糖尿病视网膜病变

1、L.CN.MKT.GM.12.6451第1页世界糖尿病日主题是着“眼”糖尿病国际糖尿病联盟呼吁和提醒我们关注2型糖尿病眼部并发症筛查，方便提升早期诊疗和治疗率。第2页主要内容DR危害，机制及分期筛查重大意义及新技术DR治疗标准小结CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第3页中国2型糖尿病患病率高Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. ; 362:1090-101. 糖尿病前期2型糖尿病1614121086420患病率9.7%人数9200万 患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）60.7% 糖尿病患者

2、未被诊疗CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第4页糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病高度特异性微血管并发症CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 微血管病变大血管病变下肢血管病变心脑血管疾病糖尿病足糖尿病视网膜病变 （DR）糖尿病肾病糖尿病神经病变中国2型糖尿病防治指南().中华糖尿病杂志.;6(7):468-469DR：Diabetic Retinopathy 糖尿病视网膜病变第5页血管壁完整性2血管通透性2白细胞渗出2血浆渗出，出血2局部缺血4黄斑区基底膜增厚5眼底表现微血管损伤血-视网膜屏障(BRB)破坏2,3

3、,6视力降低，最终失明慢性高血糖氧化应激1炎症2,3视网膜毛细血管紧密联结蛋白结构改变2炎症因子2生长因子2 血管通透性因子2 周细胞分离6P:周细胞; tj:紧密联结; BL:基膜; E:内皮细胞; L:血管腔; Ang-2: 促血管生成素-2非增殖期：血管外渗增殖期：新生血管牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离微循环障碍糖尿病视网膜病变(DR)进展机制BRB: Blood-retinal barrier 血-视网膜屏障 DR: Diabetic Retinopathy 糖尿病视网膜病变第6页正常眼底表现CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 刘家琦，实用眼

4、科学（第三版）P18-22视神经乳头，又称视盘是视网膜神经纤维汇聚穿出眼球部位，边界清楚，呈橙红色中心凹（黄斑）感受明视觉及色觉，与神经节细胞发生联络，确保了中心视力，正常眼底可辨，反光可见，生理凹陷无扩大及隆起 正常眼底血管行径清楚，视网膜动静脉比约2:3； 视网膜平伏，未见出血、渗出第7页CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第8页糖尿病视网膜病变(DR)国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组分期方法，在内容中与国际分类相衔接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中华医学会眼科学会眼底学组.我国

5、糖尿病视网膜病变临床诊疗指南().中华眼科杂志.;50(11):851-65.对应我国1985年DR分期I期+：有微动脉瘤或并有小出血点I期 轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变箭头标识为微血管瘤型 期 视网膜病变特点I期II期III期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第9页糖尿病视网膜病变(DR)国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组分期方法，在内容中与国际分类相衔接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南().中华眼科杂志.;50(11):851-65.轻度

6、非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和 (或)棉絮斑箭头标识为硬性渗出对应我国1985年DR分期II期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑型 期 视网膜病变特点I期II期III期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第10页糖尿病视网膜病变(DR)国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组分期方法，在内容中与国际分类相衔接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南().中华眼科杂志.;50(11):851-65.轻度非增生期 仅有

7、毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和 (或)棉絮斑 每象限视网膜内出血20个出血点 或 最少2个象限有明确静脉串珠状改变 或 最少1个象限视网膜内微血管异常箭头标识为软性渗出对应我国1985年DR分期III期+：有白色“棉绒斑”或并有出血斑型 期 视网膜病变特点I期II期III期 重度非增生期 IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第11页糖尿病视网膜病变(DR)国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组分期方法，在内容中与国际分类相衔接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中华医学会眼科学会眼

8、底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南().中华眼科杂志.;50(11):851-65.轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和 (或)棉絮斑 每象限视网膜内出血20个出血点 或 最少2个象限有明确静脉串珠状改变 或 最少1个象限视网膜内微血管异常出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血 箭头标识：上为新生血管，下为出血对应我国1985年DR分期IV期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血型 期 视网膜病变特点I期II期III期 重度非增生期 IV期 增生早期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第12页糖尿病视网膜病变(DR

