医院感染管理监测制度

1、医院感染染管理监监测制度度1.感染染管理办办公室必必须对病病人开展展医院感感染监测测，以掌掌握本院院医院感感染 发发病率、多发部部位、多多发科室室、高危危因素、病原体体特点及及耐药性性等，为为医院感感染控制制提供科科学依据据。2. 医医院感染染管理办办公室应应采取前前瞻性监监测方法法进行全全面综合合性监测测。每月月对监测测资料进进行汇总总、分析析，每季季度向院院长、医医院感染染管理委委员会书书面汇报报和反馈馈。3. 每每年对监监测资料料进行评评估，开开展医院院感染的的漏报调调查，调调查样本本量应不不少于每每年监测测人数的的10，漏报报率低于于20。4. 对对医院感感染病原原体分布布及其抗抗感染

2、药药物的敏敏感性进进行监测测。5. 有有条件的的医院可可开展目目标性监监测。监监测目标标应根据据本院的的特点、医院感感染的重重点和难难点决定定。6. 对对重点部部位医院院感染（呼吸机机相关性性肺炎、留置导导尿管所所致尿路路感染、血管内内导管所所致血行行感染、手术部部位感染染）制定监监控指标标。7. 消消毒灭菌菌效果的的监测医院必须须对消毒毒、灭菌菌效果定定期进行行监测。灭菌效效果合格格率必须须达到1100，不合合格物品品不得进进入临床床使用部部门。监监测方法法执行医院消消毒技术术规范。进入入人体无无菌组织织、器官官或接触触破损皮皮肤、黏黏膜的医医疗用品品和接触触皮肤、黏膜的的医疗用用品，应应符

3、合医院消消毒卫生生标准8. 环环境卫生生学的监监测环境卫生生学监测测：包括括对空气气、物体体表面和和医护人人员手的的监测。手术室室、重症症监护病病房、产产房、母母婴室、新生儿儿病房、骨髓移移植病房房、血医院感染染的消毒毒隔离制制度1. 医医务人员员必须遵遵守消毒毒灭菌原原则，进进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须灭灭菌；接接触皮肤肤粘膜的的器具和和用品必必须消毒毒。用过过的医疗疗器材和和物品，应先去去污染，彻底清清洗干净净，再消消毒或灭灭菌；其其中感染染症病人人用过的的医疗器器材和物物品，应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。所有医医疗器械械在检修修前应先先经消毒毒或灭菌

4、菌处理。2. 根根据物品品的性能能选用物物理或化化学方法法进行消消毒灭菌菌。耐热热、耐湿湿物品灭灭菌首选选物理灭灭菌法；手术器器械及物物品、各各种穿刺刺针、注注射器等等首选压压力蒸气气灭菌；油、粉粉、膏等等首选干干热灭菌菌。不耐耐热物品品如各种种导管、精密仪仪器、人人工移植植物等可可选用化化学灭菌菌法，如如环氧乙乙烷灭菌菌等，内内窥镜可可选用环环氧乙烷烷灭菌或或2戊戊二醛浸浸泡灭菌菌。消毒毒首选物物理方法法，不能能用物理理方法消消毒的方方可选化化学方法法。3. 化化学灭菌菌或消毒毒，可根根据不同同情况分分别选择择灭菌、高效、中效、低效消消毒剂。使用化化学消毒毒剂必须须了解消消毒剂的的性能、作用

5、、使用方方法、影影响灭菌菌或消毒毒效果的的因素等等，配制制时注意意有效浓浓度，并并按要求求进行监监测。更更换灭菌菌剂时，必须对对用于浸浸泡灭菌菌物品的的容器进进行灭菌菌处理。4. 病病人使用用的吸氧氧装置、雾化吸吸入器、氧气湿湿化瓶、呼吸机机面罩、管路和和婴儿温温箱等要要一人一一用一消消毒，用用毕终末末消毒并并干燥保保存于消消毒物品品柜内。湿化瓶瓶应为灭灭菌水，每日更更换或消消毒。呼呼吸机的的螺纹管管、湿化化器、接接头、活活瓣通气气筏等可可拆卸部部分应定定期更换换消毒。5. 手手部皮肤肤的清洁洁和消毒毒执行卫卫生部消毒技技术规范范（220022 年版版）。消毒药械械管理制制度1.医院院感染管管

