困难气道管理新进展讲诉课件

1、困难气道管理新进展讲诉困难气道管理新进展讲诉困难气道的定义受过常规训练的麻醉医师所面临的面罩通气困难和/或气管插管困难的临床状况。困难气道是由病人因素、临床装置以及操作者技术等多方面因素复杂作用的结果。困难气道的定义受过常规训练的麻醉医师所面临的面罩通气困难和/困难气道的描述面罩通气困难喉镜显露困难 气管插管困难 气管插管失败困难气道的描述面罩通气困难面罩通气困难麻醉医师无法采用纯氧和面罩正压通气使麻醉诱导前SpO290%的患者在麻醉诱导后仍维持SpO290%。面罩密闭不严、过多的漏气、气体进出阻力过大。面罩通气不足的体征：胸廓；呼吸音；气道梗阻；紫绀；胃扩张；SpO2下降；CO2呼出过少；呼

2、气流降低；血流动力学变化。面罩通气困难麻醉医师无法采用纯氧和面罩正压通气使麻醉诱导前S喉镜暴露困难采用常规直接喉镜经多次尝试均不能显露声门的任何部分。喉镜暴露困难采用常规直接喉镜经多次尝试均不能显露声门的任何部气管插管困难在合并或不合并气管病变的情况下，需要多次（3次）尝试方获得气管插管成功。 气管插管困难在合并或不合并气管病变的情况下，需要多次（3次气管插管失败经过多次气管插管操作仍无法将气管导管插入气管。气管插管失败经过多次气管插管操作仍无法将气管导管插入气管。气道评估病史床旁的详细询问病史以及认真回顾医疗记录可能有助于发现困难气道物理检查应该从多方面评价气道特点气道评估病史床旁的详细询问

3、病史以及认真回顾医疗记录可能有助术前气道物理检查的内容1.上切牙的长度较长2.正常咬颌状态时上、下切牙的关系明显覆颌(上切牙在下切牙前方)3.下颌前伸时上、下切牙的关系下切牙无法位于上切牙的前方4.上下门齿间距3cm5.悬雍垂的显露情况患者于坐位张口伸舌时不能看到悬雍垂（相当于Mallampati II级以上）6.硬腭的形状高弓状或十分狭窄7.下颌间隙的硬度（顺应性）僵硬、坚实、被肿物占据或缺乏弹性8.甲颏间距3横指9.颈部长度短10.颈部粗细粗11.头颈部的活动度颏部无法触及胸部或无法仰头术前气道物理检查的内容1.上切牙的长度较长2.正常咬颌状态时气管插管困难的预测气管插管困难的预测张口度（

4、成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 90 正常 80 颈部活动受限 备注：枕骨粗隆的位置很容易找到，先把手指放在颈后凹陷处，以此处为起点向头顶方向移动，第一个突起的最高点就是枕骨粗隆 颈部后仰度 仰卧位下做最大限度仰颈，上门齿前端至枕骨困难气道管理新进展讲诉甲頦间距 颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高下颌骨水平长度从下颌角至頦凸的长度

5、下颌骨水平长度困难气道管理新进展讲诉Mallampatis 试验病人用力张口伸舌窥视咽部结构类 见软腭、咽门弓和悬雍垂类 见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖类 仅见软腭类 未见软腭Mallampatis 试验病人用力张口伸舌窥视咽部结构 级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 级 级 用喉镜观察喉头结构级 声门完全显露级 声门部分显露，见后联合级 显露会厌或其顶，不见声门级 声门和会厌均不能显露Cormack 分级Cormack 分级Cormack 分级 级 级 级 级 完全暴露声门 部分暴露声门

6、 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂Cormack 分级 级 Mallampatis 试验 级 Cormack 分级 级 几乎无法用喉镜完成插管Samsoon 评估Samsoon 评估其它评估建议对那些预计可能发生困难气道的患者使用其它评估方法。放射学检查，间接喉镜检查，光导纤维支气管镜检查，直接喉镜检查。其它评估建议对那些预计可能发生困难气道的患者使用其它评估方法处理困难气道的基本准备至少准备一个便携式的储物箱，内装处理困难气道的装备以随时备用。便携式储物箱内的装备还应该根据操作者的特殊要求、偏好及操作技术定制。处理困难气道的基本准备至少准备一个便携式的储物箱，内装处理困专用

