手术病理标本规范化管理

1、手术病理标本规范化管理1第1页01标准解读02现实状况分析03整改落实04效果评价2目录CONTENTS第2页013标准解读第3页手术标本管理目：医务人员提供手术标本管理及送检操作规范，以防止手术标本丢失、错误送检等。标本管理医疗机构应有手术标本管理制度、交接制度及意外事件应急预案，明确责任人、要求、方法及注意事项等，所有相关医务人员应遵照执行。管理原则即刻查对原则：标本产生后洗手护士应立即与主刀医生查对标原来源。即刻记录原则：标本取出并查对无误后，巡回护士或其他病理处理者应即刻记录标本来源、名称及数量。及时处理原则：标本产生后应尽快固定或送至病理科处理。4第4页应遵循即刻查对原则手术台上暂存

2、标本时，洗手护士应妥善保管，根据标本体积、数量，选择合适容器盛装，防止标本干燥、丢失或污染无菌台。主管医生负责填写病理单上各项内容，标原来源应与洗手护士查对后签字确认。标本处理者负责查对病理单上各项内容与病历一致，并遵循及时处理原则。应有标本登记交接记录，记录内容包括患者姓名、病案号、手术日期、送检日期及送检标本名称、数量、交接双方人员签字。手术标本管理洗手护士工作职责5第5页术前预计送冰冻标本时，主管医生应在术前填好病理单，注明冰冻。标本切除后应即刻送检，不应用固定液固定。送冰冻标本前，洗手护士、巡回护士应与主刀医生查对送检标本起源、数量，无误后方可送检。术中冰冻标本病理诊疗汇报必须采取书面

3、形式（可传真或网络传输），以防止误听或误传，禁止仅采取口头或电话汇报方式。手术标本管理术中冰冻标本送检6第6页手术标本不得与清点物品混放。任何人不得将手术标本随意取走，如有特殊原因，需经主管医生和洗手护士同意，并做好统计。若需固定标本时，应使用10%中性甲醛缓冲液，固定液量不少于病理标本体积3-5倍，并确保标本全部置于固定液之中。特殊情况如标本巨大时，提议及时送新鲜标本，以预防标本自溶、腐败、干涸等。标本送检时，应将标本放在密闭、不渗漏容器内，与病理单一同送检。标本送检人员应经过专门培训，送检时应与病理科接收人员进行查对，双方签字确认。手术标本管理注意事项7第7页028 现实状况分析第8页手术

4、标本复杂性01申请、送检手工02 流程质控复杂03流程分析04现实状况分析9第9页手术标本病理标本胎 盘残 肢内固定自体皮肤分 泌 物一、手术标本复杂性01类型多10第10页一、手术标本复杂性02病理标本量大、要求多11第11页一、手术标本复杂性03常规病理标本分析12第12页二、病理申请单手工13第13页二、标本送检单手工 标本由主刀或一助医生登记，巡回护士核查，交接清楚、责任明确，三个手术区域需要9本登记本。常规标本登记快切标本登记14第14页三、标本流程质控复杂123451手 术标本产生标签打印标本传递标本交接质量反馈615第15页三、标本流程质控复杂16送检流程标本入袋呼叫工友接收标本

5、传递标本标本入袋家眷过目处理标本传递标本切取标本填写标本袋快 切放置标本接收标本查对标本是否第16页17三、标本流程质控复杂标本登记工友核查家眷核查标签打印护士核查标本送检医生核查标本传递标本送检流程第17页18三、标本质控缺项多标本质量进行手工登记，无法分类第18页19四、流程风险评定分析流 程潜在失效后果潜在失效原因填单及标签1.病人信息错误2.标本信息错误3.字迹了草，分辨不清4.内容受书写质量影响多1.个人原因2.步骤流程标本登记1. 信息不全，漏登、错登。2.登记本字迹含糊，影响质量1.个人原因2.流程问题标本核查1.核查缺乏步骤控制2.核查登记本查找费时.1.制度问题2.流程问题

6、第19页20四、标本流程风险评定分析过程步骤风险评定手工填单高风险是否快切低风险标本登记高风险核查标本中风险送检标本高风险针对高中风险 步骤进行分析第20页0321整改落实第21页22整改举措病理标本条码化管理流程建立病本标本条码化推行实现其它标本条码化交接第22页与病理科、计算机中心、外科医生、质控部及医务部群策群力，完成了标本条码化管理前期工作准备确定先试行甲乳及泌尿科室取消了手工病理单填写，使用条码打印机,标本条码单上各信息齐全；将快切单同知情同意书分离手术室护士及医生操作培训、全程跟踪每个手术间及入口：配置 扫描枪、条码打印机、电脑第一阶段（.1-5）：病理标本条码化管理流程建立23第

