《山东大学本科学生社会实践活动写实记录及考核登记表》

1、PAGE PAGE 32本科学生生社会实实践活动动写实记录录及考核核登记表表姓 名名： 学学 号号： 学 院院： 专 业业：年 级级： 一年级级 二年级级 三年级级 其它_所在团支支部：山东大学学制填写须知知一.本表表用于写写实记录录和登记记考核我我校学生生的社会会实践经经历，是是形势势政策与与社会实实践必必修课社社会实践践环节的的考试试试卷及向毕业业生颁发发社会会实践经经历优秀秀证书的的依据。内容由由学生本本人、团团支部、社会实实践接收收单位(个人)、指导导教师、辅导员员、学院院团委、学校团团委等分分别填写写，一律用用钢笔或或签字笔笔填写，打打印无效效。二.本表表每学年年开学后后第四周，由由

2、学校统统一下发发，平时时由学生生自己保保存。每每学年开开学后第第一周收收回上一一学年所所发表格格，并收收取社会会实践报报告及辅辅助性证证明材料料，完成成成绩考考核后由由各学院院团委收收齐，以以班级团团支部为为单位按按照必修修课试卷卷归档要要求装订订成册，以以学院为为单位统统一报送送学校团团委。三.表AA主要记记录学生生参加社社会实践践活动的的概况，表表B主要要记录学学生参加加社会实实践活动动的过程程，由学学生本人人本着写写实性、集中性性、实时时性的原原则填写写; 表表B要求求以天为为单位将将每天的的实践活动动记录在在1张表表格上，并并注意按按照活动动时间次次序在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯

3、伯数字序序号。如如果活动动天数超超过设定定天数，可复复制表BB加页填填写。四.表CC主要填填写学生生在某一一时间段段集中性性开展某某一类社社会实践践活动的的总结及及成绩成成果，由由学生本本人填写写，以及及实践接接收单位位或个人人对学生生的评价价意见，由由实践接接收单位位负责人人或实践践接收个个人签署署，参加加家庭角角色体验验类实践践活动的的由家长长签署，并并注明接接收单位位（个人人）或家家长的具具体联系系方式（固固定电话话、移动动电话及及通讯地地址、邮邮政编码码），参参加团队队活动的的学生还还必须由由团队指指导教师师签署评评价意见见。参加加非家庭庭角色体体验类实实践活动动的评价价意见不不得由家

4、家长签署署，学生生提供的的联系方方式不完完整、不不准确、不真实的的视为弄弄虚作假假。五.本表表预设了了三个不同同时间段段不同类类别的社社会实践践活动，一般应将学期内、寒假、暑假的活动分别填写在（一）、（二）、（三）表中。如果学生在一学年内分时间段分别集中开展了少于三次不同类别的社会实践活动，可将（一）、（二）表合并，（二）、（三）表合并，或将（一）、（二）、（三）表合并，但需适当修改“A”、“B”与“C”前“（）”中的数字序号及“B”后“（）”中的阿拉伯数字序号；如果学生在一学年内分时间段分别集中开展了三次以上不同类别的社会实践活动，实践接收单位或个人不同，可分别复制表A、B、C，不同时间段不

5、同类别的社会实践活动对应填写不同的表A、表B与表C，注意按照活动开始时间次序在“A”前的“（）”、“B” 前的“（）”及“C”前的“（）”中标注数字序号，并分别集中装订，依次附在D表之前。六.如果果实践活活动无固固定的接接收单位位或个人人，则“接收单单位（个个人）信信息及评评价意见见”栏可由由辅导员员代替填填写，但但学生必必须同时时提供实实践过程程照片、音频、视频、实实物等相相关辅助助性材料料，无法法提供的的辅导员员填写的的信息无无效。七.表DD主要填填写学生生年度社社会实践践经历总总结，由由学生本本人提出出申报等等级，并并记录当当学年学学生社会会实践活活动考核核情况，内内容由学学生、团团支部

6、、辅导员员、学院院团委、校团委委分别纪纪实、计计算或认认定填写写。其中中，学生生年度社社会实践践活动总总时间由由团支部部核算填填写，是是学生在在考核学学年内（包包括学期期内、寒寒假和暑暑假）参参与的所所有社会会实践活活动的总总和。八.表格格所有内容容须如实实填写，所所附材料料须真实实可信，在社会实践活动考核工作中经他人反映或抽查回访发现存在弄虚作假现象的，包括虚造、伪造社会实践经历，或虚造、伪造社会实践报告或辅助性证明材料，或提交的社会实践报告或辅助性证明材料违反学术纪律的，当年社会实践活动考核成绩一律认定为不合格，并按山东大学学生违纪处分实施细则违反考试纪律或违反学术纪律的有关条款进行处理。

