再生障碍性贫血课件

1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血 1.掌握本病的病因、临床表现和实验室检查特点。2.掌握本病的诊断及鉴别诊断要点，治疗措施。3.熟悉本病的发病机理。4.了解本病的发病情况及其预防。讲课的目的和要求 讲课的目的和要求 概 念 通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。 概 念 通常指原发性骨髓造血功能衰竭综 概 念 通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。 概 念 通常指原发性骨髓造血功能衰竭综 分类与分型 根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，

2、通常分为： 重型（Serious Aplastic Anemia，SAA）和非重型（NSAA），有学者从NSAA进一步分中间型和轻型，从重型中分出极重型（VSAA）。 分类与分型 根据患者的病情、血象、骨髓 分类与分型 国内：急性型（Acute Aplastic Anemia，AAA）和慢性型（Chronic Aplastic Anemia，CAA）；AAA为重障-（SAA- ）型，CAA进展为AAA为重障- 型（SAA-）型 。 分类与分型 国内： 分类与分型 2.根据病因分先天性和后天性。 先天性： 范可尼贫血（Fanconi贫血，FA）、 家族增生低下性贫血 （Estren- Dames

3、hek）、 胰腺功能低下性贫血 （Schwachman-Diamond综合征）。 后天性：原发性和继发性。 分类与分型 2.根据病因分先天性和后天 流行病学 欧美为（4.7-13.7）/10万人口，我国为7.4/10万人口；可发生于任何年龄段，男女无异。 流行病学 欧美为（4.7 病因和发病机制 病因：（一）生物因素：病毒性肝炎、微小病毒感染。（二） 化学因素：氯霉素、苯（三） 物理因素：X线、镭、放射核素 病因和发病机制 病因： 病因和发病机制 发病机制：传统观点：1.造血干（祖）细胞的内在缺陷 CD34减少（种子学说）2.异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞 （虫子学说）3.造血微环境支持功能

4、缺陷 （土壤学说）4.遗传：HLA-型抗原对ATG敏感 病因和发病机制 发病机制： 病因和发病机制 近年多数学者认为T细胞功能异常亢进，通过细胞毒性T细胞杀伤，或（和）淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。发病机制： 病因和发病机制 近年多数学者认 临床表现 一.重型再障（SAA）：起病急、病情重，以感染、出血为主， 贫血进行性加重，如不及时治疗常死于败血症和内脏出血。 临床表现 一.重型再障（SAA） 临床表现 非重型再障（NSAA）： 以贫血为主，感染及出血症状不如SAA，但病情反复，可进展为SAA。 临床表现 非重型再障（NSAA） 实验室检查 一、血象 “

5、三少”；正细胞性贫血，网织红减少；WBC减少，淋巴细胞相对增多；血小板减少。 实验室检查 一、血象 实验室检查 二、骨髓象 骨髓小粒少，脂滴多；增生不良，造血细胞减少（巨核），非造血细胞相对增多。 慢性再障可有向心性萎缩和灶样增生。 实验室检查 二、骨髓象 实验室检查 二、骨髓象 造血岛中以非造血细胞为主。 实验室检查 二、骨髓象 实验室检查 二、骨髓象 骨髓活检脂肪组织代替造血组织 实验室检查 二、骨髓象 实验室检查 三. 发病机制检查： CD4+细胞：CD8+细胞比值减少，Th1：Th2型细胞比值增高。 CD8+T抑制细胞、 CD25+T细胞等比例增高。血清白介2、IFN-r、INF水平增

6、高；染色体核型正常，储存铁增多，NAP强阳性；溶血检查均阴性。 实验室检查 三. 发病机制检查： 诊 断诊断标准： （1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值 减低，百份比小于0.01，淋巴细胞比例增高。 （2）一般肝、脾不大。 （3）骨髓多部位增生低下，如活跃必须有巨核系统增生低下，非造血细胞比例增多，骨髓小粒空虚，有条件做骨髓活检。 （4）能除外其他全血细胞减少的疾病（如PNH、Fanconi贫血、MDS、MM、AL、SLE、骨纤）。 （5）一般抗贫血治疗无效。 诊 断诊断标准： 诊 断 重型再障血象的诊断标准： 以下三项中两项： (1)网织红细胞0.01,绝对值15109/L。 (2)中性粒细

