医科大学附属医院十八项核心制度汇编

1、PAGE PAGE 50贵州医科科大学附附属医院院十八项核核心制度度 首诊负负责制度度 三级医医师查房房制度 会诊制制度 疑难病病例讨论论制度 急危重患患者抢救救制度 死亡病例例讨论制制度 术前讨论论制度 查对制度度 值班与与交接班班制度手术安全全核查制制度手术分级级管理制制度新技术和和新项目目准入制制度病历书写写基本规规范管理理制度临床“危危急值”报告制制度抗菌药物物分级管管理制度度临床用血血审核制制度分级护理理制度信息安全全管理制制度首诊负责责制度一.首诊诊负责是是指第一一位接诊诊医师(首诊医医师)对对所接诊诊病人特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作

2、负责到到底。二.首诊诊医师除除按要求求进行病病史、体体格检查查、化验验的详细细记录外外，对诊诊断已明明确的病病员应积积极治疗疗或收住住院治疗疗；对诊诊断尚未未明确的的病员应应边对症症治疗，边及时时请上级级医师会会诊或邀邀请有关关科室医医师会诊诊，诊断断明确后后即转有有关科室室治疗。三.诊断断明确须须住院治治疗的急急、危、重病员员，必须须及时收收入院，如因本本院条件件所限，确需转转院者，按转院院制度执执行。四.如遇遇危重病病员需抢抢救时，首诊医医师首先先抢救并并及时通通知上级级医师、科主任任(急诊诊科主任任)主持持抢救工工作，不不得以任任何理由由拖延和和拒绝抢抢救。五.对已已接诊的的病员，需要会

3、会诊及转转诊的，首诊医医师应写写好病历历、检查查后再转转到有关关科室会会诊及治治疗。三级医师师查房制制度一.科主主任、主主任医师师(含副副主任医医师)每每周查房房122次。重重点解决决疑难病病例；审审查新入入院、重重危病人人的诊断断、治疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查及及治疗；决定邀邀请院外外会诊；抽查病病历和其其他医疗疗文件书书写质量量；结合合临床病病例考核核住院医医师、实实习医师师对“三基”掌握情情况；分分析病例例，讲解解有关重重点疾病病的新进进展；听听取医师师、护士士对医疗疗、护理理的意见见。二.主治治医师每每日查房房1次。对所管管病人进进行系统统查房，特别对对新入院院、手术术前后

4、、危重、诊断未未明确、治疗效效果不佳佳的病人人进行重重点检查查；听取取指导住住院医师师及其他他主治医医师对诊诊断、治治疗的分分析及计计划；检检查医嘱嘱执行情情况；决决定一般般手术和和必要的的检查及及治疗；决定院院内会诊诊；有计计划地检检查住院院医师病病历书写写质量及及医嘱，纠正其其中的错错误和不不准确的的记录；决定病病人出院院和转科科。三.住院院医师每每日查房房至少22次。巡巡视危重重、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后病人；主动向向上级医医师汇报报经治病病人的病病情、诊诊断、治治疗等；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步的的检查和和治疗意意见；检检查当日日医嘱执执行情况况；开

5、写写次晨特特别检查查医嘱和和给予的的临时医医嘱；随随时观察察病情变变化并及及时处理理，随时时记录，必要时时请上级级医师检检查病人人；了解解病人饮饮食情况况，征求求病人对对医疗、护理、生活等等方面的的意见。四.科主主任(主主任医师师)、责责任主治治医师查查房一般般在上午午进行。科主任任(主任任医师)查房时时，主治治医师、住院医医师、实实习医师师、进修修医师和和护士长长参加；责任主主治医师师查房时时，住院院医师、实习医医师、进进修医师师参加。五.对于于危重病病人，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必要时时可请主主治医师师、科主主任、主主任医师师临时检检查病人人。六.上级级医师查查房

6、时，下级医医师要做做好准备备工作，如病历历、影像像学检查查片，各各项检查查报告及及所需用用的检查查器材。经治的的住院医医师要报报告简要要病历、当前病病情并提提出需要要解决的的问题。主任或或主治医医师可根根据情况况做必要要的检查查和病情情分析，并做出出明确的的指示。上级医医师的分分析和处处理意见见，应及及时记录录在病程程记录中中，并请请上级医医师签名名。会诊制度度一、会诊诊的类别别：会会诊分为为普通会会诊、急急会诊。普通会诊诊：病情情稳定，需协助助制订诊诊疗方案案的病例例；急 会 诊：病病情严重重，需立立即制订订诊疗措措施的病病例；二、会诊诊的期限限：普通会诊诊：接到到会诊单单后的8小时时之内完

7、完成；急 会 诊：接接到电话话或会诊诊单后110分钟钟内到达达邀请会会诊的科科室；三：会诊诊的申请请：会诊单由由邀请会会诊科室室填写，应包含含病例情情况、会会诊目的的、邀请请时间、会诊类类别以及及责任主主治医师师签名等等。急急会诊可可由值班班医师根根据情况况先行电电话通知知被邀会会诊科室室，并同同时上报报本科室室二级医医师。四、会诊诊的实施施：会诊由申申请会诊诊科室准准备相关关诊疗资资料，由由主管医医师陪同同并介绍绍情况。会诊医医师应重重新询问问病史、核查主主要体征征、复习习病历资资料、认认真填写写会诊意意见，（包括临临床情况况、诊断断意见、处理措措施及相相关诊疗疗建议等等内容）。会诊诊意见的

