足月儿缺氧缺血性脑病及亚低温治疗

1、第1页 2 足月儿缺氧缺血性脑病及亚低温治疗第2页 3 1、HIE发病机理2、HIE普通治疗3、HIE亚低温治疗第3页 4 1、HIE发病机理2、HIE普通治疗3、HIE亚低温治疗第4页ATP缺失 原发能量衰竭原发性神经元死亡(坏死)ATP耗竭继发能量衰竭 引发损伤原因：氧自由基兴奋性神经递质凋亡细胞水肿继发性神经元死亡 HIE原发和继发神经元死亡HIE损伤 再灌注 氧合恢复第5页近期神经功效障碍和远期神经后遗症围产期窒息缺氧神经结构功效改变回复正常死亡异源性疾病第6页 7 1、HIE发病机理2、HIE普通治疗3、HIE亚低温治疗第7页新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）治疗围产期取得性病变（和基因

2、遗传没关系？）能够完全或部分逆转早期识别判定（时间）主动充分正确复苏对症治疗基础上亚低温治疗亚低温联合其它治疗第8页9 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）治疗支持对症治疗： 改进通气氧合、脑血流灌注、血糖、 限制入液量、控制惊厥等特殊神经保护剂治疗： 亚低温、高圧氧、氧自由基去除剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经营养因子、细胞疗法、脑代谢药品等新生儿HIE治疗现实状况国外：对症支持为主体辅以亚低温治疗国内：不一样医院间差异极大第9页作用机制国内国外支持疗法维持适当通气 维持适当灌注维持适当血糖水平对症疗法控制惊厥控制脑水肿控制脑干体征（钠洛酮） 神经保护疗法亚低温高压氧干细胞移植神经营养因子脑代谢激活剂

3、 神经节苷脂 中药 国内外治疗现实状况第10页11 几点说明鉴于国内关于新生儿HIE治疗临床研究质量不高，无法进行荟萃分析。对于一些神经保护办法，现在不推荐并非持完全否定态度不推荐应用于临床基本准则：基于研究现实状况和伦理，兼顾医疗成本和家眷意愿，在无确切安全和有效性证据（即利弊）之前对象：针对胎龄36周近足月及足月中重度HIE第11页12第12页对症支持治疗 必须认识到HIE后不停演变动态复杂病理生理过程，其中再灌注损伤是决定患儿最终脑损伤程度关键对症治疗目标是阻断缺氧缺血原发事件和防止或减轻继发性脑损伤，为HIE非特异性基础治疗办法这些治疗办法也并非只有HIE时才适用，其它原因造成围产期脑

4、损伤一样适用第13页HIE后链式管理模式窒息缺氧脑结构和功效改变后遗症发生 三级预防或链式管理主要性I级：早期识别窒息缺氧，怎样识别？(宫内复苏主要性)II级：早期正确复苏（黄金60秒），NRP 每个人都掌握了吗？III级：早期救治之前：三支持三对症之后：三支持三对症亚低温，21之后呢？IV级：随访，早期干预和康复，非常主要，太晚了？第14页发达国家挽救HIE链条 选择性剖宫产（非我们选择性剖宫产）降低胎粪吸入综合症发生率 和窒息发生率（I级预防，产科） 新生儿复苏项目标正确完美实施（强制实施） （II 级预防，产科新生儿科） 早期亚低温治疗HIE（III 级预防，新生儿科） 随访和早期干预

5、（IV 级预防，多学科）第15页支持治疗：维持适当通气和氧合维持适当通气和氧合（呼吸功效维持和管理）最根本治疗和最主要治疗（其它治疗基础）对因治疗怎样治疗：维持正常氧分压和二氧化碳分压或最小波动范围（监测和监护主要性）切记：低氧，低二氧化碳对大脑有损伤作用高氧，高二氧化碳一样有损伤作用猛烈波动会造成更严重损伤第16页缺氧时血液动力学改变不完全窒息第一次血液重新分布外周脏器血管收缩脑血管扩张 出血缺氧连续脑血流第二次血液重新分布前脑循环血管收缩（大脑半球） 后脑循环血管扩张（丘脑、脑干、小脑）第17页HIE后压力被动性脑循环存在，任何轻度血压波动都会加重脑损伤HIE后，血管内皮细胞功效失常造成其