7、胞绝对值0.5109/L。 (3)血小板20109/L。 如中性粒细胞绝对值0.2109/L为VSAA。 诊 断 重型再障血象的诊断标 诊 断 重型再障的诊断标准： 1.SAA-： 又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和（或）出血。血象达到 重障标准，骨髓增生广泛重度减低。2.NSAA： 未达到重障标准。如达到为SAA- 。 诊 断 重型再障的诊断标准： 鉴别诊断 1、阵发性睡眠性血红蛋白（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria， PNH ）： 血红蛋白尿、黄疸、脾大； 酸溶血实验（+）、 Rous（+）、CD55和CD59 阳性率减低；骨髓增生、N

8、AP阳性率和积分减低。 鉴别诊断 1、阵发性睡眠性血 鉴别诊断 2、骨髓增生异常综合征： （myelodysplastic syndrome MDS）： 血象1-3系少；骨髓增生伴三系病态造血，有早期髓系高表达，染色体核型异常，祖细胞培养集族多、集落少。 鉴别诊断 2、骨髓增生异常综合 鉴别诊断 3、间变性大细胞 淋巴瘤/恶性组织细胞病： 持续高热；肝、脾、淋巴结肿大等浸润症状，进行性衰竭。黄疸、出血明显，晚期骨髓可见异常组织/瘤细胞。 鉴别诊断 3、间变性大细胞 淋 鉴别诊断 4、多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）： 老年多发，以进行性骨痛，贫血，肾损害为特征，X线检查骨

9、质破坏明显（特征性穿凿样改变），骨髓可见异常浆细胞，血清/免疫固定电泳可见M蛋白。 鉴别诊断 4、多发性骨髓瘤（ 鉴别诊断 5、Fanconi贫血： 儿童，伴发发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全），可发现Fanconi基因。 鉴别诊断 5、Fanconi贫 鉴别诊断 6、低增生性白血病： 要注意骨髓中的原始细胞。有条件做染色体及融合基因检测。 鉴别诊断 6、低增生性白血病 鉴别诊断 7、系统性红斑狼疮，SLE： 年轻女性多见，要注意有无皮疹、关节痛、多器官损害，及自身抗体检测。 鉴别诊断 7、系统性红斑狼疮 鉴别诊断 8、自身抗体介导的全血细胞减少 可检测到自身抗体，激素效果好。骨

10、髓的抗人球蛋白试验有助于诊断。 鉴别诊断 8、自身抗体介导的 鉴别诊断 9、急性造血功能停滞 继发于溶血和感染，有自限性。 鉴别诊断 9、急性造血功能停 治疗原则 （一）支持及对症 1、个人卫生、保护隔离、避 免出血、杜绝危险因素。 2、对症治疗：成分输血纠正贫血、防治感染、控制出血、保护肝脏。 治疗原则 （一）支持及对症 治疗原则 （二）针对发病机制的治疗 1. 免疫抑制治疗 （1）抗淋巴/胸腺细胞球蛋白 （ALG/ATG），主要用于SAA。 马 ALG 10-15mg/kg/d， 兔 ATG 3-5mg/kg/d 治疗原则 （二）针对发病机制 治疗原则 （二）针对发病机制的治疗 1. 免疫

11、抑制治疗 （2）环孢素 适合于全部AA。6mg/kg/d，疗程一般长于一年。应个体化，副反应：感染、肝肾损害、牙龈增生、消化道反应） 治疗原则 （二）针对发病机制 治疗原则 （二）针对发病机制的治疗 1. 免疫抑制治疗（3）其他 CD3单抗、麦考酚吗乙酯（MMF，晓悉）、FK506、环磷酰胺、甲泼尼龙等可用于SAA。 治疗原则 （二）针对发病机制 (1)雄激素 适合于全部AA a. 司坦唑醇（康力龙） b. 十一酸睾酮（安雄） c. 达那唑 d. 丙酸睾丸酮治疗原则 （二）针对发病机制的治疗 2. 促造血治疗 (1)雄激素 适合于全部AA治疗原则 治疗原则 （二）针对发病机制的治疗 2. 促造血治疗（2）造血生长因子 适合于全部AA，特别是SAA。 a. 粒-单系/粒系集落刺激因子 （GM/G-CSF） b. 促红细胞生成素（EPO） c. 促血小板生成素（TPO）及白介 素-11 治疗原则 （二）针对发病机制 治疗原则 （二）针对发病机制的治疗 3. 造血干细胞移植 年轻(40岁以下)作为首选,主张以抑制免疫为主的、非清髓性的预处理方案，如：ATG、氟达拉宾、CTX。 治疗原则 （二）针对发病机制 预 后 与分型、年龄、治疗情