8、的执行情情况应由由主管医医师在病病程记录录中如实实反映。五、会诊诊的资格格：承担会诊诊任务的的医师原原则上必必须具备备主治医医师或以以上职称称。紧急急会诊可可由值班班医师先先行现场场处理，同时上上报本科科室二线线值班医医师，后后续处理理由二线线医师负负责指导导执行。大型会会诊应由由科主任任或科主主任指定定的具有有相当专专业技术术水平的的副主任任医师或或以上人人员出席席。 六六、大型型会诊：院内大型型会诊（含院外外会诊、病例讨讨论、死死亡讨论论）由科科主任提提出,确确定会诊诊时间、地点和和需要参参加的科科室(或或会诊医医师),送达相相关科室室，呈报报医务处处，必要要时医务务处参加加会诊，协调相相

9、关事宜宜。1、申请请科室必必须提出出本次活活动的主主要目的的和要解解决的问问题；2、申请请科室必必须做好好充分的的理论准准备和资资料准备备（如XX光片、心电图图、CTT片等）；3、发言言的顺序序应严格格遵守：由低职职称到高高职称，由科内内到科外外，由非非专业到到本专业业的顺序序；4、会诊诊所形成成的最后后意见的的解释权权在申请请科科主主任，其其他人员员不得对对患者、家属及及社会发发表与会会诊意见见相左的的言论；5、会诊诊意见的的取舍权权在申请请科科主主任；6、会诊诊意见由由科主任任指定医医生如实实记录和和整理，记入相相关医疗疗文件中中。七、邀请请院外会会诊：邀请外院院医师会会诊应填填写院外外会

10、诊邀邀请函，由科主主任签名名后送达达医务科科，由医医务处统统一负责责联系。病人家家属要求求自请院院外会诊诊的，必必须征得得科主任任同意，原则上上由医务务处负责责联络安安排。医医院只负负责业务务接待。如未经经医务处处同意的的外院会会诊，其其会诊意意见不得得执行。八、外出出会诊：我院医师师外出会会诊应事事先报告告医务处处，由对对方医院院医务处处出具邀邀请会诊诊单，我我院医务务处开具具外出会会诊单后后方可执执行。未未履行上上述手续续的外出出会诊行行为其诊诊疗结果果自行负负责。如如发生医医疗纠纷纷，医院院将按照照相应的的法律法法规处理理。疑难病例例讨论制制度一、凡遇遇疑难病病例、入入院1周周内未明明确

11、诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。二、会诊诊由科主主任或主主任医师师（副主主任医师师）主持持，召集集有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，提出治治疗方案案。三、主管管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做好发发言准备备。四、主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、参加加人员发发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中并主主持人签签名。 急危重患患者抢救

12、救制度一.急危危重病人人抢救工工作由主主治医师师、科主主任和护护士长组组织，并并电话或或书面向向医务科科报告。必要时时院领导导参加指指挥。所所有参加加抢救人人员要服服从领导导，听从从指挥，严肃认认真，分分工协作作，积极极抢救病病人。二.抢救救工作中中遇到诊诊断、治治疗、技技术操作作等问题题时，应应及时请请示和邀邀请有关关科室会会诊予以以解决。三.医生生护士要要密切合合作，口口头医嘱嘱护士应应复述一一遍，核核对无误误后方可可执行。四.做好好抢救记记录，要要求准确确、清晰晰、扼要要、完整整，并准准确记录录执行时时间。五.病情情突变的的危重病病人，应应及时通通知医务务科或总总值班，填写病病情危重重通

13、知单单一式三三份，分分别交病病人家属属、医务务处和贴贴在病历历上。死亡病例例讨论制制度一、死亡亡病例，一般情情况下应应在1周周内组织织讨论；特殊病病例（存存在医疗疗纠纷的的病例）应在224小时时内进行行讨论；尸检病病例，待待病理报报告发出出后1周周内进行行讨论。 二、死亡亡病例讨讨论，由由科主任任主持，本科医医护人员员和相关关人员参参加，必必要时请请医务处处派人参参加。 三、死亡亡病例讨讨论由主主管医师师汇报病病情、诊诊治及抢抢救经过过、死亡亡原因初初步分析析及死亡亡初步诊诊断等。死亡讨讨论内容容包括诊诊断、治治疗经过过、死亡亡原因、死亡诊诊断以及及经验教教训。 四、讨论论记录应应详细记记录在

14、死死亡讨论论专用记记录本中中，包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中并主持持人签名名。术前讨论论制度一、择期期中等以以上手术术、 重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。二、 术前前讨论会会由科主主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护士长长和责任任护士必必须参加加。三、 讨论论内容包包括：诊诊断及其其依据；手术适适应证；手术方方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字

15、字手续（需本院院主管医医师负责责谈话签签字）；麻醉方方式的选选择，手手术室的的配合要要求；术术后注意意事项，患者思思想情况况与要求求等；检检查术前前各项准准备工作作的完成成情况。讨论情情况记入入病历中中并主持持人签名名。四、 对于疑疑难、复复杂、重重大手术术，病情情复杂需需相关科科室配合合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关科科室人员员会诊，并做好好充分的的术前准准备。查对制度度在诊疗活活动中，严格执执行“查对制制度”， 至至少同时时使用姓姓名、年年龄两项项等项目目核对患患者身份份，确保保对正确确的患者者实施正正确的操操作。一、临床床科室 1、开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对患

