颅脑损伤军医文档资料课件

1、概述(i sh) 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类(y li)极为常见的损伤性疾病。 发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。 第一页，共一百零四页。 颅脑损伤(snshng)的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者(hunzh)的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。第二页，共一百零四页。发生(fshng)机理 颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤

2、因素和损伤性质： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度(sd)、方向及频次； (2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。第三页，共一百零四页。发生(fshng)机理挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3) 胸部挤压伤： 又称创伤性窒息，外力直接暴力间接暴力(1) 加速性损伤(2) 减速性损伤(3) 挤压性损伤第四页，共一百零四页。加速性损伤(snshng)加速性损伤(injury of acceleration)：运动的物体撞击于静止(jngzh)的头部（打击伤）。第五页，共一百零四页。减速(jin s)性损伤

3、减速性损伤(snshng)(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。第六页，共一百零四页。挤压(j y)性损伤挤压性损伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致(su zh)脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。第七页，共一百零四页。 挥鞭样损伤(snshng)挥鞭样损伤(snshng)(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤(snshng)。第八页，共一百零四页。传递性损伤(snshng) 如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起(ynq)颅颈交界处损伤(Craniocervical juncti

4、on injury)，重者当场毙命。第九页，共一百零四页。胸部(xin b)挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息(zhx)，胸内压静脉压脑损伤。第十页，共一百零四页。 颅脑(l no)损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并(hbng)存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。第十一页，共一百零四页。按解剖部位和层次分类(fn li)：头皮、颅骨、脑、各类血肿(2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3) 按损伤的先后因果分类：

5、原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、水肿）(4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤第十二页，共一百零四页。(5) 按伤情轻重分类（国内修订）： 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤

6、或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重(ynzhng)紊乱或呼吸已近停止。第十三页，共一百零四页。(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时(xiosh)； 重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其

7、中的3-5分者列为特重型。第十四页，共一百零四页。Glasgow 昏迷(hnm)计分法第十五页，共一百零四页。第一节 头皮(tup)损伤(Scalp Injury)第十六页，共一百零四页。 头皮(tup)解剖和特点 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通(jiotng)。 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。第十七页，共一百零四页。头皮(tup)解剖图示表皮层 皮下结缔组织(jid-zzh)层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 第十

8、八页，共一百零四页。头皮(tup)损伤头皮损伤分为：皮下血肿(xuzhng)头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤第十九页，共一百零四页。一、头皮(tup)血肿 (scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现(chxin)于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 第二十页，共一百零四页。 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心(zhngxn)有凹感，血肿部位疼痛明显 。皮下血肿(xuzhng)(Scalp Hematoma) 第二十一页，共一百零四页。皮下血肿(xuzhng)示意图第二十二页，共一百

9、零四页。帽状腱膜下血肿(xuzhng)(Subcutaneous Hematoma) 多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织(zzh)疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。第二十三页，共一百零四页。骨膜(gm)下血肿(Subperiosteal Hematoma) 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜(gm)分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜(gm)撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。第二十四页，共一百零四页。头皮血肿的临床(ln chun)特点第二十五页，共一百零四页。头皮(tup)血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包

10、扎， 后期可穿刺(chunc) 抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。 第二十六页，共一百零四页。二、头皮(tup)裂伤 (scalp laceration) 多由锐器所伤，按裂伤形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 第二十七页，共一百零四页。头皮(tup)裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时(xiosh)内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。第二十八页，共一百零四页。三、头皮(tup)撕脱伤 （scalp avulsion） 头

11、皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血(shxu)可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。第二十九页，共一百零四页。第三十页，共一百零四页。头皮(tup)撕脱伤的处理处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛(zh tn)、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第三十一页，共一百零四页。第二节颅 骨 损 伤 (skull injury)第三十二页，共一百零四页。颅骨(lg)骨折（Skull Fracture） 颅骨骨折（skull fra

12、cture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能(knng)存在严重的脑损伤。第三十三页，共一百零四页。颅骨(lg)骨折图示第三十四页，共一百零四页。颅骨骨折(gzh)的分类 按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅底骨折(fracture of skull base)； 按形态分：线型骨折(linear fracture )与凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折与外界是否(sh fu)相通分：为开放性骨折(open fracture )与闭合性骨折(closed fra

