上消道大量出血精选文档课件

1、 上消化道出血(ch xi) 下消化道出血第一页，共九十页。上消道大量出血-精选文档上消化道出血(ch xi) 系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。 食管 胃 肝胆(gndn) 上消化道出血 胰腺十二指肠第二页，共九十页。上消道大量出血-精选文档下消化道出血(ch xi)常表现(bioxin)为便血小肠结肠 下消化道出血直肠肛管第三页，共九十页。上消道大量出血-精选文档上消化道出血(ch xi)讲述内容 一、概述 二、病因 三、临床表现 四、诊断与鉴别(jinbi)诊断 五、治疗 六、护理七、思考题 第四页，共九十页。上消道大量出血-精选文档教 学 目 的与 要 求掌握(zhn

2、gw)： 定义、临床表现、出血量 的估计、出血再出血的判断、 行三腔双囊管的护理 熟悉：病因 诊断 治疗 要点 了解：病理 实验室检查第五页，共九十页。上消道大量出血-精选文档概念(ginin)上消化道大量出血：一般指在短期内的失血量超出1000mL或循环(xnhun)血量的20%。上消化道大量出血为临床常见急症，主要临床表现为呕血和黑粪，常伴有血容量减少而引起急性周围循环(xnhun)衰竭，病情严重者致失血性休克。第六页，共九十页。上消道大量出血-精选文档出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病大量出血：短期内超过1000ml或循环(xnhun

3、)血 量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周 围循环衰竭。第七页，共九十页。上消道大量出血-精选文档病因(bngyn) 1、上胃肠道疾病 （1）食管(shgun)疾病：食管(shgun)炎、食管(shgun)癌、食管(shgun)消化性溃疡、食 管损伤 （2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、 慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变。 （3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。 第八页，共九十页。上消道大量出血-精选文档2、门静脉高压(goy) 食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压(goy) 门脉高压性胃病第九页，共九十页。上消道大量出血-精选文档食管(shgun)静脉曲

4、张第十页，共九十页。上消道大量出血-精选文档胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第十一页，共九十页。上消道大量出血-精选文档门脉高压(goy)性胃病图第十二页，共九十页。上消道大量出血-精选文档3、上消化道邻近器官或组织(zzh)的疾病1、胆道出血(ch xi)2、胰腺(yxin)疾病第十三页，共九十页。上消道大量出血-精选文档3、主动脉瘤破入食管(shgun)、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管第十四页，共九十页。上消道大量出血-精选文档4、全身性疾病(jbng)1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性(jxng)感染：流行性出血热、钩体病等4、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：

5、急性糜烂出血性胃炎 应激性溃疡6、结缔组织病7、抗凝剂过量等第十五页，共九十页。上消道大量出血-精选文档常见(chn jin)的出血病因： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性(jxng)糜烂出血性胃炎 胃癌 第十六页，共九十页。上消道大量出血-精选文档食管炎第十七页，共九十页。上消道大量出血-精选文档食管(shgun)溃疡第十八页，共九十页。上消道大量出血-精选文档食管癌第十九页，共九十页。上消道大量出血-精选文档食管异物(yw)损伤第二十页，共九十页。上消道大量出血-精选文档胃角溃疡(kuyng)第二十一页，共九十页。上消道大量出血-精选文档胃体溃疡(kuyng)射血第二十二页，共九十页

6、。上消道大量出血-精选文档十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡出血第二十三页，共九十页。上消道大量出血-精选文档十二指肠球部溃疡(kuyng)出血第二十四页，共九十页。上消道大量出血-精选文档十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡第二十五页，共九十页。上消道大量出血-精选文档十二指肠(sh rzhchng)球 部对吻溃疡第二十六页，共九十页。上消道大量出血-精选文档胃癌(wi i)第二十七页，共九十页。上消道大量出血-精选文档胃平滑肌瘤第二十八页，共九十页。上消道大量出血-精选文档胃息肉(xru)第二十九页，共九十页。上消道大量出血-精选文档十二指肠降部溃疡(kuyng)出血第三十页，共

7、九十页。上消道大量出血-精选文档急性(jxng)胃粘膜病变第三十一页，共九十页。上消道大量出血-精选文档胃毛细血 管扩张(kuzhng)症第三十二页，共九十页。上消道大量出血-精选文档临床表现 Clinical presentation第三十三页，共九十页。上消道大量出血-精选文档临床表现 取决于病变性质、部位、出血量与速度， 并与病人出血前的全身状况有关 1、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心呕血黑粪 食管(shgun)、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度 慢，亦可无呕血。 十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速 度快， 亦可有呕血。 呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大则为鲜红或

8、有血块。 黑粪呈柏油 样， 粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。 呕吐物及黑粪潜 血实验（+） 第三十四页，共九十页。上消道大量出血-精选文档呕血(u xu)多呈咖啡色 血红素 胃酸 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁第三十五页，共九十页。上消道大量出血-精选文档2、失血性周围循环衰竭：其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异，一般表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等 组织缺血 表现。出血性休克早期体征：脉细数、脉压变小，血压正常 甚至偏高， 血压迅速下降。 休克表现：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤(p f)湿冷、 静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、