16、者姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。 2、执执行医嘱嘱时要进进行三三查七对对：操操作前、操作中中、操作作后；对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药药品时和和使用药药品前，要检查查质量、标签、失效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。 44、给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。 5、输输血时要要严格三三查八对对制度，确保输输血安全全。二、手术室室1、实施施“三步步安全核核查”：第一步：麻醉实实施前：三方按按手术术安

17、全核核查表依次核核对患者者身份（姓名、性别、年龄、病案号号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术野皮皮肤准备备、静脉脉通道建建立情况况、患者者过敏史史、抗菌菌药物皮皮试结果果、术前前备血情情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。第二步：手术开开始前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手术方方式、手手术部位位与标识识，并确确认风险险预警等等内容。手术物物品准备备情况的的核查由由手术室室护理人人员执行行并向手手术医师师和麻醉醉医师报报告。第三步：患者离离开手术术室前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性

18、别、年年龄）、实际手手术方式式，术中中用药、输血的的核查，清点手手术用物物，确认认手术标标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。2、准备备切开皮皮肤前，手术医医师、麻麻醉师、巡回护护士共同同遵照“手术风风险评估估”制度度规定的的流程，实施再再次核对对患者身身份、手手术部位位、手术术名称、麻醉分分级等内内容，并并正确记记录。三三、药房房 1、配方时时，查对对处方的的内容、药物剂剂量、配配伍禁忌忌。 22、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药袋）与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有

19、效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库 1、血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要双查双双签，一人工工作时要要重做一一次。 2、发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配配血试验验结果、血瓶（袋）号号、采血血日期、血液种种类和剂剂量、血血液质量量。五、检验科科 1、采取标标本时，要查对对科别、床号、姓名、检验目目的。 2、收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。 3、检验时时，查对对试剂、项目，化验单单与标本本是否相相符。 4、检检验后，查对目目的、结结果。 5、发发报告时时，查对对科别、病房。六

20、、病病理科 1、 收集标标本时，查对单单位、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固定液。 2、 制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。 3、 诊断时时，查对对编号、标本种种类、临临床诊断断、病理理诊断。 4、 发报报告时，查对单单位。七七、影像像科 11、 检检查时，查对科科别、病病区、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。 2、 检查时时，查对对科别、病区、姓名、部位、目的、登记号号。 33、 发发报告时时，查对对科别、病房值班与交交接班制制度一、病区区值班需需有一、二线和和三线值值班人员员。一线线值班人人员为取取得医师师资格的的住院医医师，二二线值班班人员为为主治医医师、

21、低低年资副副主任医医师，三三线值班班人员为为科主任任、主任任医师或或高年资资副主任任医师。二、病区区均实行行4小小时值班班制。值值班医师师应按时时接班，听取交交班医师师关于值值班情况况的介绍绍，接受受交班医医师交办办的医疗疗工作。三、对于于急、危危、重病病患者，必须做做好床前前交接班班。值班班医师应应将急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双方进进行责任任交接班班签字，并注明明日期和和时间。四、值班班医师负负责病区区各项临临时性医医疗工作作和患者者临时情情况的处处理，并并作好急急、危、重患者者病情观观察及医医疗措施施的记录录。一线线值班人人员在诊诊疗活动动中

22、遇到到困难或或疑问时时应及时时请示二二线值班班医师，二线值值班医师师应及时时指导处处理。二二线值班班医师不不能解决决的困难难，应请请三线值值班医师师指导处处理。遇遇有需经经治医师师协同处处理的特特殊问题题时，经经治医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医务处处。五、一线线值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不得擅擅自离开开工作岗岗位，遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会诊等等需要离离开病区区时，必必须向值值班护士士说明去去向及联联系方法法。六、每日日晨会，值班医医师应将将重点患患者情况况向病区区医护人人员

23、报告告，并向向主管医医师告知知危重患患者情况况及尚待待处理的的问题。手术安全全核查制制度一、手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻醉医医师和手手术室护护士三方方（以下下简称三三方），分别在在麻醉实实施前、手术开开始前和和患者离离开手术术室前，共同对对患者身身份和手手术部位位等内容容进行核核查的工工作。二、本制制度适用用于各级级各类手手术，其其他有创创操作可可参照执执行。 三、手术术患者均均应配戴戴标示有有患者身身份识别别信息的的标识以以便核查查。 四、手术术安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持，三三方共同同执行并并逐项填填写手手术安全全核查表表。五、实施施手术安安全核查查

24、的内容容及流程程。（一）麻麻醉实施施前：三三方按手术安安全核查查表依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、病病案号）、手术术方式、知情同同意情况况、手术术部位与与标识、麻醉安安全检查查、皮肤肤是否完完整、术术野皮肤肤准备、静脉通通道建立立情况、患者过过敏史、抗菌药药物皮试试结果、术前备备血情况况、假体体、体内内植入物物、影像像学资料料等内容容。（二）手手术开始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并确认认风险预预警等内内容。手手术物品品准备情情况的核核查由手手术室护护士执行行并向手手术医师师和麻醉醉医师报报告。（三）患患者离开开

