中西医结合外科学肿瘤概论

1、第十四章 肿瘤概述肿 良性瘤 癌来自于上皮组织 恶性 肉瘤来自于间叶组织 恶性肿瘤 已成为目前死亡常见原因 之一。男性第二死因，女 性第三位主要死因肿瘤是常见病、多发病，其中恶性肿瘤俗称“癌症)是仅仅次于心血管疾病居第二位造成人类高死亡率的疾病。全世界每8个人之中就有1个人在一生中患过癌症。我国每年新病例达200万,死于癌症140万,每5个死亡者中有1个是癌症死亡,现有癌症病人200多万。 目前，多数的恶性肿瘤尚无理想的根治方法，仍采取综合治疗。癌症发病和死亡我国癌症死亡 我国最常见的恶性肿瘤 城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌 农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌肿瘤：是指人体

2、器官组织细胞在某些内在因素影响的根底上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。 这种新生物并非机体所需要,不按正常规律生长或不可遏止的生长,已丧失正常组织细胞功能,并可破坏原来器官组织结构,进而危及生命。恶性肿瘤的生物行为特点： 1.细胞增殖失控和分化不良 2.呈浸润生长和远处转移 3.可将以上特点传给子细胞 病 因病因不明确。复杂、多方面。外在因素：长期慢性刺激：烧伤瘢痕、溃疡致鳞癌，吸烟、饮酒、过热过硬食物等。长期接触化学物：煤焦油致皮肤癌、肺癌 亚硝酸盐致食管癌、胃癌生物致癌因素：血吸虫致结肠癌，HP致胃癌，HPV致宫颈癌 化学因素1900年,Bros

3、ch首先在豚鼠皮肤上用二甲苯-石蜡油涂抹引起了不典型上皮增生。1915年,Yamasiwa等在家兔耳朵上抹沥青引发兔耳皮肤癌。19061910年,Fischer-Wasel等证实了偶氮染料“猩红的致癌作用。19251930年,Yoshida等成功地用邻-氨基偶氮甲苯及对-二甲氨基偶氮苯奶油黄诱发出了大鼠肝癌。19221933年，Kennawav等借助荧光分析法别离出了煤焦油中的有效成分为芳香族的碳氢化合物3，4-苯并芘。依据动物诱癌实验的技术和方法，人类已经发现了 1000多种化学结构明了、经准确定量研究的化学致癌物，其中许多化学致癌物与人类的癌症可能相关。物理因素1894年Unna报道,暴露

4、于阳光下可能是皮肤癌发生的原因。1902年,Frieben也注意到辐射有致癌作用。1928年,Muller证明X射线对果蝇有诱变作用。1930年,Findlay等用紫外线诱发了动物肿瘤,从而开创了物理因素致癌的先河。生物因素1908年,Ellermann等证明鸡白血病是由滤过性因子引起的。1911年,Rous发现了Rous鸡肉瘤病毒。1936年,Rous发现了小鼠乳腺癌病毒。1951年,Gross用新生的C3H系乳鼠作为实验动物,证明病毒可引起小鼠白血病。病 因内在因素：神经功能紊乱：精神创刺激、过度紧张等内分泌失调：子宫内膜癌与雌激素有关免疫缺陷：HIV易致卡波西肉瘤遗传因素：结肠息肉病综合

5、症、乳癌、肝癌、胃癌、宫颈癌等胚胎遗留因素：畸胎瘤、副乳 遗传因素 1 “癌家族 的肿瘤是按孟德尔常染色体显性遗传规律传递的,说明该肿瘤与遗传有关。 2 视网膜细胞瘤,肾母细胞瘤,神经细胞瘤等共同特征是发病年龄早,家系可见亲子2代都患癌。患者后代的12患病,无性别差异。 3 某些伴有遗传性缺陷疾病的患者,常有发生肿瘤的倾向。病理分类 良性 癌来自于上皮组织 恶性 肉瘤来自于间叶组织 临界性生物学行为显示良、 恶之间类型肿 瘤恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。高分化: 细胞接近正常分化程度,恶性程度低。转移少、晚。中分化：中度恶性低分化：核分裂象多，恶性程度高，早期即可转移。肿瘤的扩散良性

6、肿瘤仅在原发部位生长扩大，而具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅可以在原发部位继续生长、蔓延(直接蔓延)，而且还可以通过各种途径扩散到身体其他部位(转移)。一、直接蔓延随着肿瘤不断长大，瘤细胞可由原发部位连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏临近正常组织或器官继续生长，称直接蔓延。 细胞黏着力低 细胞有阿米巴样运动 肿瘤细胞分泌扩散因子-透明质酸酶恶性肿瘤细胞浸润原因二、转移肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其他部位继续生长，并形成与原发部位肿瘤组织学类型相同的肿瘤，这个过程叫转移。原发部位的肿瘤叫原发瘤， 所形成的新肿瘤叫继发瘤或转移瘤。转移是恶性肿瘤最本质的表现。