6、理委员员会负责责全院使使用的消消毒、灭灭菌药械械的监督督管理。2.医院院感染管管理科（办公室室）按照照国家有有关规定定，对拟拟购入的的消毒、灭菌药药械的资资质进行行审核，并具体体负责医医院消毒毒、灭菌菌药械的的购入、存储和和使用进进行监督督、检查查和指导导3.医院院感染管管理科负负责对消消毒、灭灭菌药械械使用效效果进行行抽查，对存在在的问题题及时汇汇报医院院感染管管理委员员会并提提出改进进措施。4.采购购部门应应根据临临床需要要和医院院感染管管理委员员会的对对审核意意见进行行采购，按国家家规定查查验所需需证件，监督进进货质量量。5.医院院必须建建立消毒毒、灭菌菌药械的的采购和和出入库库登记制制

7、度并由由专人负负责。6.医院院自配消消毒药时时，应建建立消毒毒剂使用用登记册册，登记记配制浓浓度、配配制日期期、有效效日期、操作人人姓名等等内容，并严格格按照无无菌技术术操作程程序和所所需浓度度配制。7.医院院使用消消毒器械械时也应应建立使使用登记记册，登登记消毒毒对象、消毒时时间、操操作者和和定期消消毒效果果的监测测结果以以备查验验。8.使用用部门应应严格按按照消毒毒、灭菌菌药械的的使用范范围、方方法、注注意事项项；掌握握消毒、灭菌药药械的使使用浓度度、配制制方法、消毒对对象、更更换时间间、影响响因素等等，发现现问题及及时报告告医院感感染管理理科。9.禁止止医院使使用过期期、淘汰汰、无合合格

8、证明明的消毒毒、灭菌菌药械。一次性使使用无菌菌医疗用用品管理理制度1.医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须统一采采购，临临床科室室不得自自行购入入和试用用。一次次性使用用无菌医医疗用品品只能一一次性使使用。2.医院院感染管管理办公公室认真真履行对对一次性性使用无无菌医疗疗用品的的采购管管理、临临床应用用和回收收处理的的监督检检查职责责。3.医院院采购的的一次性性无菌医医疗用品品的三证证复印件件应在医医院感染染管理办办公室备备案，即即医疗疗器械生生产许可可证、医疗疗器械产产品注册册证医疗器器械经营营许可证证，建建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。4.在采采购一次次性使

9、用用无菌医医疗用品品时，必必须进行行验收，除订货货合同、发货地地点及货货款汇寄寄帐号应应与生产产企业和和经营企企业相一一致，查查验每箱箱（包）产品的的检验合合格证，内外包包装应完完好无损损，包装装标识应应符合国国家标准准，进口口产品应应有中文文标识。5.医院院设置一一次性使使用无菌菌医疗用用品库房房，建立立出入库库登记制制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其它物品品混放，不得将将标识不不清、包包装破损损、失效效、霉变变的产品品发放到到临床使使用。6.临床床使用一一次性无无菌医疗疗用品前前应认真真检查，若发现现包装标标识不符符合标准准，包装装有破损损、

10、过效效期和产产品有无无不洁等等不得使使用；若若使用中中发生热热原反应应、感染染或其它它异常情情况时，应立即即停止使使用，并并按规定定详细记记录现场场情况，必须及及时留取取样本送送检，均均应及时时报告医医院感染染科医院感染染的分级级防护管管理制度度一. 根根据卫生生部医医院感染染管理规规范及及消毒毒技术规规范制制定以下下内容：1.工作作人员的的自我防防护工作人员员上岗着着装符合合要求（工作帽帽、白衣衣，必要要时戴口口罩、手手套、隔隔离裤、隔离鞋鞋、防护护镜、防防护面罩罩）。工作人员员的发生生医院感感染事件件以及锐锐器伤、化学烧烧伤及时时报告医医院感染染管理办办公室应应立即报报告医院院感染管管理办

11、公公室。在进行消消毒工作作时工作作人员应应采取自自我防护护措施，防止因因消毒操操作不当当可能造造成的人人身伤害害。2. 各各类人员员均应严严格执行行医院感感染管理理制度，做好个个人防护护和公共共环境的的保护，完成操操作或离离开工作作区域时时应及时时摘手套套，严禁禁工作人人员穿工工作服进进入食堂堂、宿舍舍和医院院外环境境。3. 医医院感染染实行分分级防护护的原则则1 基本本防护适用对象象：在医医院传染染病区、发热门门(急)诊以外外的从事事诊疗工工作的医医护技人员员防护配配备：白白大衣、工作裤裤、内层层圆领工工作服、工作鞋鞋、戴工工作帽和和医用口口罩。防防护要求求：按照照标准预预防的原原则。预防重