9、)国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组分期方法，在内容中与国际分类相衔接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南().中华眼科杂志.;50(11):851-65.轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和 (或)棉絮斑 每象限视网膜内出血20个出血点 或 最少2个象限有明确静脉串珠状改变 或 最少1个象限视网膜内微血管异常出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血 出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血 箭头标识为纤维

10、增殖对应我国1985年DR分期V期：眼底有新生血管和纤维增殖型 期 视网膜病变特点I期II期III期 重度非增生期IV期 增生早期V期 纤维增生期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第13页糖尿病视网膜病变(DR)国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组分期方法，在内容中与国际分类相衔接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南().中华眼科杂志.;50(11):851-65.轻度非增生期 仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期 介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和 (或)棉絮斑

11、每象限视网膜内出血20个出血点 或 最少2个象限有明确静脉串珠状改变 或 最少1个象限视网膜内微血管异常出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血 出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血 箭头标识为视网膜脱离对应我国1985年DR分期VI期：有V期改变并伴牵引性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并/不合并玻璃体积血，也包含虹膜和房角新生血管 型 期 视网膜病变特点I期II期III期 重度非增生期IV期 增生早期V期 纤维增生期VI期 增生晚期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第14页DR危害大, 是成人新发失明最常见病因CHN/DOX/1016/0003 - Val

12、id until 25 Oct 1.Yau JW, et al. Diabetes Care, , 35: 556564. 2.The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol. ;122:552-563.3.糖尿病视网膜病变临床诊疗指南() 中华眼科杂志 ;(50)11:851-865. 4.李莜荣等主编.糖尿病眼病.人民卫生出版社.P12糖尿病患者：任一视网膜病变：34.6%1增殖性视网膜病变：6.96%1黄斑变性：6.81%1糖尿病患者(40岁)：糖尿病视网膜病变：40.3%2威胁视力*：8.2%2糖尿病患者：糖尿病视

13、网膜病变： 24.7-37.5%3增殖性视网膜病变： 3.3-7.4%3DR是2074岁(即工作年纪段)成人主要致盲原因4*威胁视力定义为： ETDRS分级50和/或 黄斑水肿DR：Diabetic Retinopathy 糖尿病视网膜病变第15页主要内容DR危害，机制及分期筛查重大意义及新技术DR治疗标准小结CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第16页糖尿病视网膜病变(DR)筛查极其主要CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct *按照ETDRS(Early Treatment Diabetic Retinopath

14、y Study)标准： 35为轻度NPDR；43为中度NPDR；47为中度到重度NPDR；53AD为中度NPDR；53E为非常严重NPDR； 61为早期PDR；65为PDR，但未到达高危PDR。大于50分以上即为视力减退危险DR可无症状：NPDR和黄斑水肿可能早期无临床症状糖尿病病程长：T2DM患者普遍存在多年隐形糖尿病时期，在诊疗DM时存在DR风险很大高危PDR 5年内出现严重视力减退风险高达60%从有临床意义黄斑水肿到到中度视力减退风险达30%及时发觉PDR并治疗可降低视力严重减退危险度*至2%以下NPDR,非增殖期视网膜病变PDR,增殖期视网膜病变中国2型糖尿病防治指南().中华糖尿病杂

15、志.;6(7):468-469潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.年5月第一版,P933第17页眼底筛查可使DR严重失明风险降低94.4%94.4%1,21. Echouffo-Tcheugui J.B.,et al. Diabet. Med. ; 30: 1272-1292. 2.Tung TH, et al. Ophthalmic Epidemiol. Oct;13(5):327-333.T2DM患者每年1次眼底检验，可使失明发生率降低：CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第18页指南推荐DR筛查频率CHN/DOX/101