7、23页第一阶段（.1-5）：病理标本条码化管理流程建立24制订病理标本条码化管理流程图 1第24页条形码是由一组不一样宽度，不一样反射率条和空按要求编码规则组合起来，用以表示一组数据符号 它是一个信息代码，是惟一可直接重复产生0，1 比特流可印制计算机语言，可利用光电扫描阅读设备识读并实现数据自动输入计算机特殊编号 含有识别速度快，准确性高，可靠性强特点。因为病理标本种类繁多，标本袋大小不一，手术间放置打印机空间问题，故我们以最小斑马GK888t条码打印机尺寸为标准设计对应条码标签。条码采取code39码制。25第一阶段（.1-5）：病理标本条码化管理流程建立条码建立2第25页包含：姓名、住院

8、号、科别床号、条形码、标本名称、离体时间、主刀、巡回姓名、手术台电话号码等辅助信息，标签大小为5.0cm*3.0cm，恰好横向粘贴在标本袋原标签处，增加标签粘性，方便扫描，格式如图：26第一阶段（.1-5）：病理标本条码化管理流程建立条码内容形成3第26页将条形码、医院信息管理系统（HIS）与病理检验、检验系统相链接搜集患者相关信息，完成申请、病理检验、汇报自动化数字工作流程实现将检验结果上传至医院信息管理系统，能够替换人工操作方式来实现信息转移27第一阶段（.1-5）：病理标本条码化管理流程建立条码内容形成4第27页28第二阶段（.6-10）：病理标本条码化管理推行123二个手术区域完成手术

9、病理标本条码化管理运行；实现病理申请单在病理科打印功效、实现无纸化交接；增加步骤信息监控。第28页 1、填写申请单。手术医生在手术前登陆医生站填写电子常规病理申请单，填写患者主述、预计标本名称等病理检验相关内容后保留提交至手术麻醉系统。29第二阶段（.6-10）：病理标本条码化管理推行病理标本条码化操作步骤第29页2、打印标本条形码。标本名称可预先保留，离体后由巡回护士即时依据医生医嘱核查打印，工号密码确认，如有多个标本离体时，按实际离体时间分别打印。常规病理标本标签30第二阶段（.6-10）：病理标本条码化管理推行第30页 3、张贴标本条形码。由巡回护士将条形码贴在标本袋上。术后交予手术医生

10、查对标本信息及数量。 4、递交病理申请单，登记及固定标本。手术结束后手术医生登录手术麻醉系统中病理标本管理界面，描述术中所见病理标本情况，完成申请单递交病理科。 5 、手术医生扫描标本，完成标本登记及固定工作。 6 、巡回查对医生送检标本数量及质量，完成电子查对署名。31第二阶段（.6-10）：病理标本条码化管理推行第31页 6、每日8:30及13:30集中送检。手术室标本送检专职人员送检时再次查对标本信息、数量并进行电子查对署名。 7、手术室标本送检专职人员送至病理科时与病理科医生一一确认查对，病理科医生扫条形码接收标本，系统自动统计标本接收时间和接收人，同时一对一完成病理申请单打印。 8、

11、 做出病理诊疗后病理科医生填写病理检验汇报单，发送至医生工作站。标本离体时间和固定时间同时表达在病理结果汇报单上。32第二阶段（.6-10）：病理标本条码化管理推行第32页 9、病理科反馈标本、标签及病理单质量信息（见下列图），上传到手术室麻醉病标本管理总界面。33第二阶段（.6-10）：病理标本条码化管理推行第33页手术室麻醉病标本管理总界面34第二阶段（.6-10）：病理标本条码化管理推行第34页35第三阶段（.11-12）：实现其它标本条码化交接0102030504胎 盘残 肢内固定物死 婴暂时标签打印第35页制订标本条形码管理送检制度36第36页37手术标签界面进行分类汇总37第37页38设计各式标签满足不一样需求第38页39设计常规及快切病理标签打印第39页40组织库取材情况登记第40页41实现胎盘标签打印第41页42胎盘交接登记汇总单第42页43设计残肢标签打印第43页44设计内固定拆除物标签打印第44页45设计暂时标签打印，方便交接信息确认第45页0446