7、良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才发生转移。恶性肿瘤中，只有少数肿瘤不发生或很少发生转移，如皮肤的基内幕胞癌、脑的恶性胶质细胞瘤。应当指出，浸润是转移的根底。1.淋巴道转移：淋巴道转移是癌转移的重要途径，少数肉瘤如滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤也可发生淋巴道转移。淋巴道转移与淋巴引流的方向相同，但少数情况下也可发生跳跃转移或逆行转移。瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液进入局部淋巴结，先聚集在边缘窦，逐渐累及破坏整个淋巴结，并可进一步转移到下一站引流淋巴结，最终经胸导管进入体循环。受累的淋巴结肿大、变硬、互相粘连成团，切面灰白而枯燥。2.血道转移：血道转移是肉瘤转移的重要途径，少数癌如肾细胞癌、肝细胞癌、肺癌

8、以及其它癌的晚期也发生血道转移。肝、肺是两个血道转移的靶器官。 肿瘤侵入血管，随血流运行，到达远隔器官。肿瘤栓子进入门静脉引起肝转移；进入体静脉引起肺转移；进入肺静脉引起全身性转移；进入胸、腰、盆腔静脉，可通过吻合支，进入脊椎静脉丛引起脊椎、脑转移。3.接种转移：体腔内器官的肿瘤累及到器官的外表时，瘤细胞可脱落并像播种一样种植在体腔各器官的外表，形成种植性转移瘤。腹腔、胸腔最常受累，心包腔、蛛网膜下腔亦可受累。常在浆膜面形成多数转移结节，很少侵入器官的深层，并常伴血性积液，积液内可查到肿瘤细胞。注意：手术可造成种植性转移肿瘤的病理形态和组织学特点1肿瘤的外形特点： 良性肿瘤为膨胀性生长，界限清

9、楚或有包膜；恶性肿瘤多浸润性生长，边缘不规那么。2肿瘤的组织学特点： 瘤细胞分化越高，其形态和结构就越接近来源组织；分化越低越难确定其组织来源。恶性肿瘤的生物特性一自主性生长二浸润性生长三转移四肿瘤的自发消退五肿瘤的逆转中医病因病机关于肿瘤，有文字记载即有肿瘤的表达，早在中国的殷朝甲骨文即有“瘤字出现，?黄帝内经?这一书中即有不少肿瘤疾病的记载，如“乳岩等。而“癌字的最早出现是在中国宋代年东轩居士的?卫济室书?这一部论著中。 对于肿瘤产生的原因，中国古代医学家在分析研究肿瘤产生的原因时，就注意到了精神因素、外邪因素环境因素和体质因素遗传因素在肿瘤发生中的作用。 病因六淫致病七情内伤饮食劳损病机

10、气滞血瘀痰湿凝聚热毒蕴结脏腑失调良恶性肿瘤区别良性肿瘤对机体的影响1.局部压迫和阻塞作用。2.某些内分泌腺发生的良性肿瘤，由于分泌相应的激素而产生全身影响。3.良性肿瘤可发生出血和感染。4.良性肿瘤恶变。临床表现恶性肿瘤的局部病症：1肿块：2疼痛：浸润、压迫、牵拉所致 3出血：生长迅速、血供缺乏、坏死所致 4体腔积液：胸水、腹水等 5破坏所在器官的功能：6转移：骨、脑、肺、肝、胸腹腔等 全身病症 良性 无明显全身病症，或仅有压迫病症 早期恶性 全身病症，如贫血，低热，消瘦乏力等 晚期恶性肿瘤恶病质全身衰竭的表现异位性激素产生特异的体征和病症肺小细胞癌产生 ACTH, Cushing syndr

11、ome高血钙：Carcinoma of breast, lung, kidney, and ovary甲状旁腺激素相关蛋白恶性肿瘤的分期第一期：体积小，局限于原发组织，无局部淋巴结转移；第二期：癌肿较大，已侵及整个器官各层，但未超过器官之外，局部淋巴结单个转移，但可活动；第三期：癌组织明显侵及周围组织及邻近器官，局部淋巴结有多个转移，聚集成团，活动受限；第四期：癌肿侵犯范围甚广，有淋巴及血行的远处转移。 不同的肿瘤还按国际抗癌协会指定的TNM分期标准。恶性肿瘤国际分期-TNM分期 合理制定治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后T原发肿瘤(Tumor) Tis：原位癌 To：未发现原发肿瘤，以转移

12、灶为首发病症。 T14在不同脏器的肿瘤有不同标准 Tx：不能估计的任何癌肿N-局部淋巴结(Node) N0N3：根据淋巴结大小和受累范围而定 Nx：指区域淋巴结受累与否未能作出估计M-远处淋巴结转移(metastasis) MoM1诊断：早期诊断1、病史：(1)年龄：儿童胚胎性肿瘤、白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 (2)病程：良性长、恶性短 (3)过去史：家族史：胃、大肠、食管、乳腺、鼻咽的癌症癌相关病变：乙肝、萎缩性胃炎、结肠息肉病个人史：吸烟、酗酒、饮食、职业接触等2、体格检查：检查重点是：肿瘤的部位、数目、大小、形状、质地、外表情况、活动度、压痛、与周围组织关系、区域淋巴结、常见的远处转