12、点点部位医医院感染染的制度度呼吸机相相关性肺肺炎1.1 严格执执行人工工机械通通气的适适应症，只有在在必须时时才能使使用，早早用早脱机，尽尽量采用用无创通通气的措措施。1.2 有人工工机械通通气操作作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。1.3 对建立立人工气气道患者者，有严严格的无无菌操作作规程。1.4 重复使使用的呼呼吸回路路管道、雾化器器，达到到灭菌或或高水平平消毒要要求，每周更换换122 次，回路管管道如有有明显分分泌物污污染则及及时更换换。1.5 联接呼呼吸机的的管道上上的冷凝凝水应及及时引流流、倾去去，并有有制

13、度保保证。1.6 定期进进作重点点部位病病原学检检查，在在符合“呼吸机机相关性性肺炎”诊断标准时，应在44 小时时内获得得抗菌药药治疗，72 小时无无效重复复病原学学检查。1.7 有完整整的操作作与观察察处置记记录。1.8 有呼吸吸机相关关性肺炎炎（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与反馈。2.血管管内导管管所致血血行感染染2.1 严格执执行留置置血管内内导管的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用，并尽早拔除除。2.2 有留置置血管内内导管（尤其是是中心静静脉导管管和周围围动脉导导管）的的操作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相相关人员员进行培培训与授授权，使使其

14、能够够熟知和和严格遵遵循。2.3 应用半半透明的的半浸透透性的聚聚亚安酯酯敷料，覆盖纱纱布或覆覆膜变湿湿、弄脏时，能及时时更换。2.4 三通锁锁闭保持持清洁，发现污污垢或残残留血迹迹时，能能及时更更换。2.5 定期进进作重点点部位病病原学检检查，在在符合“血管内内导管所所致血行行感染”诊断断标准时时，应在在4 小小时内获获得抗菌菌药治疗疗，722 小时时无效重重复病原学检查查。2.6 有完整整的操作作与观察察处置记记录。2.7 有导管管相关血血流感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与反馈馈。3.留置置导尿管管所致尿尿路感染染3.1 严格执执行留置置导尿管管的适应应症，只只有

15、在必必须时才才能使用用，并尽尽早拔除。3.2 有留置置导尿管管的操作作常规、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相关人人员进行行培训，使其能能够熟知知和严格格遵循。3.3 插管时时应注意意无菌操操作，动动作轻柔柔，避免免损伤，正确固固定导尿尿管，并采用连连续密闭闭的尿液液引流系系统。3.4 导尿管管与集尿尿袋的接接口不要要轻易脱脱开。应应保持尿尿流不受受阻断的的引流。3.5 不使用用抗菌药药物作连连续膀胱胱冲洗预预防感染染。集尿尿袋低于于膀胱水水平，不接触地地面。3.6 保持会会阴部清清洁干燥燥，尤其其是尿道道口。3.7 定期进进作重点点部位病病原学检检查，采采集尿标标本作培培养时，应在

16、导导尿管远端接接口处用用无菌空空针抽取取尿液，在符合合“留置导导尿管所所致尿路路感染”诊断断标准时时，应及及时获得得治疗，72 小时无无效重复复病原学学检查。3.8 有完整整的操作作、观察察与处置置记录。3.9 有留置置导尿管管所致尿尿路感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析析与反馈馈。4.手术术部位感感染4.1 择期手手术病人人，术前前住院日日应少于于3 天天，I 切口手手术前有有感染症症状的应暂缓缓手术。4.2 如无指指征，应应术前洗洗澡，并并使用抗抗菌皂。4.3 避免不不必要的的术前备备皮。或或在手术术当天或或手术室室内备皮皮。备皮皮采用不损伤伤皮肤的的脱毛方方法。4.