13、cture)。第三十五页，共一百零四页。颅骨骨折(gzh)分类（图示）第三十六页，共一百零四页。颅盖骨折(gzh) 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要(xyo)依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 第三十七页，共一百零四页。颅底骨折(gzh) 颅底线型骨折(gzh)多为颅盖骨折(gzh)延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 第三十八页，共一百零四页。颅底骨折三大(sn d)临床表现： 脑

14、脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状颅底骨折(gzh)的临床表现 第三十九页，共一百零四页。颅前窝骨折(gzh)(fracture of anterior fossa) 常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。第四十页，共一百零四页。颅中窝骨折(gzh)示意图第四十一页，共一百零四页。颅中窝骨折(gzh)(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

15、 面听神经（-颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 第四十二页，共一百零四页。颅后窝骨折(gzh)(fracture of posterior fossa) 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 第四十三页，共一百零四页。颅底骨折(gzh)的诊断 主要依靠临床症状(zhngzhung)脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描对诊断有帮助。第四十四页，共一百零四

16、页。颅底骨折(gzh)的处理 绝大多数颅底骨折(gzh)本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折(gzh)合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。第四十五页，共一百零四页。颅底骨折(gzh)的处理治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力(yng l)咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 第四十六页，共一百零四页。颅底骨折(gzh)的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压(jin y)； 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。第四十七页，共一百零四页。凹陷(oxin)性骨折(dep

17、ressed fracture) 粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折： 一般(ybn)发生在小儿，凹陷之颅骨一般(ybn)不刺破硬膜。第四十八页，共一百零四页。凹陷(oxin)性骨折机理（图示）第四十九页，共一百零四页。凹陷(oxin)性骨折图示第五十页，共一百零四页。凹陷(oxin)性骨折诊断 （1）X线切线(qixin)位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。第五十一页，共一百零四页。凹陷(oxin)骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷(oxin)使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能

18、者； （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 第五十二页，共一百零四页。凹陷(oxin)性骨折手术示意图第五十三页，共一百零四页。凹陷(oxin)性骨折手术示意图第五十四页，共一百零四页。第三节 脑 损 伤 Brain Injury第五十五页，共一百零四页。闭合性颅脑损伤(snshng)的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速

19、移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及(yj)受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第五十六页，共一百零四页。颅脑(l no)损伤的分类第五十七页，共一百零四页。脑震荡（Brain Concussion）意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼(ruyn)可见的神经病理改变。第五十八页，共一百零四页。临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性

20、体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症(du zhng)治疗，镇痛、镇静等。临床表现和治疗(zhlio)第五十九页，共一百零四页。弥漫性轴索损伤(snshng)(diffuse axonal injury) 惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。 显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现(chxin)大量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等。第六十页，共一百零四页。DAI分级(fn j)Adams等据此将D

21、AI分为三级： 级: 有大脑半球、胼胝体、脑干和小脑白质轴突损害的组织学证据； 级: 除有 级的表现(bioxin)以外，还有胼胝体的局灶性病变； 级: 除有级的表现以外，还有脑干上段背外侧象限的局灶性病变。第六十一页，共一百零四页。DAI临床表现 为受伤当时立即出现(chxin)昏迷、时间较长。 CT示: 大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶， MRI能提高小出血灶的检出率。第六十二页，共一百零四页。影像(yn xin)标准(1) 确诊标准（符合任一条即可）： 大脑半球白质(bizh)内单发或多发小出血灶（直径2cm）； 第三脑室周围小出血灶（直径30分

22、钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血(ch xi)有关，要注意排除血肿。 （4）生命体征：多有明显改变； （5）颅内高压引起脑疝。 （6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。第六十五页，共一百零四页。治疗(zhlio)(1)非手术治疗： 一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗(zhlio)： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内

23、压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。第六十六页，共一百零四页。原发性脑干伤(primary brain-stem injury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为： （1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长; （2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视; （3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别; （4）病理反射阳性: 肌张力增高(znggo)，去大脑强直等, （5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。第六十七页，共一百零四页。治疗(zhlio)和预后 治疗(zhlio): 急性

24、期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。 预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。 第六十八页，共一百零四页。下丘脑损伤(snshng)Hypothalamus Injury） (1) 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体(jt)内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。 (2) 表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。 (3) 治疗和预后：与原发性脑干损

25、伤基本相同，但更复杂更困难。第六十九页，共一百零四页。颅内血肿(xuzhng)（Intracranial Hematoma）发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型(zhngxng)颅脑损伤的50%。分类： (1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿； (2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。第七十页，共一百零四页。硬脑膜(nom)外血肿 (Epidural Hematoma) 与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变