7、于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品1 常规应用的各种式样和型号的硬质喉镜片，包括一个硬质纤维喉镜2 各种大小及分类的气管插管3 气管插管引导物，例如半硬质短导芯，可通气的导管更换器，光杖及导管钳4 各种大小及分类的喉罩、插管型喉罩和食管引流型喉罩5 可弯折的纤维插管设备6 逆行插管设备7 紧急情况下建立非创伤性气道通气的装置。例如食管气管联合插管、中空的喷射通气杆、经气管喷射通气装置8 在紧急情况下建立有创性气道的设备（如环甲膜切开术）9 呼气二氧化碳监测器专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品1 常规应用的各困难气道的处理告知患者（或监护人）其可能的风险和有关处理方案；确定至少有

8、一位助手能够在紧急情况下为困难气道处理提供帮助；在处理困难气道之前预先用面罩进行氧合；在整个处理困难气道的过程中积极寻找机会补充氧气。包括经鼻导管、面罩、喉罩吸氧，气体吹入法或在尝试气管插管时进行喷射通气，并且在拔管后经面罩或鼻导管给氧。困难气道的处理告知患者（或监护人）其可能的风险和有关处理方案困难气道管理策略1.评估发生以下4种临床常见基本问题的可能性和影响，是单独发生还是合并发生：a 通气困难b 气管插管困难c 患者不能合作d 气管切开术困难困难气道管理策略1.评估发生以下4种临床常见基本问题的可能性2.考虑以下三种基本处理方法的相对临床优势及可行性a 清醒气管插管 全麻诱导后插管b 使

9、用无创技术开始气管插管 使用有创技术c 在尝试气管插管时保留自主呼吸 消除自主呼吸2.考虑以下三种基本处理方法的相对临床优势及可行性3.确定初步的或偏好的方法用于：a 清醒气管插管b 患者能够进行有效通气但气管插管困难c 危及生命的情形，即患者即不能有效通气也不能进行气管插管3.确定初步的或偏好的方法用于：4.确定首次尝试失败或不可行时的替换方法：a 包括处理气管插管困难和通气困难的方法b 不合作或儿科患者限制了一些项目的选择c 在局部麻醉或区域神经阻滞下实施手术对困难气道是一种可选方法，但该方法并不代表确实解决了存在的困难气道问题，并且也不能省略需要预先制定困难插管的策略4.确定首次尝试失败

10、或不可行时的替换方法：5.使用呼气末二氧化碳监测来确认气管插管成功5.使用呼气末二氧化碳监测来确认气管插管成功困难气道处理流程困难气道处理流程1.评估可能出现的临床问题2.积极寻找机会补充氧气3.对于出现的临床问题，判断有关处理技术的优点和可行性4.处理方案（见下图）1.评估可能出现的临床问题成功失败清醒气管插管无创技术控制气道有创技术控制气道取消手术其他可行方法有创技术控制气道成功失败清醒气管插管无创技术控制气道有创技术控制气道取消手术全麻诱导后气管插管试插管成功从此刻开始考虑1. 呼叫帮忙2. 恢复自主呼吸3.唤醒病人试插管不成功非紧急通路通气充足气管插管失败紧急通路通气不充足，气管插管失

11、败尝试使用喉罩更换气管插管方法如果面罩或喉罩辅助通气均变得不充足成功喉罩通气不充足喉罩通气充足紧急无创方法控制气道呼叫帮助有创方法控制气道尝试使用其它可行方法唤醒病人通气失败紧急有创方法控制气道通气成功经当次尝试气管插管均失败面罩通气充足面罩通气不足成功如果面罩或喉罩辅助通气均变得不充足呼叫帮助有创方法控制气道唤醒病人经当次尝试气管插管均失败全麻诱导后气管插管试插管从此刻开始考虑试插管非紧急通路紧急通有创气道控制方法气管切开环甲膜切开有创气道控制方法声带甲状软骨环甲膜环状软骨气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声带甲状软骨环甲膜气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管困难气道管理新进

12、展讲诉困难气道患者拔管的策略此策略要依据手术、患者情况及麻醉医生的喜好而定。预先制定的拔管策略应该包括考虑清醒拔管与意识恢复前拔管优缺点。评估所有可能影响患者拔管后通气的临床因素。如果患者在拔管后不能维持足够的通气，则应实施已制定的气道管理计划。需要考虑短期使用某种装置作为迅速气管插管的引导。此装置通常在拔管前通过气管插管管腔插入到气管内。此装置可能是硬质的便于辅助气管插管，或是中空的能进行辅助通气。困难气道患者拔管的策略此策略要依据手术、患者情况及麻醉医生随后注意事项麻醉医生应该在医疗记录中说明患者存在困难气道，并对其特征进行描述。记录包括以下几个方面描述所遇到的气道方面的困难，描述中应区分所遇到的是面罩通气困难、