25、手术室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、实实际手术术方式，术中用用药、输输血的核核查，清清点手术术用物，确认手手术标本本，检查查皮肤完完整性、动静脉脉通路、引流管管，确认认患者去去向等内内容。（四）三三方确认认后分别别在手手术安全全核查表表上签签名。六、手术术安全核核查必须须按照上上述步骤骤依次进进行，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。七、术中中用药、输血的的核查：由麻醉醉医师或或手术医医师根据据情况需需要下达达医嘱并并做好相相应记录录，由手手术室护护士与麻麻醉医师师共同核核查。八、住院院患者手术安安全核查查表应应归入病病历中保

26、保管。九、手术术科室、麻醉科科与手术术室的负负责人是是本科室室实施手手术安全全核查制制度的第第一责任任人。十、医务务处医疗疗质量管管理科应应加强对对本院手手术安全全核查制制度实施施情况的的监督与与管理，提出持持续改进进的措施施并加以以落实。手术分级级管理制制度手术是指指医疗机机构及其其医务人人员使用用手术器器械在人人体局部部进行操操作，以以去除病病变组织织、修复复损伤、移植组组织或器器官、植植入医疗疗器械、缓解病病痛、改改善机体体功能或或形态等等为目的的的诊断断或者治治疗措施施。一、根据据风险性性和难易易程度不不同，手手术分为为四级：一级手术术是指风风险较低低、过程程简单、技术难难度低的的手术

27、；二级手术术是指有有一定风风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术；三级手术术是指风风险较高高、过程程较复杂杂、难度度较大的的手术；四级手术术是指风风险高、过程复复杂、难难度大的的手术。二、按照照医疗疗技术临临床应用用管理办办法规规定，获获得限限制临床床应用的的医疗技技术（220155版）医疗技技术临床床应用资资格后，方可开开展相应应手术。三、按照照贵州州医科大大学附属属医院诊诊疗技术术资格许许可授权权及再授授权管理理办法（试行）医师师经审核核合格后后授予相相应的手手术权限限，方可可开展相相应的级级别的手手术四、各级级医师分分级依据其卫卫生技术术资格、受聘技技术职务务及从事事

28、相应技技术岗位位工作的的年限等等，规定定手术医医师的分分级。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。(一)住住院医师师 1、低低年资住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以内内，或获获得硕士士学位、曾从事事住院医医师岗位位工作22年以内内者。2、高年年资历住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以上上，或获获得硕士士学位、取得执执业医师师资格、并曾从从事住院院医师岗岗位工作作2年以上上者。(二)主主治医师师1、低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年以内内，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以内内者。2、高年年资主治治医师：从事主主治医

29、师师岗位工工作3年以上上，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以上上者。(三)副副主任医医师：1、低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以内内，或有有博士后后学历、从事副副主任医医师岗位位工作22年以上上者。2、高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以上上者。(四)主主任医师师：受聘聘主任医医师岗位位工作者者。五、各级级医师手手术权限限(一)低低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，可主主持一级级手术。(二)高高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手手术。(三)低低年

30、资主主治医师师：可主主持二级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。(四)高高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。(五)低低年资副副主任医医师：可可主持三三级手术术，在上上级医师师临场指指导下，逐步开开展四级级手术。(六)高高年资副副主任医医师：可可主持四四级手术术，在上上级医师师临场指指导下或或根据实实际情况况可主持持新技术术、新项项目手术术及科研研项目手手术。(七)主主任医师师：可主主持四级级手术以以及一般般新技术术。新项项目手术术或经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。六、各级级医师手手术范围围（一）低低年资住住院医师师在上级级医师的的帮助下下，学习习并掌

31、握握一级手手术及做做二级手手术的助助手。（二）高高年资住住院医师师应熟练练掌握一一级手术术，做二二级手术术的助手手，学习习并掌握握二级手手术。（三）主主治医师师应熟练练掌握二二级手术术，在上上级医师师帮助下下熟悉三三级手术术，可担担当个别别三级手手术的术术者。高高年资主主治医师师可配合合副主任任、主任任医师，开展四四级手术术。（四）副副主任医医师应掌掌握本院院已开展展的三、四级手手术，主主任医师师除三、四手术术外还需需开展新新的四级级手术。（五）实实习医师师只能在在医师指指导下做做简单的的一级手手术的11或2助手，进修医医师手术术范围同同住院医医师，但但必须在在上级医医师指导导下进行行。新技术

32、和和新项目目准入制制度医疗新技技术、新新项目：是指在在我院范范围内首首次应用用于临床床的医疗疗技术（注：指指在国内内、省市市内其它它医疗机机构已开开展，且且已证实实其安全全性、技技术成熟熟的医疗疗技术）。一、医疗疗新技术术、新项项目：（一）使使用新试试剂的诊诊断项目目；（二）使使用二、三类医医疗器械械的诊断断和治疗疗项目；（三）创创伤性的的诊断和和治疗项项目；（四）使使用产生生高能射射线设备备的诊断断和治疗疗项目；（五）其其他可能能对人体体健康产产生重大大影响的的医疗新新技术、新项目目项目。（六）不不包括：新购置置的仪器器、设备备。其诊诊断和治治疗不变变，只是是功能的的改进和和增加，或仅是是材