7、（一）AA 活活动概况况活动名称称活动时间间段学期内 寒假 暑假参与形式式（ ）个个人分散散活动（ ）参参加团队队活动，分工：活动类别别 家庭庭角色体体验 社会会角色体体验 专业业素质拓拓展 其它活动主题题活动时间间年 月 日年 月月 日活动计划划活动地点点、区域或路路线（一）BB（1） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（一）BB（2） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月

8、 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（一）BB（3） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（一）BB（4） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300

9、字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（一）CC 活活动总结结活动总结结与成绩成成果家长、接接收个人人（单位）信信息及评价意见见单位名称称或个人人姓名通讯地址址邮政编码码固定电话话移动电话话评价意见见接收个人人或接收收单位负负责人签签名（单单位盖章章）： 年 月 日指导教师师信息及及评价意意见（参参加团队队活动的的必须填填写，个个人分散散活动的的不需填填写）姓 名名EMAIIL固定电话话移动电话话评价意见见签 名名：年 月月 日日致学生家家长和社社会实践践接收个个人（单单位）：学生“社会实实践经历历”是山东东大学“四种学学习经历

10、历”人才培培养模式之一一，是一一、二、三年级级本科生生形势势政策与与社会实实践必必修课的的社会实实践环节节，为了了学生的的成长成成才，请如如实填写写有关意意见，并并期待您您对我们们的工作作提出宝宝贵建议议，联系系电话：05331-88836699664。（二）AA 活活动概况况活动名称称活动时间间段 学期期内 寒 假 暑 假参与形式式（ ）个个人分散散活动（ ）参参加团队队活动，分工：活动类别别 家庭庭角色体体验 社会会角色体体验 专业业素质拓拓展 其它活动主题题活动时间间年 月 日年 月月 日活动计划划活动地点点、区域或路路线（二）BB（1） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年

11、 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（二）BB（2） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（二）BB（3） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于33

12、00字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（二）BB（4） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（二）CC 活活动总结结活动总结结与成绩成成果家长、接接收个人人（单位）信信息及评价意见见单位名称称或个人人姓名通讯地址址邮政编码码固定电话话移动电话话评价意见见接收个人人或接收收单位负负责人签签名（单单位盖章章）： 年 月 日指导教

13、师师信息及及评价意意见（参参加团队队活动的的必须填填写，个个人分散散活动的的不需填填写）姓 名名EMAIIL固定电话话移动电话话评价意见见签 名名：年 月月 日日致学生家家长和社社会实践践接收个个人（单单位）：学生“社会实实践经历历”是山东东大学“四种学学习经历历”人才培培养模式之一一，是一一、二、三年级级本科生生形势势政策与与社会实实践必必修课的的社会实实践环节节，为了了学生的的成长成成才，请如如实填写写有关意意见，并并期待您您对我们们的工作作提出宝宝贵建议议，联系系电话：05331-88836699664。（三）AA 活活动概况况活动名称称活动时间间段 学期期内 寒 假 暑 假参与形式式（

14、 ）个个人分散散活动（ ）参参加团队队活动，分工：活动类别别 家庭庭角色体体验 社会会角色体体验 专业业素质拓拓展 其它活动主题题活动时间间年 月 日年 月月 日活动计划划活动地点点、区域或路路线（三）BB（1） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）BB（2） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于

15、3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）BB（3） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）BB（4） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）

16、”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）BB（5） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）BB（6） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）BB（7） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活

17、动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）BB（8） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）BB（9） 活动动日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不

18、不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）BB（100） 活动日日志活动地点点（区域或或路线）活动时间间年 月 日 时时 时时活动记录录详细描描述活动动内容、体验、收获与与感悟，不不少于3300字字；以天天为单位位，每天天填写11页，并并按时间间次序在在“B”后的“（）”中标注注阿拉伯伯数字序序号（三）CC 活活动总结结活动总结结与成绩成成果家长、接接收个人人（单位）信信息及评价意见见单位名称称或个人人姓名通讯地址址邮政编码码固定电话话移动电话话评价意见见接收个人人或接收收单位负负责人签签名（单单位盖章章）： 年 月 日指导教师师信息及及评价意意见（参参加团队队活动的的必须填填写，个个人分散散活动的的不需填填写）姓 名名EMAIIL固定电话话移动电话话评价意见见签 名名：年 月月 日日致学生家家长和社社会实践践接收个个人（单