人感染猪链球菌病个案调查表（医院法定传染病个案调查表）

1、人感染猪链球菌病个案调查表（2008年全国监测方案） 编码： - 一、一般情况1、病例姓名： 2、年龄（岁）： （岁）3、性别：1 男 2 女4、职业：1农民 2屠夫 3兽医 4生肉销售人员 5厨师 6饲养员 7医务人员 8 民工 9工人 10学生 11干部职员 12家务 13待业 14其它： 5、住址： 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 6、发病：时间 年 月 日 时，发病地点 7、初诊：时间 年 月 日 时，初诊单位 8、入院：时间 年 月 日 时，住院单位 9、报告：时间 年 月 日 时，报告单位 10、诊 断：何种诊断：1临床诊断 2 实验室确诊诊断分型：1中毒性休克型 2脑膜炎型 3

2、混合型11、疾病转归：1死亡 2痊愈出院 3治疗中出院时间 年 月 日 时；死亡时间 年 月 日 时二、临床资料（一） 临床症状与体征1、是否发热？ 1是 2否 就诊体温： 最高体温 2、入院体检：脉博 次/分 呼吸 次/分 血压 / Kpa（或 / mmHg）3、是否有以下临床表现？（以框内打“”表示）畏寒 咳嗽 咽痛 咽红 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 如有腹泻，每日大便次数： 35次 610次 头痛 全身酸痛 淋巴结肿胀 关节肿痛 昏迷 抽搐 瘀点瘀斑 眼结膜充血 外周性面神经瘫痪 眼球震颤 听力减退 （单侧 双侧） 克氏征 布氏征 颈项强直 呼吸困难 低血压 最低血压 / Kpa（或 / m

3、mHg）其他临床表现： 4、并发症： （二）临床检验（如相关项目的单位不一致，请在表中注明）1、血常规： 编号检验日期WBC（109/升）淋巴细胞（%）中性粒（%）血小板（109/升）1234其它：2、脑脊液：浑浊： 1是 2否 潘氏球蛋白试验：1阳性，2阴性； 白细胞计数： /L葡萄糖： mmol/L（ mg/dl）， 氯化物 mmol /L3、粪常规：性状：1软便 2稀便 3水样便 4脓血便 5粘液便 6血便 镜检：红细胞 /HP，白细胞 /HP； 潜血试验：1阳性 2阴性粪胆素：1阳性 2阴性； 粪便胆红素：1阳性 2阴性4、肾功能：编号检验日期血肌酐（mol/L）血尿素氮（mmol/L

4、）血尿酸（mmol/L）12345、肝功能检查：谷草转氨酶AST： U/L 谷丙转氨酶ALT： U/L总胆红素TBLL： umol/L 胆汁酸： 直接胆红素DBLL： umol/L 间接胆红素： umol/L碱性磷酸酶ACP： U/L -谷氨酰转肽酶-GT ： U/L总蛋白： g/L 白蛋白： g/L球蛋白： g/L 白球比例A/G： 三、流行病学调查1、居所环境卫生状况： 1很好 2 较好 3 一般 4 较差 5很差 2、猪舍定期喷雾消毒： 1 是 2 否是否养殖家禽、家畜？ 1是 2 否 种类数量喂养方式粪便堆放商品饲料应用饲料生产厂家饲料购进来源备注圈养放养集中散放是否猪*牛羊鸡鸭 注：

5、养殖猪数量，填写近期病死猪疫情发生前数量。3、猪舍环境：猪舍面积 平方米猪舍卫生条件： 1 好 2 中 3 差通风条件： 1 好 2 中 3 差4、近一月内家中有无家禽家畜死亡？（详填每一只病死动物情况） 1有 2无 编号动物种类死亡日期养殖时间处理方式屠宰食用销售丢弃深埋焚烧123455、病前一周内是否有与病、死猪等家畜及其制品接触史？ 1有 2无 3不详 （1）一周内初次接触时间： 年 月 日 时方式：1喂养 2屠宰 3销售 4洗清 5切割 6搬运 7深埋 8食用 9其它 如果参与屠宰，则所做工作？ 1主要人员 2协助人员具体操作：1用口直接吹气 2刮毛 3开膛 4分割 5清洗 6蒸煮 7

6、其它 接触物品：1毛皮 2内脏 3猪血 4粪尿 5生肉 6熟肉 7屠宰时污水（2）一周内最近接触时间： 年 月 日 时方式：1喂养 2屠宰 3销售 4洗清 5切割 6搬运 7深埋 8食用 9其它 如果参与屠宰，则所做工作？ 1主要人员 2协助人员具体操作：1用口直接吹气 2刮毛 3开膛 4分割 5清洗 6蒸煮 7其它 接触物品：1毛皮 2内脏 3猪血 4粪尿 5生肉 6熟肉 7屠宰时污水6、接触后是否及时洗手？ 1是 2 否 是否用洗涤剂或肥皂？ 1是 2否7、如一周内有接触史，则暴露部位是否存在肉眼可见皮肤破损情况？ 1是 2否编号伤口部位何时产生伤口类型出血与否备注1234* 按以下选项填

7、表：伤口部位：1手 2前臂 3上臂 4脚 5小腿；何时产生：1宰杀1天前 2宰杀前1天内 3宰杀时伤口类型：1表浅划痕 1片状皮损 3深度伤口出血与否：1结痂封闭 2开放未出血 3开放出血8、如从事肉品销售、厨师等职业，是否能确定肉品来源情况？ 1正常肉 2病畜肉 3不详9、其他：（1）发病前一周内是否食用过肉类？ 1 是 2否 3不详 如食用，种类：1牛肉 2羊肉 3猪肉 4鸡肉 5鸭肉 6其它 6不详（2）发病前喝未煮沸的牛、羊奶？ 1有 2 无 3不详 （3）1 周内是否参加过聚餐？ 1有 2 无 3不详 其他同聚餐者有无腹泻？ 1有 2 无 3不详 （4）饮水类型？ 1自来水 2井水 3河水 4 湖水 5塘水 6其它 （5）喝生水习惯？ 1经常 2偶尔 3无 3不详 10、其他共同接触病（死）猪者调查情况表