33、料、试剂的的差别。二、医院院鼓励积积极探索索临床诊诊疗新技技术。但但严禁应应用不成成熟、风风险较大大、疗效效不确切切、行业业内有争争议的项项目。三、开展展与临床床科研有有关的新新技术、新项目目，应当当充分尊尊重患者者的知情情权和选选择权。四、在我我院开展展的新技术术、新项项目必须须符合国国家法律律、法规规和卫生生行政部部门的有有关规定定。五、我院院首次开开展的“医疗新新技术、新项目目”实施申申报准入入管理。六、科室室自我评评估，满满足我院院医疗新技技术、新新项目申申报条件件的方可可提交申申请。七、医疗疗新技术术、新项项目准入入申报流流程:（一）科科室讨论论和科主主任同意意后，均均需由项项目负责

34、责人详实实地、完完整地填填报“贵州医医科大学学附属医医院医疗疗新技术术、新项项目申报报书”。（二）医医疗新技技术、新新项目审审核申请请实行集集中受理理制度。每季度度初月11日-115日，以科室室为单位位向医务务处医疗疗质量管管理科（以下简简称质管管科）申申报拟开开展的医医疗新技技术、新新项目。八、医疗疗新技术术、新项项目准入入审批流流程：（一）质质管科对对科室申申报的医医疗新技技术、新新项目进进行书面面审查。（二）申申请材料料完备后后，质管管科组织织相应专专业的医医疗技术术临床应应用审核核专家库库的专家家对申请请医疗新新技术、新项目目的进行审审查、论论证。（三）经经专家审审核同意意开展的的新技

35、术术、新项项目，提提交医院院学术和和伦理委委员会进进行审批批。（四）审审批：经经医院学学术委员员会和伦伦理委员员会论证证同意开开展的新新技术、新项目目，呈报报医疗技技术临应应用管理理委员会会研究批批准。审审核结果果全院公公示。质质管科建建立技术术项目管管理档案案。九、应用用、监督督、追踪踪评价的的管理:（一）科科室：11、对每例次次新技术术、新项项目临床床应用前前须履行行知情告告知义务务。2、每半半年书面面报告一一次医疗疗新技术术、新项项目的进进展情况况。（二）质质管科对对新技术术、新项项目临床床应用进进行全程程的监督督管理。（三）医医疗技术术临应用用管理委委员会对对准予开开展新技技术、新新项

36、目进进行评价价。十、新技技术、新新项目风风险管理理：（一）凡凡经审批批同意开开展的新新技术、新项目目项目，其医疗疗风险及及项目本本身带来来的的医医疗纠纷纷由医院院与科室室共同承承担责任任。（二）未未经审批批同意擅擅自开展展的新技技术、新新项目，发生的的重大医医疗纠纷纷，由本本人和所所在科室室承担相相应责任任。十一、新新技术、新项目目奖惩管理理。病历书写写基本规规范管理理制度病历书写写参照卫卫生部病历书书写基本本规范相关规规定执行行。附：病病历书写写基本规规范（220100版）国家卫卫生部要要求从220100年3月月1日起起，在全全国各医医疗机构构施行修修订完善善后的病历书书写基本本规范，于22

37、0022年颁布布的病病历书写写基本规规范(试试行)(卫医医发2200221990号)同时废废止。第一一章 基基本要求求第一一条 病病历是指指医务人人员在医医疗活动动过程中中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等等资料的的总和，包括门门(急)诊病历历和住院院病历。第二二条病历书书写是指指医务人人员通过过问诊、查体、辅助检检查、诊诊断、治治疗、护护理等医医疗活动动获得有有关资料料，并进进行归纳纳、分析析、整理理形成医医疗活动动记录的的行为。第三三条病历书书写应当当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四四条病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水，需复写写的病历历资料可可以使用用蓝或黑黑色油水

38、水的圆珠珠笔。计计算机打打印的病病历应当当符合病病历保存存的要求求。第五五条病历书书写应当当使用中中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体征、疾病名名称等可可以使用用外文。第六六条病历书书写应规规范使用用医学术术语，文文字工整整，字迹迹清晰，表述准准确，语语句通顺顺，标点点正确。第七七条病历书书写过程程中出现现错字时时，应当当用双线线划在错错字上，保留原原记录清清楚、可可辨，并并注明修修改时间间，修改改人签名名。不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩盖盖或去除除原来的的字迹。上级级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写的的病历的的责任。第八八条 病病历应当当按照规规定的内内容

39、书写写，并由由相应医医务人员员签名。实习习医务人人员、试试用期医医务人员员书写的的病历，应当经经过本医医疗机构构注册的的医务人人员审阅阅、修改改并签名名。进修修医务人人员由医医疗机构构根据其其胜任本本专业工工作实际际情况认认定后书书写病历历。第九九条 病病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用244小时制制记录。第十十条对需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动，应应当由患患者本人人签署知知情同意意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应当由由其授权权的人员员签字；为抢救救患者，在法定定代理人人或被授授

40、权人无无法及时时签字的的情况下下，可由由医疗机机构负责责人或者者授权的的负责人人签字。因实实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况告告知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署知情同同意书，并及时时记录。患者无无近亲属属的或者者患者近近亲属无无法签署署同意书书的，由由患者的的法定代代理人或或者关系系人签署署同意书书。第二二章 门门(急)诊病历历书写内内容及要要求第十十一条 门(急急)诊病病历内容容包括门门(急)诊病历历首页(门(急急)诊手手册封面面)、病病历记录录、化验验单(检检验报告告)、医医学影像像检查资资料等。第十十二条 门(急急)诊病病历首页页内容应应当包括