17、4 严格按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则中有关关围手术术期预防防性抗菌药物物的使用用规范要要求使用用抗菌药药。4.5 有手术术切口护护理和引引流的操操作规程程，并严严格实施施；换药药应严格格无菌操作技技术。4.6 按照手手术风险险程度（NNIIS）分分级登记记手术术术后感染染，有手手术部位位感染（发发病率、病原菌菌及其耐耐药性）的监测测、分析析与反馈馈。5.血液液净化（逶析）相关感感染5.1 严格执执行血液液净化（逶析）的适应应症，只只有在必必须时才才能使用用。5.2 有血液液净化（逶析）的操作作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对对相关人人员进行行培训与与授权，使其能能够熟

18、知知和严格格遵循。5.3 血液透透析机与与水处理理设备应应符合国国家产品品质量规规定的要要求。5.4 严格按按照血液液透析器器及管路路产品说说明使用用，对可可重复使使用的产产品，有严格的的操作与与检测规规范，定定期进行行病原学学检查，有完整整的监测测记录5.5 有完整整的血液液净化所所致的相相关感染染应急管管理预案案与处理理程序。5.6 透析液液的配制制符合要要求，透透析用水水化学污污染物、透析液液细菌及及内毒素检测测达标。5.7 有血液液净化（逶析）所致相相关感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的监测、分析与与反馈。预防重点点部位医医院感染染的制度度1.呼吸吸机相关关性肺炎炎1.1 严

19、格执执行人工工机械通通气的适适应症，只有在在必须时时才能使使用，早早用早脱机，尽尽量采用用无创通通气的措措施。1.2 有人工工机械通通气操作作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。1.3 对建立立人工气气道患者者，有严严格的无无菌操作作规程。1.4 重复使使用的呼呼吸回路路管道、雾化器器，达到到灭菌或或高水平平消毒要要求，每周更换换122 次，回路管管道如有有明显分分泌物污污染则及及时更换换。1.5 联接呼呼吸机的的管道上上的冷凝凝水应及及时引流流、倾去去，并有有制度保保证。1.6 定期进进作重点点部位病病原学检检查，在在

20、符合“呼吸机机相关性性肺炎”诊断标准时，应在44 小时时内获得得抗菌药药治疗，72 小时无无效重复复病原学学检查。1.7 有完整整的操作作与观察察处置记记录。1.8 有呼吸吸机相关关性肺炎炎（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与反馈。2.血管管内导管管所致血血行感染染2.1 严格执执行留置置血管内内导管的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用，并尽早拔除除。2.2 有留置置血管内内导管（尤其是是中心静静脉导管管和周围围动脉导导管）的的操作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。2.3 应用半半透明的的半浸透透

21、性的聚聚亚安酯酯敷料，覆盖纱纱布或覆覆膜变湿湿、弄脏时，能及时时更换。2.4 三通锁锁闭保持持清洁，发现污污垢或残残留血迹迹时，能能及时更更换。2.5 定期进进作重点点部位病病原学检检查，在在符合“血管内内导管所所致血行行感染”诊断断标准时时，应在在4 小小时内获获得抗菌菌药治疗疗，722 小时时无效重重复病原学检查查。2.6 有完整整的操作作与观察察处置记记录。2.7 有导管管相关血血流感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与反馈馈。3.留置置导尿管管所致尿尿路感染染3.1 严格执执行留置置导尿管管的适应应症，只只有在必必须时才才能使用用，并尽尽早拔除。3.2 有留置置导尿

22、管管的操作作常规、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相关人人员进行行培训，使其能能够熟知知和严格格遵循。3.3 插管时时应注意意无菌操操作，动动作轻柔柔，避免免损伤，正确固固定导尿尿管，并采用连连续密闭闭的尿液液引流系系统。3.4 导尿管管与集尿尿袋的接接口不要要轻易脱脱开。应应保持尿尿流不受受阻断的的引流。3.5 不使用用抗菌药药物作连连续膀胱胱冲洗预预防感染染。集尿尿袋低于于膀胱水水平，不接触地地面。3.6 保持会会阴部清清洁干燥燥，尤其其是尿道道口。3.7 定期进进作重点点部位病病原学检检查，采采集尿标标本作培培养时，应在导导尿管远端接接口处用用无菌空空针抽取取尿液，在符合合“留

23、置导导尿管所所致尿路路感染”诊断断标准时时，应及及时获得得治疗，72 小时无无效重复复病原学学检查。3.8 有完整整的操作作、观察察与处置置记录。3.9 有留置置导尿管管所致尿尿路感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析析与反馈馈。4.手术术部位感感染4.1 择期手手术病人人，术前前住院日日应少于于3 天天，I 切口手手术前有有感染症症状的应暂缓缓手术。4.2 如无指指征，应应术前洗洗澡，并并使用抗抗菌皂。4.3 避免不不必要的的术前备备皮。或或在手术术当天或或手术室室内备皮皮。备皮皮采用不损伤伤皮肤的的脱毛方方法。4.4 严格按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则中有关关围手