9、血压下降、 心率快、 尿量 减少。第三十六页，共九十页。上消道大量出血-精选文档3、发热：大量(dling)出血后，24h内低热，385C， 持续3-5天4、氮质血症：一般一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约24-48h达高峰，3-4天恢复正常。如病人尿素氮持续增高超过3-4天，血容量已基本纠正，且出血前肾功正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。如 BUN34天：继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变肾衰竭第三十七页，共九十页。上消道大量出血-精选文档5、血象变化：贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态(zhungti)等因素。出血24h内网织红细胞即见增高，至出

10、血后4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞2-5h升高，血止后2-3天正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞不高。（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数（3）WBC数第三十八页，共九十页。上消道大量出血-精选文档 注意：出血(ch xi)后常有便意，上厕所时常发生晕厥。第三十九页，共九十页。上消道大量出血-精选文档诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)（一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血量的估计 （三）出血是否(sh fu)停止的判断 （四）出血的病因诊断第四十页，共九十页。上消道大量出血-精选文档（一）上消化道出血诊断(zhndun)的确立1、

11、诊断根据(gnj) （1）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC 第四十一页，共九十页。上消道大量出血-精选文档2、鉴别(jinbi)诊断（1）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血咯血药物、食物引起的黑粪：如动物(dngw)血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。第四十二页，共九十页。上消道大量出血-精选文档（2）上消化道大量出血(ch xi)的早期识别少数患者(hunzh)因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出 血第四十三页，共九十页。上消道大

12、量出血-精选文档（二）出血量的估计(gj)1、根据临床表现粪便隐血（）出血量 510ml/日黑粪 出血量 50100ml/日呕血 胃内积血 250300ml/次全身(qun shn)症状 出血量 400500ml周围循环衰竭 出血量 1000ml第四十四页，共九十页。上消道大量出血-精选文档、根据Bp、P动态(dngti)观察、根据输血、输液后的患者病情(bngqng)稳定 情况、体位变化：平卧坐位 1520mmHg、P10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。 120次/分，伴 休克表现示严重大量出血，需积极抢救。、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出 血，且受出血前有无贫血的影响。第四

13、十五页，共九十页。上消道大量出血-精选文档（三）出血是否停止(tngzh)的判断继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况(qngkung)：反复呕血， 或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。第四十六页，共九十页。上消道大量出血-精选文档（2）周围循环衰竭表现：经充分补液 输血(sh xu)后无明显改善，或虽暂时好 转又恶化。（3）血像变化：Hb、RBC继续下降， 网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液 和尿量足够的情况下）。第四十七页，共九十页。上消道大量出血-精选文档（四）出血的病因(bngyn)诊断1、病史、体征：初步诊断(zhnd

14、un)慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害药物史酗酒史 消化性溃疡应急状态 第四十八页，共九十页。上消道大量出血-精选文档有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 消化性溃疡 急性(jxng)糜烂出血性胃炎等第四十九页，共九十页。上消道大量出血-精选文档2、实验室检查(jinch)血常规:红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白(xuhng dnbi)、血细胞比容，肝功、肾功、便潜血。第五十页，共九十页。上消道大量出血-精选文档3、胃镜检查: 最常用和最可靠(kko)的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止血(zh xu)治疗。第五十

15、一页，共九十页。上消道大量出血-精选文档胃底溃疡(kuyng)出血图第五十二页，共九十页。上消道大量出血-精选文档胃角溃疡(kuyng)出血图第五十三页，共九十页。上消道大量出血-精选文档4、钡餐(bicn)检查现少用，基本(jbn)被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌 不愿胃镜检查者 疑病变在降段以下者。第五十四页，共九十页。上消道大量出血-精选文档5、其他(qt)检查 选择性动脉造影 小肠(xiochng)镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。第五十五页，共九十页。上消道大量出血-精选文档治疗(zhlio)治疗(zhlio)措施一般急救(jji)措施补充血容量止 血治疗并发症

16、治疗原发病第五十六页，共九十页。上消道大量出血-精选文档（一）一般急救(jji)措施卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血(ch xi)时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、 神志、 呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。第五十七页，共九十页。上消道大量出血-精选文档（二） 迅速补充血容量，纠正(jizhng)休克 放在一切治疗措施之首。建立静脉通道， 尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、 低分子右旋糖酐及血浆代用品。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征： （1）体位改变出血(ch xi)晕厥、 Bp下降、心 率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3

17、）Hb 6 , 是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。 第七十页，共九十页。上消道大量出血-精选文档H2受体拮抗剂 西米替丁 200 400mg 静注或静滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h 法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h 第七十一页，共九十页。上消道大量出血-精选文档质子泵抑制剂作用：抑制胃酸分泌作用强而持久(chji),不 易产生耐药性，有明显止血效果用法：奥美拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h潘托拉唑 40mg 静注或静 滴 Q12h第七十二页，共九十页。上消道大量出血-精选文档局部(jb)止血药去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml，30 50ml