41、括患者姓姓名、性性别、出出生年月月日、民民族、婚婚姻状况况、职业业、工作作单位、住址、药物过过敏史等等项目。门诊诊手册封封面内容容应当包包括患者者姓名、性别、年龄、工作单单位或住住址、药药物过敏敏史等项项目。第十十三条 门(急急)诊病病历记录录分为初初诊病历历记录和和复诊病病历记录录。初诊诊病历记记录书写写内容应应当包括括就诊时时间、科科别、主主诉、现现病史、既往史史，阳性性体征、必要的的阴性体体征和辅辅助检查查结果，诊断及及治疗意意见和医医师签名名等。复诊诊病历记记录书写写内容应应当包括括就诊时时间、科科别、主主诉、病病史、必必要的体体格检查查和辅助助检查结结果、诊诊断、治治疗处理理意见和和

42、医师签签名等。急诊诊病历书书写就诊诊时间应应当具体体到分钟钟。第十十四条 门(急急)诊病病历记录录应当由由接诊医医师在患患者就诊诊时及时时完成。第十十五条急诊留留观记录录是急诊诊患者因因病情需需要留院院观察期期间的记记录，重重点记录录观察期期间病情情变化和和诊疗措措施，记记录简明明扼要，并注明明患者去去向。抢抢救危重重患者时时，应当当书写抢抢救记录录。门(急)诊诊抢救记记录书写写内容及及要求按按照住院院病历抢抢救记录录书写内内容及要要求执行行。第三三章住院病病历书写写内容及及要求第十十六条住院病病历内容容包括住住院病案案首页、入院记记录、病病程记录录、手术术同意书书、麻醉醉同意书书、输血血治疗

43、知知情同意意书、特特殊检查查(特殊殊治疗)同意书书、病危危(重)通知书书、医嘱嘱单、辅辅助检查查报告单单、体温温单、医医学影像像检查资资料、病病理资料料等。第十十七条 入院记记录是指指患者入入院后，由经治治医师通通过问诊诊、查体体、辅助助检查获获得有关关资料，并对这这些资料料归纳分分析书写写而成的的记录。可分为为入院记记录、再再次或多多次入院院记录、24小小时内入入出院记记录、224小时时内入院院死亡记记录。入院院记录、再次或或多次入入院记录录应当于于患者入入院后224小时时内完成成；244小时内内入出院院记录应应当于患患者出院院后244小时内内完成，24小小时内入入院死亡亡记录应应当于患患者

44、死亡亡后244小时内内完成。第十十八条 入院记记录的要要求及内内容。(一一)患者者一般情情况包括括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状状况、出出生地、职业、入院时时间、记记录时间间、病史史陈述者者。(二二)主诉诉是指促促使患者者就诊的的主要症症状(或或体征)及持续续时间。(三三)现病病史是指指患者本本次疾病病的发生生、演变变、诊疗疗等方面面的详细细情况，应当按按时间顺顺序书写写。内容容包括发发病情况况、主要要症状特特点及其其发展变变化情况况、伴随随症状、发病后后诊疗经经过及结结果、睡睡眠和饮饮食等一一般情况况的变化化，以及及与鉴别别诊断有有关的阳阳性或阴阴性资料料等。1.发病情情况：记记录发病病的时

45、间间、地点点、起病病缓急、前驱症症状、可可能的原原因或诱诱因。2.主要症症状特点点及其发发展变化化情况：按发生生的先后后顺序描描述主要要症状的的部位、性质、持续时时间、程程度、缓缓解或加加剧因素素，以及及演变发发展情况况。3.伴随症症状：记记录伴随随症状，描述伴伴随症状状与主要要症状之之间的相相互关系系。4.发病以以来诊治治经过及及结果：记录患患者发病病后到入入院前，在院内内、外接接受检查查与治疗疗的详细细经过及及效果。对患者者提供的的药名、诊断和和手术名名称需加加引号(“”)以以示区别别。5.发病以以来一般般情况：简要记记录患者者发病后后的精神神状态、睡眠、食欲、大小便便、体重重等情况况。与

46、本本次疾病病虽无紧紧密关系系、但仍仍需治疗疗的其他他疾病情情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。(四四)既往往史是指指患者过过去的健健康和疾疾病情况况。内容容包括既既往一般般健康状状况、疾疾病史、传染病病史、预预防接种种史、手手术外伤伤史、输输血史、食物或或药物过过敏史等等。(五五)个人人史，婚婚育史、月经史史，家族族史。1、个人史史：记录录出生地地及长期期居留地地，生活活习惯及及有无烟烟、酒、药物等等嗜好，职业与与工作条条件及有有无工业业毒物、粉尘、放射性性物质接接触史，有无冶冶游史。2.婚育史史、月经经史：婚婚姻状况况、结婚婚年龄、配偶健健康状况况、有无无子女等等。女性性患者记记录