24、术术期预防防性抗菌药物物的使用用规范要要求使用用抗菌药药。4.5 有手术术切口护护理和引引流的操操作规程程，并严严格实施施；换药药应严格格无菌操作技技术。4.6 按照手手术风险险程度（NNIIS）分分级登记记手术术术后感染染，有手手术部位位感染（发发病率、病原菌菌及其耐耐药性）的监测测、分析析与反馈馈。5.血液液净化（逶析）相关感感染5.1 严格执执行血液液净化（逶析）的适应应症，只只有在必必须时才才能使用用。5.2 有血液液净化（逶析）的操作作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对对相关人人员进行行培训与与授权，使其能能够熟知知和严格格遵循。5.3 血液透透析机与与水处理理设备应应

25、符合国国家产品品质量规规定的要要求。5.4 严格按按照血液液透析器器及管路路产品说说明使用用，对可可重复使使用的产产品，有严格的的操作与与检测规规范，定定期进行行病原学学检查，有完整整的监测测记录5.5 有完整整的血液液净化所所致的相相关感染染应急管管理预案案与处理理程序。5.6 透析液液的配制制符合要要求，透透析用水水化学污污染物、透析液液细菌及及内毒素检测测达标。5.7 有血液液净化（逶析）所致相相关感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的监测、分析与与反馈。医院感染染管理委委员会的的职责1. 认认真贯彻彻医院感感染管理理方面的的法律法法规及技技术规范范、标准准，制定定本医院院预防和和

26、控制医医院感染染的规章章制度、医院感感染诊断断标准并并监督实实施；2. 根根据预防防医院感感染和卫卫生学要要求，对对本医院院的建筑筑设计、重点科科室建设设的基本本标准、基本设设施和工工作流程程进行审审查并提提出意见见；3. 研研究并确确定本医医院的医医院感染染管理工工作计划划，并对对计划的的实施进进行考核核和评价价；4. 研研究并确确定本医医院的医医院感染染重点部部门、重重点环节节、重点点流程、重点部部位、危危险因素素以及采采取的干干预措施施，明确确各有关关部门、人员在在预防和和控制医医院感染染工作中中的责任任；5. 研研究并制制定本医医院发生生医院感感染暴发发及出现现不明原原因传染染性疾病病

27、或者特特殊病原原体感染染病例等等事件时时的控制制预案；6. 建建立会议议制度，定期研研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的问题；7. 根根据本医医院病原原体特点点和耐药药现状,配合药药事管理理委员会会提出合合理使用用抗菌药药物的指指导意见见；8. 其其他有关关医院感感染管理理的重要要事宜。医院感染染管理部部门、分分管部门门及医院院感染管管理专（兼）职职人员主主要职责责1.定期期讨论在在贯彻医医院（医医院感染染部分）的质量量方针和和落实质质量目标标、执行行质量指指标过程程中存在在的问题题，提出出改进意意见与措措施，并并有反馈馈记录文文件。2.对有有关预防防和控制制医院感感染管理理规章

28、制制度的落落实情况况进行检检查和指指导；3.对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出控制制措施并并指导实实施；4.对医医院感染染发生状状况进行行调查、统计分分析，并并向医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人报告告；5.对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导；6.对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导；7.对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供指导；8.对医医院感染染暴发事事件进行行报告和和调查分分析，提提出控制制措施并并协调、组织有有关部门门进行处处

29、理；9.对医医务人员员进行预预防和控控制医院院感染的的培训工工作；10. 参与抗抗菌药物物临床应应用的管管理工作作；11. 对消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械、器具具的相关关证明进进行审核核；11.组组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作；12.完完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他工作。医院感染染监测报报告制度度1.临床床医师发发现所经经管的病病人出现现医院感感染时，须及时时填写“医院感感染病例例报告卡卡(登记记表)”，并于于两天内内报告医医院感染染管理科科或相应应职能科科室。出出院时应应在病历历首页“院内感感染名称称”栏上填填写医院院感染部