18、Q12h出血控制后改Q46h出血停止(tngzh)12小时后停药。氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid第七十三页，共九十页。上消道大量出血-精选文档其他(qt)止血药 凝血酶200020000U溶于生理盐水 云南白药(yn nn bi yo)0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血维生素K1 止血敏 第七十四页，共九十页。上消道大量出血-精选文档（2）内镜治疗(zhlio) 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光(jgung)止血 内镜下注射药物止血等第七十五页，共九十页。上消道大量出血-精选文档内镜下高频(o pn)电凝止血 第七十六页，共九十页

19、。上消道大量出血-精选文档（3）手术(shush)治疗（4）介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法治疗并发症 治疗原发病 第七十七页，共九十页。上消道大量出血-精选文档治疗(zhlio)要点一般急救措施(cush)：卧床， 呼吸道通畅， 禁食， 镇静，监测生命体征、尿量、神志 呕血及便血 ，定期查HB、RBC、BUN。 积极补充血容量 ： 建立静脉通道， 尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、 低分子右旋糖酐及血浆代用品。 药物止血治疗：口服 或经胃管、内镜局部给药和肌肉、静脉全身给药2种 局部：100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg分次口服及胃管注入，每24h 1次 凝血酶200020000

20、U溶于生理盐水 云南白药0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血 抗酸治疗 可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血及防止再出血的目的。大出血时用雷尼替丁300mg静滴 奥美拉唑40mg静推后以4080mg静滴 内镜下止血治疗 6、食管胃底静脉曲张破裂出血：血管加压素。生长抑素。气囊加压止血。7、手术治疗 第七十八页，共九十页。上消道大量出血-精选文档十二指肠(sh rzhchng)炎图 第七十九页，共九十页。上消道大量出血-精选文档钩虫病图第八十页，共九十页。上消道大量出血-精选文档护理(hl)评估（1）出血病因的评估：消化

21、性溃疡：有慢性、周期性、节律性上腹痛。急性胃黏膜损害：有服用损伤胃黏膜药物史及酗酒史、有应激病史。食管胃底静脉曲张破裂出血：有引起肝硬化的病因，有肝硬化门静脉高压的临表，呕出鲜红(xinhng)血为特征，可引起失血性休克，诱发肝性脑病。胃癌：40岁以上男性，有渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块，出血后上腹痛无缓解。 第八十一页，共九十页。上消道大量出血-精选文档(2）出血量的估计：大便潜血阳性提示每日出血量5-10mL， 黑便出血量在50-70mL，胃内出血量达250-300mL时可引起呕血，一次出血量在400mL以下无全身症状，出血量超过400-500mL可

22、出现头心悸、乏力症状，超过1000mL出现周围循环(xnhun)衰竭表现，严重引起失血性休克。第八十二页，共九十页。上消道大量出血-精选文档基本护理诊断(zhndun)、措施及依据（1）体液不足 与上消化道大量出血有关。1）体位与保持呼吸道通畅：绝对卧床，平卧下肢抬高，呕吐时头偏一侧，防窒息(zhx)，吸氧。2）治疗护理：建立各种止血治疗及用药等抢救措施，观察效果及不良反应。3）饮食护理：大出血者禁食，少量者进温凉、清淡流食，出血停止后进营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食、少量多餐。4）心理护理：陪伴关心安慰病人，及时清除血迹，减少不良刺激。5）病情观察：监测心率、血压 、呼吸和神志，心电

23、监护。第八十三页，共九十页。上消道大量出血-精选文档继续和再次出血的判断：反复呕血由咖啡色转鲜红色；黑便多且稀薄为暗红色；周围循环衰竭的经补液、输血未改善，或又恶化、血压波动，中心静脉压不稳定；RBC、Hb、血细胞比容下降、网织红细胞持续升补液足够，尿量正常时BUN持续或再次升高(shn o)。门脉高者原有脾大出血后应缩小，如不见脾恢复肿大，提示出血不止。第八十四页，共九十页。上消道大量出血-精选文档食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊(tsh)护理措施及依据（1）液体不足 与食管胃底静脉曲张破裂出血有关1）饮食护理：禁食，止血后1-2天可进高热量、高维生素流质，无再出血改位半流质、软食限制钠和蛋白质摄入，免粗糙、坚硬、刺激性食物细嚼慢咽，防止损伤。2）治疗的护理：垂体后叶素引起高血压、心律失常、心梗，滴数准确，注意(zh y)不良反应。3）三腔气囊管的护理：熟练操作、密切观察、细致护理。检查用物，下胃管65cm，抽出胃内积血，向胃气囊注气150-200mL向外牵拉胃管，向食管囊注气100mL，封管口，0、5公斤牵引。观