47、初潮潮年龄、行经期期天数、间隔隔天数、末次月月经时间间(或闭闭经年龄龄)，月月经量、痛经及及生育等等情况。3.家族史史：父母母、兄弟弟、姐妹妹健康状状况，有有无与患患者类似似疾病，有无家家族遗传传倾向的的疾病。(六六)体格格检查应应当按照照系统循循序进行行书写。内容包包括体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压，一般般情况，皮肤、粘膜，全身浅浅表淋巴巴结，头头部及其其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部部(肝、脾等)，直肠肠肛门，外生殖殖器，脊脊柱，四四肢，神神经系统统等。(七七)专科科情况应应当根据据专科需需要记录录专科特特殊情况况。(八八)辅助助检查指指入院前前所作的的与本次次疾病相相关

48、的主主要检查查及其结结果。应应分类按按检查时时间顺序序记录检检查结果果，如系系在其他他医疗机机构所作作检查，应当写写明该机机构名称称及检查查号。(九九)初步步诊断是是指经治治医师根根据患者者入院时时情况，综合分分析所作作出的诊诊断。如如初步诊诊断为多多项时，应当主主次分明明。对待待查病例例应列出出可能性性较大的的诊断。(十十)书写写入院记记录的医医师签名名。第十十九条再再次或多多次入院院记录，是指患患者因同同一种疾疾病再次次或多次次住入同同一医疗疗机构时时书写的的记录。要求及及内容基基本同入入院记录录。主诉诉是记录录患者本本次入院院的主要要症状(或体征征)及持持续时间间；现病病史中要要求首先先

49、对本次次住院前前历次有有关住院院诊疗经经过进行行小结，然后再再书写本本次入院院的现病病史。第二二十条患患者入院院不足224小时时出院的的，可以以书写224小时时内入出出院记录录。内容容包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、职业业、入院院时间、出院时时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过、出出院情况况、出院院诊断、出院医医嘱，医医师签名名等。第二二十一条条患者入入院不足足24小小时死亡亡的，可可以书写写24小小时内入入院死亡亡记录。内容包包括患者者姓名、性别、年龄、职业、入院时时间、死死亡时间间、主诉诉、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过(抢救救经过)、死亡亡原因、死亡诊诊断，医医师签

50、名名等。第二二十二条条病程记记录是指指继入院院记录之之后，对对患者病病情和诊诊疗过程程所进行行的连续续性记录录。内容容包括患患者的病病情变化化情况、重要的的辅助检检查结果果及临床床意义、上级医医师查房房意见、会诊意意见、医医师分析析讨论意意见、所所采取的的诊疗措措施及效效果、医医嘱更改改及理由由、向患患者及其其近亲属属告知的的重要事事项等。病程程记录的的要求及及内容：(一一)首次次病程记记录是指指患者入入院后由由经治医医师或值值班医师师书写的的第一次次病程记记录，应应当在患患者入院院8小时时内完成成。首次次病程记记录的内内容包括括病例特特点、拟拟诊讨论论(诊断断依据及及鉴别诊诊断)、诊疗计计划

51、等。1.病例特特点：应应当在对对病史、体格检检查和辅辅助检查查进行全全面分析析、归纳纳和整理理后写出出本病例例特征,包括阳阳性发现现和具有有鉴别诊诊断意义义的阴性性症状和和体征等等。2.拟诊讨讨论(诊诊断依据据及鉴别别诊断):根据病病例特点点，提出出初步诊诊断和诊诊断依据据；对诊诊断不明明的写出出鉴别诊诊断并进进行分析析；并对对下一步步诊治措措施进行行分析。3.诊疗计计划：提提出具体体的检查查及治疗疗措施安安排。(二二)日常常病程记记录是指指对患者者住院期期间诊疗疗过程的的经常性性、连续续性记录录。由经经治医师师书写，也可以以由实习习医务人人员或试试用期医医务人员员书写，但应有有经治医医师签名

52、名。书写写日常病病程记录录时，首首先标明明记录时时间，另另起一行行记录具具体内容容。对病病危患者者应当根根据病情情变化随随时书写写病程记记录，每每天至少少1次，记录时时间应当当具体到到分钟。对病重重患者，至少22天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的患者者，至少少3天记记录一次次病程记记录。(三三)上级级医师查查房记录录是指上上级医师师查房时时对患者者病情、诊断、鉴别诊诊断、当当前治疗疗措施疗疗效的分分析及下下一步诊诊疗意见见等的记记录。主治医师师首次查查房记录录应当于于患者入入院488小时内内完成。内容包包括查房房医师的的姓名、专业技技术职务务、补充充的病史史和体征征、诊断断依据与与鉴别

53、诊诊断的分分析及诊诊疗计划划等。主治治医师日日常查房房记录间间隔时间间视病情情和诊疗疗情况确确定，内内容包括括查房医医师的姓姓名、专专业技术术职务、对病情情的分析析和诊疗疗意见等等。科主主任或具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格医师查查房的记记录，内内容包括括查房医医师的姓姓名、专专业技术术职务、对病情情的分析析和诊疗疗意见等等。(四四)疑难难病例讨讨论记录录是指由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术任任职资格格的医师师主持、召集有有关医务务人员对对确诊困困难或疗疗效不确确切病例例讨论的的记录。内容包包括讨论论日期、主持人人、参加加人员姓姓名及专专业技术术职务、具体讨