30、部位的诊诊断。2.医院院感染专专职人员员至少每每2天一一次下到到病房和和微生物物室查阅阅、收集集、核实实感染病病例。确确系医院院感染后后填写“医院感感染登记记表3.医院院感染专专职人员员每周到到病案室室查阅所所有的出出院病历历，发现现医院感感染病例例漏报应应及时进进行登记记，并反反馈给漏漏报科室室。4.各病病区(科科室)加加强环境境卫生学学的自检检工作，每月定定期做好好七项标标本的监监测(灭灭菌物品品，消毒毒物品，使用中中的消毒毒液、物物体表面面、工作作人员手手、空气气、紫外外线灯管管)。特特殊科室室加强特特殊项目目的监测测(如：供应室室对高压压锅的监监测、血血透室对对透析器器、透析析液的监监

31、测等)。5.医院院感染专专职护士士每月对对重点病病区(科科室)(如：供供应室、血透室室、手术术室、产产房、爱爱婴区、外科病病区、监监护病房房、治疗疗室等)进行微微生物学学监测，非重点点科室每每季度监监测一次次。6.为有有效地控控制医院院感染，医院感感染管理理专职人人员应每每月对本本院住院院病人的的医院感感染发情情况进病病行统计计及流行行病学分分析，内内容包括括全院的的医院感感染发病病率、各各病区(科室)的医院院感染率率，各部部位的感感染发生生率，全全院及各各科室的的医院感感染病例例漏报率率，以及及医院感感染易感感因素、医院感感染病原原体分布布及药敏敏试验结结果、医医院环境境卫生学学监测等等项目

32、的的统计、分析。7.医院院感染专专职人员员每月把把统计分分析出来来的结果果及时反反馈给各各科室，并及时时上报给给主管院院长和有有关部门门如医务务科、护护理部等等，并帮帮助不合合格的科科室查找找原因，提出控控制措施施。8.每月月的医务务例会上上主管院院长应在在会上通通报上个个月全院院医院感感染的情情况，并并提出进进一步的的要求。9.一周周内发现现同一病病区(科科室)，发生三三例同种种病原体体引起的的感染，病区应应在244小时内内及时上上报给医医院感染染管理科科或相应应职能部部门，并并进一步步做病原原体的分分型鉴定定。如确确定为医医院感染染暴发流流行，医医院感染染管理科科或相应应职能部部门应在在2

33、4小小时内上上报给医医院管理理委员会会或小组组，同时时上报上上一级卫卫生行政政部门。医院感感染管理理委员会会(小组组)要立立即召开开紧急会会议，制制定措施施。10.医医院感染染专职人人员以及及各病区区(科室室)如监监测出灭灭菌物品品、消毒毒物品、使用中中的消毒毒液等出出现不合合格的情情况时应应在244小时内内查找原原因，并并上报医医院感染染管理委委员会(或小组组)及时时制定整整改措施施。1.各病病区(科科室)的的医院感感染管理理小组要要做好科科室医院院感染的的日常监监测工作作。医院感染染在职教教育与培培训制度度1. 对医院院感染科科专业人人员必须须加强在在职教育育，提高高医院感感染专职职人员的

34、的业务素素质，每每月科内内组织业业务学习习一次，每季专专题讲座座外出学学习一次次。2. 对医院院感染监监控员的的培训。由各临临床科室室挑选有有实际工工作经验验、有威威信的医医和护师师担任医医院感染染监控员员，由医医院感染染科对他他们进行行定期业业务培训训。3. 做好全全员医院院感染知知识再教教育，每每年对全全院医务务人员进进行医院院感染知知识普及及教育，强化医医院感染染预防意意识。培培训方式式可采用用学习医医院感染染管理的的文件、书刊或或讲义，观看医医院感染染控制教教学录像像片，请请专家作作专题讲讲座，举举办学术术报告，医院感感染知识识考试等等4 凡在临临床科室室任总住住院医师师或即将将晋升主主治医师师者，均均应到医医院感染染科短期期学习一一周。5. 新分分配来院院的医护护人员在在岗前教教育课程程中应接接受医院院感染知知识培训训，未经经培训不不得上岗岗。6. 有针针对性的的开展各各种专业业培训班班，对其其他人员员进行培培训。如如医生抗抗生素学学习班、护士消消毒灭菌菌学习班班、行政政人员医医院感染染管理学学习班、清洁工工的保洁洁培等。报告卡院内感染染病例登登记表住住院号：监测测月份： 年月科室： 床位位：姓名：男女年龄：入院日日期： 年月 日 入院院诊断：出院日日期： 年月 日 出院院诊断：住院：天院内感感染与死死亡关系系：直接；间接；无关预后：好转；治