13、移部位等。 3、实验室检查(1)常规化验： 血液白血病、大便消化道 尿泌尿系、多发性骨髓瘤、胃酸胃 (2)血清学检查：酶学：仅为量的差异，特异性较差a、碱性磷酸酶AKP：肝、成骨细胞分泌b、酸性磷酸酶：前列腺分泌c、乳酸脱氢酶：肝癌、恶性淋巴瘤可糖蛋白：肺癌酸性糖蛋白激素：激素器官肿瘤者相应激素 4、免疫学检查：癌胚抗原CEA：结肠、胰腺、胃、肺胚胎抗原AFP：肝癌、生殖细胞肿瘤肿瘤相关抗原VCAIgA：鼻咽癌 单克隆抗体MeAb是恶性肿瘤早期诊断最有希望的方法。5、X线检查：透视、平片、造影、特殊显影钼靶等6、光敏技术诊断：血卟啉及其衍生物 7、内镜检查：直接观察空腔脏器内部并作活检8、超声

14、波检查：肝、胆、脾、胰、肾、膀胱、子宫、卵巢、前列腺、颅脑等9、CT：判断肿块性质、淋巴结 10、MRI：判断肿块性质、淋巴结 11、放射性核素检查：放射性核素吸收12、肿瘤细胞学检查：穿刺或脱落细胞13、病理组织学检查：活检14、基因诊断：肿瘤特定基因临床常用的肿瘤标志物肿瘤抗原A甲胎蛋白(AFP) 1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中发现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。临床意义 1)正常值：500ugL持续4周 AFP在200500ugL持续5周 并排除其他原因的AFP升高。 B癌胚抗原(CEA) 19

15、65年发现的一种糖蛋白 是癌组织和胎儿细胞共有的抗原 常用的测定方法为放射免疫法(RIA) 正常值：15ug/L 临床应用： 1)良性疾病时可轻度升高。 2)恶性肿瘤时升高且与分期有关 3). 根治性切除术后可降到正常水平 4). 肿瘤复发时可再度升高，可用于疗 效判定及估计预后。右上肺鳞状细胞癌影像学检查-X线 右肺鳞状细胞癌: 纵隔窗示右上肺一结节,呈浅分叶影像学检查-CT 右肺鳞状细胞癌: 肺窗示右上肺结节,呈典型毛刺征影像学检查-CT影像学检查-MRI 胶质瘤:侧脑室旁占位,呈长T1长T2信号,侧脑室明显受压移位影像学检查-MRI胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化MRI还可显示冠状位和矢

16、状位图象 肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.影像学检查-MRI治疗良性肿瘤：手术治疗及病理检查恶性肿瘤：手术切除首选；放射疗法；化学药物治疗；免疫治疗；中医中药治疗手术疗法是最有效和最主要的方法 (1)根治性手术：将原发癌所在器官的大局部或全部、连同周围正常组织和区域淋巴结一起整块切除。 (2)姑息性手术：可解除并发症或减轻病症，用于不能根治者。 (3)减瘤手术：局部切除肿瘤。肿瘤手术原那么：防止种植转移癌灶不切割原那么整块切除原那么遵守无瘤技术原那么化学疗法中晚期恶性肿瘤综合疗法的主要手段原那么：联合用药，多疗程使用从细胞动力学角度出发，于肿瘤细胞增殖周期的各阶段杀灭细胞，阻断其

17、功能。常用化疗药(1)烃化剂类：CTX,CCNU,BCNU,氮介,噻替哌等(2)抗代谢类：5-Fu,MTX,6-Mp,6-TG,Ara-C等(3)抗癌抗生素类：ADM,MMC,MTM,DRB等(4)植物碱类：VCR,VLB,CPT,OPT,Vp-16,COLM(5)激素类：性激素、皮质激素、三苯氧胺等(6)其他：顺铂化疗可治愈的肿瘤治愈率30% 淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病 配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤 小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌化疗不良反响白细胞，血小板减少；消化道反响；毛发脱落；血尿免疫功能降低。放射疗法：

18、外照射、腔内照射、组织内插入(1)高度敏感： 淋巴、造血系统、 性腺的恶性肿瘤、 肾母细胞瘤、 多发性骨髓瘤等(2)中度敏感：鳞癌和局部未分化癌(3)低度敏感：消化道腺癌、软组织和骨肉瘤4、免疫治疗：1非特异性刺激免疫疗法：2特异性刺激免疫疗法：3补充宿主免疫能力：5，中医药疗法： 辨证结合辨病，内外结合，用于手术或放化疗不能治愈的病例，或作为辅助疗法。治法：扶正祛邪、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、祛痰化湿、通经活络、以毒攻毒等尚有应用针灸、气功治疗恶性肿瘤的报道可改善临床病症对化疗、放疗的增效减毒作用直接杀伤癌细胞中药靶向治疗预防与随访1、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生2、二级预防是减少癌