54、讨论意见见及主持持人小结结意见等等。(五五)交(接)班班记录是是指患者者经治医医师发生生变更之之际，交交班医师师和接班班医师分分别对患患者病情情及诊疗疗情况进进行简要要总结的的记录。交班记记录应当当在交班班前由交交班医师师书写完完成；接接班记录录应当由由接班医医师于接接班后224小时时内完成成。交(接)班班记录的的内容包包括入院院日期、交班或或接班日日期、患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过、目前前情况、目前诊诊断、交交班注意意事项或或接班诊诊疗计划划、医师师签名等等。(六六)转科科记录是是指患者者住院期期间需要要转科时时，经转转入科室室医师会会诊并同同意

55、接收收后，由由转出科科室和转转入科室室医师分分别书写写的记录录。包括括转出记记录和转转入记录录。转出出记录由由转出科科室医师师在患者者转出科科室前书书写完成成(紧急急情况除除外)；转入记记录由转转入科室室医师于于患者转转入后224小时时内完成成。转科科记录内内容包括括入院日日期、转转出或转转入日期期，转出出、转入入科室，患者姓姓名、性性别、年年龄、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过、目目前情况况、目前前诊断、转科目目的及注注意事项项或转入入诊疗计计划、医医师签名名等。(七七)阶段段小结是是指患者者住院时时间较长长，由经经治医师师每月所所作病情情及诊疗疗情况总总结。阶阶段小结结的内容容

56、包括入入院日期期、小结结日期，患者姓姓名、性性别、年年龄、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过、目目前情况况、目前前诊断、诊疗计计划、医医师签名名等。交(接)班记录录、转科科记录可可代替阶阶段小结结。(八八)抢救救记录是是指患者者病情危危重，采采取抢救救措施时时作的记记录。因因抢救急急危患者者，未能能及时书书写病历历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以注明明。内容容包括病病情变化化情况、抢救时时间及措措施、参参加抢救救的医务务人员姓姓名及专专业技术术职称等等。记录录抢救时时间应当当具体到到分钟。(九九)有创创诊疗操操作记录录是指在在临床诊诊疗活动动

57、过程中中进行的的各种诊诊断、治治疗性操操作(如如胸腔穿穿刺、腹腹腔穿刺刺等)的的记录。应当在在操作完完成后即即刻书写写。内容容包括操操作名称称、操作作时间、操作步步骤、结结果及患患者一般般情况，记录过过程是否否顺利、有无不不良反应应，术后后注意事事项及是是否向患患者说明明，操作作医师签签名。(十十)会诊诊记录(含会诊诊意见)是指患患者在住住院期间间需要其其他科室室或者其其他医疗疗机构协协助诊疗疗时，分分别由申申请医师师和会诊诊医师书书写的记记录。会会诊记录录应另页页书写。内容包包括申请请会诊记记录和会会诊意见见记录。申请会会诊记录录应当简简要载明明患者病病情及诊诊疗情况况、申请请会诊的的理由和

58、和目的，申请会会诊医师师签名等等。常规规会诊意意见记录录应当由由会诊医医师在会会诊申请请发出后后48小小时内完完成，急急会诊时时会诊医医师应当当在会诊诊申请发发出后110分钟钟内到场场，并在在会诊结结束后即即刻完成成会诊记记录。会会诊记录录内容包包括会诊诊意见、会诊医医师所在在的科别别或者医医疗机构构名称、会诊时时间及会会诊医师师签名等等。申请请会诊医医师应在在病程记记录中记记录会诊诊意见执执行情况况。(十十一)术术前小结结是指在在患者手手术前，由经治治医师对对患者病病情所作作的总结结。内容容包括简简要病情情、术前前诊断、手术指指征、拟拟施手术术名称和和方式、拟施麻麻醉方式式、注意意事项，并记

59、录录手术者者术前查查看患者者相关情情况等。(十十二)术术前讨论论记录是是指因患患者病情情较重或或手术难难度较大大，手术术前在上上级医师师主持下下，对拟拟实施手手术方式式和术中中可能出出现的问问题及应应对措施施所作的的讨论。讨论内内容包括括术前准准备情况况、手术术指征、手术方方案、可可能出现现的意外外及防范范措施、参加讨讨论者的的姓名及及专业技技术职务务、具体体讨论意意见及主主持人小小结意见见、讨论论日期、记录者者的签名名等。(十十三)麻麻醉术前前访视记记录是指指在麻醉醉实施前前，由麻麻醉医师师对患者者拟施麻麻醉进行行风险评评估的记记录。麻麻醉术前前访视可可另立单单页，也也可在病病程中记记录。内

60、内容包括括姓名、性别、年龄、科别、病案号号，患者者一般情情况、简简要病史史、与麻麻醉相关关的辅助助检查结结果、拟拟行手术术方式、拟行麻麻醉方式式、麻醉醉适应证证及麻醉醉中需注注意的问问题、术术前麻醉醉医嘱、麻醉医医师签字字并填写写日期。(十十四)麻麻醉记录录是指麻麻醉医师师在麻醉醉实施中中书写的的麻醉经经过及处处理措施施的记录录。麻醉醉记录应应当另页页书写，内容包包括患者者一般情情况、术术前特殊殊情况、麻醉前前用药、术前诊诊断、术术中诊断断、手术术方式及及日期、麻醉方方式、麻麻醉诱导导及各项项操作开开始及结结束时间间、麻醉醉期间用用药名称称、方式式及剂量量、麻醉醉期间特特殊或突突发情况况及处理