术按一定编排原那么进行排序并按序连台，下午一般不再单独安排择期手术。连台手术工作须以手术患者实际需求为中心，遵循高效、平安、合理、有序的原那么。医、护、工各类人员分工明确，相互协作。医务处、护理部负责对连台手术工作进行督查监管，定期召开专题会协调连台手术工作，不断优化连台手术流程。二、手术室根据现有条件，只有2个手术间，3个病房，原先规定:二三病区相:保持原规定;解决方案对固定手术间，二楼VIP病房享有优先权。目前解决方案一:根据医院规定医生门诊时间不得手术，安排医生

37、手术日。三、择期手术，手术科室应做好术前各项准备工作，并由手术科室(病区)负责人或指定专人集中初步安排手术台次及手术序次。麻醉科术前访视如发现术前准备不完善，患者情况不符合手术条件，应充分与手术科室主任及手术医师沟通，共同确定手术能否正常进行。手术室根据当日手术量、手术类型、手术难度合理安排连台手术序次，并以书面形式(6101)反响手术科室。连台手术序次安排应符合医院感染管理标准，兼顾手术类型、手术难度、手术患者入院时间及个体情况。四、择期手术通知单由手术科室于手术前一日15:00前由电脑发送手术室，手术室原那么上不接受口头及通知预约择期手术。五、每日第一台择期手术应在8:30时前开始，手术科

38、室及手术室应提前做好接台手术的术前准备工作。手术室须做好与手术科室接台工作的提前告知。手术科室医护人员须共同做好接台手术患者及家属的沟通告知工作，严格遵守手术安排序次准时手术。手术室及手术科室应缩短接台手术之间的准备时间，确保连台手术有序高效开展。如因手术科室医师自身原因两次延误第一台手术时间，那么取消其该年/25度安排第一台手术的权利。如因手术科室人为原因延误接台，那么将其接台手术排至当日最后一台手术。六、手术科室及手术室须加强连台手术患者管理，重视麻醉未苏醒患者及老年、儿童患者的管理及交接。手术科室及手术室须严格执行手术室感染管理标准操作规程，重视接台手术间隙的清洁及空气净化。手术科室及手

39、术室须严格执行手术平安核查、手术标本管理、手术平安用药（输血）、手术物品清点、手术分级管理等制度，重视连台手术所用物品、药品查对交接。七、手术室应合理安排急诊手术，在无空手术台时，原那么上安排至所属科室的手术台等待，所属科室的接台择期手术顺延。假设手术患者病情危急，应安排至最早结束的手术台。遇到急诊手术，手术科室应及时通知手术室。八、手术室应合理安排医、护、工人员工作，实行弹性工作制度，以满足临床手术需求。麻醉医师及手术室护理人员须严格执行手术患者术前术后访视制度，手术科室应配合手术室做好访视工作。手术分级管理制度第一章总那么第一条为加强手术技术临床应用管理，保障医疗平安，提高医疗质量，加强各

40、外科科室和医师的手术管理，制定本标准制度。第二条本标准根据?医疗机构管理条例？、？中华人民共和国执业医师法?和?医疗事故处理条例？，结合我院实际而制定。第三条本标准适用于、全院手术科室。第二章临床手术分级第四条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗。依一、一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。/25三、三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四、四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。第三章手术医师分级第五条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在

41、本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。一、住院医师1、低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。二、主治医师1、低年资主治医师:担任主治医师3年以内者。2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上者。三、副主任医师1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。四、主任医师第四章手术医师分级及准入第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。一、低年资住院医师:在上级医

42、师指导下，可主持一级手术。二、高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。三、低年资主治医师:可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高耶资主治医师：可主捋二级手术。/25四、五、低年资副主任医师:可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。I六、高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根拥临rj愉鸯獗t心ifj_initn咏1七、主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术。第七条根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术工程，并

43、实行动态管理。一、资格准入:各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入:做为一助完成例数,15例;在上级医师指导下作为术者完成例数,5例者;该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。二、资格取消:对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。三、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数，5例;该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。第五章手术审批权限第八条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。一、正常手术1、一级

44、手术由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。/25医院手术室各项规章制度 3、三级手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部（医疗科）备案。4、四级手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部（医疗科）备案。特殊病例手术须填写?手术审批单?，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部（医疗科），由业务副院长审批。5、开展重大探索性、科研性以及纳入军队医疗机构临床准入管理的手术工程，应按规定报上级卫生部门审批，重大涉及生命平安和社会环境的工程还需按规定上报国家有关部门批复。二、手术审批权限，原那么上

45、是逐级审批。1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由总住院医师审批2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教部（医疗科）请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术。5、一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。6、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。7、进修、实习医师无手术审批权。8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承当一切责任。三、特殊手术凡属以下之一的可视作特殊手术/251、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名