病历书写规范

1、版病历书写与管理基本规范解读 .12.第1页主要内容山东省病历书写与管理基本规范（版）修改背景及标准依据 版与版不一样点概述 版改动主要关注点第2页 山东省病历书写与管理基本规范（版）修改背景及标准依据 一、修改背景与标准依据第3页第4页第5页第6页第7页.第8页新增整合精简第9页 山东省病历书写与管理基本规范（版）修改背景及标准依据 二、与版不一样点概述 第10页 之框架结构之框架结构第11页 之病历书写基本要求之病历书写要求第12页 之病历格式与内容1之病历格式与内容1第13页 之病历格式与内容2 之病历格式与内容2第14页三、改动主要关注点第15页版改动之关注点一入院统计书写要求及格式变

2、动不大，主要关注 细节要求 一、主诉一般用症状学名词，标准上不用诊疗名词或辅助检验结果（除肿瘤放化疗、无症状体征查体结果），表示 症状、部位、时间 二、症状一般不超3个，按照发生时间先后次序列出，时间统计至最小单位，时间要明确，忌用“数天”、“数小时”等 三、主诉 只写促使此次住院疾病，其余疾病症状和病史放在过去史写；同时若两种疾病都需要处理，两组症状要分段书写。如原有心绞痛，此次因肺炎高热诱发心绞痛发作。主诉：高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。第16页版改动之关注点一入院统计四、既往史记录与此次疾病无紧密关系，且不需治疗疾病情况。若仍需治疗疾病，可在现病史中给予记录。五、对患者

3、提供 诊断、手术名称、过敏药品 均需加双引号。六、手术外伤史应写明因 何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。七、家族史中应记录父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者有类似疾病，如已死亡，应记录死亡原因及死亡时年纪。八、初步诊断多项时，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。第17页版改动之关注点一入院统计特殊情况下主诉： 第18页版改动之关注点一入院统计第19页版改动之关注点一入院统计二十四小时内入出院统计要求在患者出院离开病房前完成第20页版改动之关注点一入院统计第21页版改动之关注点一病程统计诊疗计划中不用再书写“以上诊疗

4、计划在*医师指导下完成，需表达经治医师临床思维活动。第22页版改动之关注点一病程统计会诊、输血及危急值处置后不再详细要求什么时刻书写，但标准上仍不能超出二十四小时。第23页版改动之关注点一病程统计三级医师查房形式包含但不限于主任/副主任主治住院医师，能表达三个不一样级别医师查房形式都符合。第24页版改动之关注点一病程统计上级医师查房统计可与日常病程合并书写，但要统计查房医师姓名、专业技术职务、病情评定意见，疑难危重病例除分析病情外，要表达最新医学进展。第25页版改动之关注点一病程统计疑难病例讨论统计只需将结论统计至病程，详细讨论讲话按照院内统一制订疑难病例讨论本统计，留存科室档案；各科室需制订

5、本专业疑难病例病种，提交医务科审核立案。版改动之关注点一病程统计第26页疑难病例讨论结论统计格式年-月-日 时：分 疑难病例讨论结论统计 年月日时，在主持下，、人员进行了疑难病例讨论，讨论结论以下：该患者当前诊疗为；后续诊疗方案为。 主持人署名/书写医师署名讨论结论要言简意赅，重点突出，诊疗方案详细，不能简而无物，空洞罗列，必须由主持人审核后签字。第27页疑难病例讨论结论统计示例第28页版改动之关注点一交（接）班统计第29页交（接）班统计格式（一）交班统计格式年-月-日 时:分 交班统计 患者姓名、性别、年纪，因何主诉于年月日入院。 入院情况： 入院诊疗： 诊疗经过： 当前情况： 当前诊疗：

6、交班注意事项： 医师署名：第30页交（接）班统计格式（二）接班统计格式年-月-日 时:分 接班统计 已阅读交班统计并对病历资料进行了复习，问询了病史，进行了查体及评定。 当前情况：（无改变则可写”同交班统计”） 当前诊疗： 接班后诊疗计划： 医师署名：简化了格式及内容第31页版改动之关注点一转科统计第32页转科统计格式（一）转出记录格式年-月-日 时:分 转出记录 患者姓名、性别、年龄，因何主诉于年月日入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目及注意事项： 医师签名：第33页转科统计格式（一）转入统计格式年-月-日 时:分 转入统计 已阅读转出统计并对病历资料进

7、行了复习，问询了病史，进行了查体及评定。 当前情况：（无改变则可写”同转出统计”） 当前诊疗： 转入诊疗计划： 医师署名：简化了格式及内容交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结第34页版改动之关注点一抢救统计若医患双方对死因都无异议无需签署尸体解剖知情通知书第35页版改动之关注点一会诊统计第36页除以紧急抢救生命为目标急诊手术外，全部住院患者手术必须书写术前小结及术前讨论结论统计。医疗机构应依据本机构手术规模、手术医师业务能力明确术前讨论组织模式，如手术组讨论、医师团体讨论、病区内讨论、全科讨论等。术者必须参加术前讨论。术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱。版改动之关注点一术前

8、小结及术前讨论结论统计第37页年-月-日 时:分 术前小结及术前讨论结论统计 术前讨论由医师（职务/职称）主持，讨论结论及术前小结统计以下： 简明病情： 术前诊疗： 手术指征： 拟试手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 术前准备： 注意事项： 手术者术前查看患者相关情况： 术者署名/经治医师署名术前小结及术前讨论结论统计书写格式手术指征要列出进行手术理由，不能简单把疾病名称作为手术指征术中依手术部位不一样注意手术操作中可能出现损伤，术后主要统计生命体征、引流管观察及并发症等第38页版改动之关注点一手术安全核查第39页版改动之关注点一大型医疗器械相关统计第40页 出院统计是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院离开病房前完成。版改动之关注点一出院统计第41页格式：年-月-日 时：分 死亡讨论结论统计 年月日时，在科主任主持下，全科进行了死亡病例讨论，讨论结论为：该患者有以下特点：，死亡原因为；死亡诊疗为。住院期间治疗合理及时。治疗过程中已屡次向患者家眷告之本病治疗方法和预后，家眷对诊治及死因无异议。 主持人署名/书写医师署名版改动之关注点一死亡讨论结论统计第42页版改动之关注点一日间病历书写要求第43页版改动之关注点一日间病历书写内容第44页版改动之关注点一日间病历不一样处第45页版改动之关注点一日间病历不一样处第46页版改动之关注点一日间病历第4