6、调整活性丧失（首当其中）血管内皮细胞儿茶酚胺能受体密度和活性减弱或丧失，失去对药品敏感性血压低，加重缺氧缺血血压高，加重出血，出血后缺血支持治疗：维持适当脑血流灌注第18页支持治疗：维持适当血糖水平高血糖、低血糖对HIE都是有害缺氧缺血轻易造成低血糖和高血糖发生消耗增加低血糖应激动员增加或输注过快过多高血糖同时存在造成低血糖其它原始原因，低血糖对HIE协同或叠加致病作用（112致病作用）小样儿，糖尿病母亲婴儿或溶血，感染等单独缺氧缺血很重时才造成脑损伤同时存在低血糖和缺氧缺血时，轻度缺氧缺血加低血糖就能造成一样脑损伤第19页适量限制入液量和控制脑水肿 供给过多液体可增加脑中水含量而加重脑损伤，

7、但不能以牺牲正常血压和内环境稳定为代价 低血压是窒息后脑灌注压降低最常见原因，新生儿脑灌注压降低应首先关注血压只有在检测到颅内压显著升高造成脑灌注压严重下降时才考虑使用甘露醇，虽能减轻脑水肿，但不能减轻最终脑损伤程度缺氧缺血性脑病时脑水肿主要为细胞毒水肿，不推荐使用激素减轻脑水肿第20页控制惊厥发生惊厥本省能够加重脑损伤程度（协同作用或恶性循环）国内外荟萃分析均显示预防性应用苯巴比妥并不能降低围产期窒息新生儿病死率和神经发育伤残率，当前证据不推荐预防使用苯巴比妥第21页 22 1、HIE发病机理2、HIE普通治疗3、HIE亚低温治疗第22页深度体温中度体温轻度体温亚低温17oC-27oC28o

8、C-32oC33oC-35oC17oC-27oC第23页 体温与代谢率关系 体温与代谢率关系体温oC 代谢率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86第24页CompanyLOGO重型和特重型颅脑损伤病人难以控制颅内高压亚低温治疗适应症 心肺复苏术后广泛性脑挫裂伤、脑水肿原发性和继发性脑干损伤中枢性高热HIE第25页26第26页第27页亚低温治疗“时间窗”及疗程 缺氧缺血 /窒息营救性治疗机会原发性神经原死亡迟发性神经原死亡细胞毒机制细胞死亡事件1 hour6 hours3 days 潜 伏 期第28页

9、亚低温治疗特点非特异性（多路径多靶点）成年人脑中风、脑外伤和心脏骤停后常规治疗办法历史上将窒息患儿进行低温刺激复苏过去半个世纪新生儿（包含早产和足月儿）都强调保暖现在和未来：亚低温象成年人一样成为中重度HIE常规治疗自然物理治疗方法（Back to Nature,自然就是最好）第29页治疗性低温/常温/医源性低温比较治疗性低温医源性低温性质主动被动降温范围预设，低于常温不定，低于常温过程 降温低温复温无固定模式副作用少或无多（严寒损伤）治疗作用有无治疗性常温（降温）主动降至正常无固定模式有少或无第30页亚低温治疗HIE入选条件生后6h内胎龄36周，体重 2500g脐动脉血气分析pH7.0，或剩

10、下碱（BE）-16mmol/L，或生后1分钟Apgar评分3分并连续到5分钟依然5分生后6h内出现脑病临床表现：惊厥、昏迷、肌张力异常、反射异常和呼吸不规律等或EEG显著异常第31页 亚低温治疗HIE排除条件严重先天性疾病并发感染其它原因造成颅内损伤严重贫血（Hb6h）效果差亚温度程度低温程度越低，脑保护作用越显著，但副作用也显著采取温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应第41页产房内识别高危患儿并转院尽早实施亚低温TIME & TEMPERATURE ARE BRAIN CELLS （时间和温度就是脑细胞）时间：窒息后6h内，越早越好（争时夺分）温度：3334度（关键温度）马上复苏HIE后生命链条第42页开始亚低温治疗时间评 估第43页存在问题及深入研究收入标准：时间窗？宫内缺氧？治疗条件：温度： 34oC，32oC？连续时间： 24、48、72、96小时？温度监测： 脑温检测 ？联合治疗：药品？基层适宜技术推广卫生经济条件落后缺乏设备和技术人员缺乏呼吸支持机械通气感染高风险“自然”降温高发生无经济能力购置降温仪第44页亚低温