16、6/0003 - Valid until 25 Oct 中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南().中华眼科杂志.;50(11):851-65.糖尿病类型首次检验时间随访频率1型糖尿病青春期前或青春期发病，可在12岁开始筛查青春期后发病患者一旦诊疗即筛查 每年1次2型糖尿病 确诊时 每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月 NPDR中度：每312月1次 NPDR重度：每13个月1次NPDR,非增殖期视网膜病变第19页ADA立场申明第20页 当前筛查现实状况堪忧：不足10%！专业眼科医生少，忙于已发眼病诊治，无暇顾及大量 门诊糖尿病患者筛查 糖网早期眼底已经有损害，但无症状，

17、大量需筛查门诊患者被忽略内科医生普通不进行眼底影像阅片第21页免散瞳眼底摄影机用于DR筛查CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 手持式免散瞳摄影机台式便携免散瞳摄影机免散瞳摄影检测时间短，操作简单免散瞳摄影与散瞳眼底摄影对于DR筛查结果高度一致推荐免散瞳摄影筛查DR患者，结果评分需由专科医生判断贾伟平等，中国糖尿病杂志,15(7):395-396.第22页眼底影像自动识别技术（FACT-EYE）与北京同仁医院（国家眼科工程中心）共建试验室 共同申请专利经过国际数据中心测试 （血管：STARE/DRIVE/HRF;糖网：DIARETDB1)；CHN/DOX

18、/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第23页主要内容DR危害，机制及分期筛查重大意义及新技术DR治疗标准小结第24页第25页基础治疗：降糖、降压、降脂糖尿病视网膜病变(DR)防治宜在早期CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct NPDR,非增殖期视网膜病变PDR,增殖期视网膜病变VEGF,血管内皮生长因子眼科手术治疗激光光凝； 抗VEGF球内注射；玻璃体切除特异性治疗：改进微循环 (保护血-视网膜屏障)羟苯磺酸钙无视网膜病变 NPDR-轻度NPDR-中度NPDR-重度PDR糖 尿 病期期期,期中国2型糖尿病防治指南(版).中华糖尿

19、病杂志.2014;6(7):468-469; 中国1型糖尿病防治指南(); 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(20).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65;潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.205月第一版,P933第26页指南推荐DR治疗：需改进视网膜微循环CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct DR治疗关键点： “包含控制血糖、控制血压、纠正血脂紊乱、眼部病变治疗等。改进视网膜微循环：如羟苯磺酸钙”针对2型糖尿病治疗药品包含：降糖药品降压药品调脂药品抗血小板聚集改进微循环药品等第27页DR转诊指征和眼科治疗CHN

20、/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中国2型糖尿病防治指南().中华糖尿病杂志.;6(7):468-469潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.年5月第一版,P933转眼科专科指征：需马上转诊：突发失明或视网膜脱离需转诊：任何程度黄斑水肿，重度非增殖期和任何程度增殖期糖尿病视网膜病变眼科专科治疗：激光光凝治疗, 降低失明率球内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)：如雷珠单抗、贝伐单抗等。治标不治本，价格昂贵、需要重复球内注射，可引发眼内压升高和眼内炎玻璃体切除术：出现严重玻璃体积血或视网膜前出血第28页激光光凝治疗用于重度非增殖期和增殖

21、期DR患者目标1：促使已形成新生血管退化，降低新生血管产生，延缓病情发展方法1：局部光凝治疗、全视网膜光凝治疗(PRP)优势2：可阻止或改进视力丧失缺点1,3-5：“丢卒保车”对恢复视力作用有限可出现疼痛，视物含糊，视野缩小(余光受损)，甚至视力恶化生活质量受到影响，如无法开车、夜视障碍等CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 1.中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南().中华眼科杂志.;50(11):851-65. 2.Harper CA. Clin Exp Optom.1999;82:98-101.3.Pearson AR, et al. Eye(Lond). 1998;12:938-942. 4.Russell PW, et al. Diabetes