26、形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见(chn jin)。 发生率：约占颅内血肿的30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。第七十一页，共一百零四页。临床表现与诊断(zhndun) 1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 颅内压增高：头痛(tutng)、呕吐

27、、燥动等。 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。第七十二页，共一百零四页。CT表现(bioxin)和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿(xuzhng)为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。第七十三页，共一百零四页。头颅CT上怎么(zn me)计算脑出血量? 出血量 = 0.5最大面积(min j)长轴（cm）最大面积(min j)短轴（cm）层面数层面数指以每层1cm间隔扫描第七十四页，共一百零四页。硬膜下血肿(xuzhng)（Subdural Hematoma）急性硬膜下血(Acult Subdural Hemato

28、ma) 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血(ch xi)来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。第七十五页，共一百零四页。临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑表面(biomin)之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。第七十六页，共一百零四页。CT表现(bioxin)和治疗CT表现: 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗： 手术-开颅血肿清除、内外减压；

29、非手术治疗-病情稳定、出血量少者。第七十七页，共一百零四页。慢性硬脑膜(nom)下血肿(Chronic Subdural Hematoma)形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大(kud)，血肿可发生于一侧或双侧。第七十八页，共一百零四页。临床表现与诊断(zhndun) （1）慢性颅内高压症状。 （2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3）脑萎缩脑供血不全症状、精神(jngshn)症状（临床以误认为老年状态）第七十九页，共一百零四页。CT表现(bioxin)和治疗

30、CT示：颅骨(lg)内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。第八十页，共一百零四页。脑内血肿(xuzhng)（Intracerebral Hematoma） 多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识(y sh)障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。 发生率： 约占颅内血肿的10%； 出血与血肿的界定：直径3cm，脑干出血直径在1.5cm为血肿。第八十一页，共一百零四页。形成(xngchng)机理 外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血(ch xi)血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿出血和水肿占位效应静脉淤血和血管自动调节功能丧失进一

31、步水肿和出血进一步机械性组织破裂血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变血肿形成和增大。第八十二页，共一百零四页。临床表现 根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间(zhngjin)清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，长束征(long tracts signs)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢。第八十三页，共一百零四页。处理(chl) 手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。第八十四页，共一百零四页。特殊

32、部位(bwi)的血肿（Hematoma in unusual locations）创伤性脑室(nosh)内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)(2) 多发性血肿(Multiple intracranial hematomas) (3) 后颅窝血肿(hematoma of posterior fossa) (4) 迟发性创伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)第八十五页，共一百零四页。创伤性脑室(nosh)内出血 多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管

33、膜下静脉变形破裂所致； 可能是DAI的一个(y )表现；出血量与预后关系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。量大时可行脑室穿刺引流。第八十六页，共一百零四页。创伤性脑室(nosh)内出血 CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。 治疗 量大时可行脑室穿刺引流。第八十七页，共一百零四页。多发性血肿(xuzhng) 同部位(bwi)不同类型； 不同部位同一类型； 不同部位不同类型。 病情较单发血肿更重更复杂。第八十八页，共一百零四页。后颅窝血肿(xuzhng) 包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。

34、病情(bngqng)凶险，需及时诊断及时处理。第八十九页，共一百零四页。迟发性创伤性颅内血肿(xuzhng)定义： 首次CT检查未发现血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后24小时内，6小时内发生率最高。第九十页，共一百零四页。开放性颅脑(l no)损伤 头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 以产生失血性休克，颅内感染。 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗(zhlio)与闭合性颅脑损伤相仿。第九十一页，共一百零四页。颅脑(l no)损伤的处理第九十二页，共一

35、百零四页。颅脑(l no)损伤诊治要点 (1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是(hi shi)视神经损伤。 (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。 (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。第九十三页，共一百零四页。昏迷病人(bngrn)的处理七点注意事项 (A) 保持呼吸道通畅(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。 (B) 保证充足通气(Breathi

36、ng)：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。 (C) 维持循环稳定(Circulatory condition)：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。 (D) 迅速作出诊断(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。 (E) 需要时进行外科干预(Evacuation)：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。 (F) 保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。 (G) 医疗文件的书写和其它必需的辅助检查 （Graph）：客观(kgun)的记录和其它检查。第九十四页，共一百零四页。颅脑(l no)损伤的处理原则（一）病情观察 注意意识、瞳孔、神经体征、生命(shngmng)体征的观察。（传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。