血脂异常管理指南解读及他汀安全价课件

1、血脂异常管理指南解读及他汀安全价血脂异常管理指南解读及他汀安全价2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表European Heart Journal 2011;32:176918182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表European目 录 1.前言2.绪论3.总体心血管风险4.实验室血脂和脂蛋白检测5.治疗目标6.生活方式改善调节血脂谱7.高胆固醇血症治疗药物8.高甘油三酯血症治疗药物9. 影响HDL-C的治疗药物10.不同临床情景下血脂异 常的管理11.降脂治疗

2、过程中血脂和酶学监测12.如何提高生活方式改善和药物治疗依从性13.参考文献目 录 1.前言9. 影响HDL-C的治疗药物前言(1.Preamble)该指南收集了当前所有的证据。指南不是为了代替教科书，而其补充。指南的推荐只是帮助医生做出合理临床抉择，而具体的处理措施必须由诊治医生决定。前言(1.Preamble)该指南收集了当前所有的证据。血脂异常(2.2 Dyslipidaemias)许多原因引起血脂异常血脂异常单独或与其他危险因素协同作用，引起动脉粥样硬化。血脂异常范围很广，其中有些血脂异常与动脉粥硬化的发生密切相关。血脂异常是遗传与环境因素相互作用的结果。血脂异常(2.2 Dyslip

3、idaemias)许多原因引起TC和LDL-C升高已引起广泛关注生活方式改善和药物可纠正其异常大量随机对照临床试验证实，降低TC和LDL-C能防治CVD。TC和LDL-C仍为首要治疗靶点。其他血脂异常如脂质三联征(TG升高、SLDL增多，HDL-C低)也可能促发CVD但纠正这种异常能减少CVD的临床试验证据不多TC和LDL-C升高已引起广泛关注生活方式改善和药物可纠正其总心血管危险(3.Total cardiovasular risk)总心血管危险估算：个体在即定时间内发生动脉粥样硬化性事件的概率。 已有多项危险评估系统，目前常用Framingham公式和SCOREL图示。基于欧洲的资料，故采

4、用SCORE图示，且有两种(高发地区适用和低发地区适用)。 总心血管危险(3.Total cardiovasular新指南：基于SCORE评分进行危险分层管理European Heart Journal 2011;32:17691818女性男性 纳入危险评估的指标包括：性别、年龄、吸烟、血压(SBP)、TC和HDL-C； TG与CVD的相关性尚存争议；hsCRP和同型半胱氨酸与CVD的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标； 危险评分用于一级预防，CVD人群自动进入极高危； 指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案新指南：基于SCORE评分进行危险分层管理European 2011 ESC/

5、EAS指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度描 述极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分10% 中危 1%SCORE评分5% 低危 SCORE评分1% 2011 ESC/EAS指南：各危

6、险人群的描述Europea建议检测的人群：40岁以上的男性，50岁以上的女性或绝经女性有动脉粥样硬化（任何血管）证据者糖尿病有早发冠心病家族史者高血压中心性肥胖自身免疫性疾病CKD血脂与载脂蛋白的检测建议检测的人群：40岁以上的男性，50岁以上的女性或绝经女性血脂参数的检测TC：必测，有时可替代LDL-C，有时不行,如HDL-C偏高或偏低者。LDL-C：可采用计算(TG10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/CEuropean Heart Journa

7、l 2011;32:176918182011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者 2010中国指南对他汀的推荐 2010中国指南对他汀的推荐血脂异常管理指南解读及他汀安全价 他汀安全性患者和医生共同关注的问题。患者和医生的认识均存误区。正确认识此问题是必常必要。 他汀安全性患者和医生共同关注的问题。心血管病高危患者LDL-C降得太低是否必要？是否安全？心血管病高危患者LDL-C降得太低是否必要？是否安全？LDL-C可以很低吗?强化他汀治疗后所到达到的非常低LDL-C水平的安全性和有效性 A PROVE IT-TIMI 22 Substudy(J Am Coll Cardiol

8、2005;46:1411 6)LDL-C可以很低吗?强化他汀治疗后所到达到的非常低LD血脂异常管理指南解读及他汀安全价血脂异常管理指南解读及他汀安全价脑出血横纹肌溶解症脑出血横纹肌溶解症极低LDL-C浓度患者应用他汀可改善生存率Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival(Circulation. 2007;116:613-618.)极低LDL-C浓度患者应用他汀可改善生存率Statin 血脂异常管理指南解读及他汀安全价血

9、脂异常管理指南解读及他汀安全价JUPITER：在低危患者中再次证实降LDL-C价值无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL， Hs-CRP 2 mg/L瑞舒伐他汀20mg主要终点事件降低44% LDL-C 降至55 mg/dLJUPITER：在低危患者中再次证实降LDL-C价值无心梗低LDL-C水平耐受良好LDL-C低至25-60mg/dL可满足生理需要。LDL-C120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀慢性肝病、NAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗美国脂质协会他汀安全性评估建议 Am J Cardiol 大

10、规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近FDA NDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据急性间质性肾炎(个例报道)他汀与肾功能不全或急性肾衰大规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道，NLA关于肾脏功能与他汀安全性的推荐1.建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定2.他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量NLA关于肾脏功能与他汀安全性的推荐3.他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗

11、，也不必调整他汀剂量。应努力寻找原因， 视情况依据具体他汀处方信息考虑剂量改变4.慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。3.他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 他汀相关性肌损害发生低临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践70岁以上的老年人肾功能损害（肌酐清除率30mg/dl）肝功能

12、损害与CYP3A4抑制剂或底物合用并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性肌病的易感性因素肌病的易感性因素他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害出现肌无力或肌痛时,即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤如何看待他汀引起的肌酶升高他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增慎用于肌病易感性患者对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线CK测定用药过程中警惕肌肉症状,及时复查CK,作出判断不推荐以辅酶Q10预防肌病不提倡对于无症状患者常规监测CK如何预防他汀性肌病慎用于肌病易感性患者如何预防

13、他汀性肌病停止他汀治疗观察症状变化及CK变化再次应用他汀以判定症状是否出现停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。 如何处理他汀性肌病停止他汀治疗如何处理他汀性肌病临床医生应用他汀的主要顾虑药物的安全性癌症、自杀等可能增加肝功能损害肌病发生大剂量他汀不安全长期服用他汀费用太高PCI已花费很大合并用药使医疗费用难承受临床医生应用他汀的主要顾虑药物的安全性2011 EAS 血脂控制指南建议:肝功能的随访Q1：服用降脂药物后应如何定期监测肝酶（ALT）？治疗前治疗8周后或任何一次增加剂量后8周如肝酶3ULN每年复查一次Q2：服用降脂药物的患者发生肝酶升高应如何监测？如肝酶升高5ULN,暂不治疗，复查治疗中没有必要定期复查如果患者出现肌痛，予以检查CK服用降脂药物患者发生CK升高应如何监测？如果5ULN停止治疗，每2周监测CK和肾功能考虑CK一过性升高其它原因如疲劳如果CK持续增高，考虑导致肌病的其他原