外科学课件：泌尿男性生殖系统检查和诊断

1、泌尿男性生殖系统检查和诊断(Examinations and Diagnosis of Urinary and Male Genital System)症状临床症状往往是导向诊断的最初线索应该仔细了解各个症状之间的相互联系和出现顺序对于某些重要症状应准确记述其部位、范围、性质和程度多见于尿路梗阻与炎症机制平滑肌痉挛空腔脏器内压升高实质脏器包膜的张力增加多属于自主神经支配，定位不够确切疼痛部位：一侧腰部性质钝痛：感染、积水或巨大囊肿绞痛：结石，与其移动有关并发：与胃肠系属同一自主神经支配，痛极时可引起反射性恶心和呕吐肾脏疼痛钝痛：缓慢发生的尿路梗阻所致绞痛：多见于输尿管结石，可放散绞痛先于血尿多

2、见于上尿路结石血尿先于绞痛多见于泌尿系肿瘤输尿管疼痛位于耻骨上区，充盈时疼痛尤甚常伴有尿频、尿急或排尿困难常见于炎症、结石、急性尿储留或晚期膀胱肿瘤膀胱疼痛位于会阴或耻骨上区，常放散多见于炎症急性炎症：疼痛较重，伴发热和尿路刺激症状慢性炎症：疼痛较轻，时间较长肿瘤引起的疼痛提示已侵犯至包膜外神经前列腺疼痛原位痛多见于附睾睾丸炎、睾丸外伤和精索扭转（青少年）范围比较局限放散牵扯痛其它部位的疼痛放散所致，睾丸和附睾本身不痛排除嵌顿性或较窄性腹股沟斜疝阴囊区疼痛松弛时疼痛见于尿道、膀胱以及前列腺的炎症或结石勃起时疼痛尿道下裂或阴茎海绵体硬结症异常勃起时疼痛超过4小时，充血、淤血和缺血所致阴茎头和尿道

3、海绵体柔软血栓性疾病和白血病阴茎疼痛多见于下尿路（膀胱和尿道）疾病也可见于上尿路（肾脏和输尿管）疾病输尿管异位开口造成的尿道外尿失禁排尿异常同时出现膀胱刺激症状尿频正常：白天3-6次，夜尿0-1次尿频：24小时排尿8次，夜尿2次，每次尿量3个红细胞/HP，肉眼血尿：1ml/1000ml尿，肿瘤、结石、炎症初始血尿：膀胱颈部和尿道终末血尿：后尿道或膀胱三角区全程血尿：膀胱以上部位新鲜出血多见于膀胱，暗红色和蚯蚓状血块多来自肾、输尿管肾小球血尿（内科血尿）和上皮源性血尿（外科血尿）尿液异常血尿年龄和性别年轻（结石、感染、外伤）老年（肿瘤、BPH）女性：要考虑妇科疾病或月经周期伴随症状肾绞痛：尿石症

4、单侧上腹部包块：肿瘤、积水、囊肿膀胱刺激症状：感染、结核无痛性肉眼血尿：肿瘤尿液异常脓尿多见于非特异性和特异性感染肉眼脓尿：肾积脓、严重的肾结核镜下脓尿：白细胞5个/HP初始脓尿：尿道炎脓尿伴膀胱刺激症状无发热：膀胱炎发热、腰痛：肾盂肾炎尿液异常乳糜尿多见于丝虫病淋巴回流受阻，肾盂淋巴管破裂乳糜试验：加入乙醚后变清晶体尿盐类过饱和排除时澄清，静置后有沉淀尿液异常尿量异常正常10002000ml/24小时少尿400ml/24小时，急性肾衰无尿2500ml/24小时，多见于急性肾衰后多尿期尿液异常粘液性分泌物性兴奋前列腺炎：滴白血性分泌物尿道出血：外伤或肿瘤血精：青年炎症；中年结核；老年肿瘤脓性分

5、泌物淋菌性尿道炎尿道分泌物体格检查实验室检查器械检查影像学检查常用检查泌尿系统肾脏：望、触、叩（叩击痛）、听（杂音）输尿管：走形有无压痛膀胱：耻骨上区有无隆起尿道：畸形，肿物，分泌物体格检查男性生殖系统阴茎：包皮过长、包茎、肿瘤阴囊：“蚓袋”精索静脉曲张透光试验阳性（积液）睾丸：15-20ml，隐睾附睾：头、体、尾急性附睾炎：肿大，疼痛明显，以头部为主附睾结核：尾部，串珠样改变精液囊肿：头部，囊性感体格检查男性生殖系统精索：精索静脉曲张精索炎精索鞘膜积液精索扭转前列腺：前列腺增生前列腺癌体格检查尿液检查肾功能检查前列腺液检查前列腺特异抗原流式细胞测定实验室检查尿常规干化学检查：通过试纸上的特定

6、物质与尿中成分产生化学反应pH值，比重，糖，亚硝酸盐，蛋白，细菌，管型，红白细胞显微镜检查收集晨尿1小时内送到误差小尿液检查尿三杯实验初步判断血尿或脓尿的来源和病变部位第一杯：5-8ml，前尿道第三杯：2-3ml，后尿道、膀胱颈或三角区三杯均异常：膀胱或以上部位尿液检查尿细菌学检查革兰氏染色：判断细菌种类尿沉渣找抗酸杆菌尿培养及菌落计数取中段尿，男性翻包皮，女性清洁外阴部耻骨上膀胱穿刺最准确菌落数105/ml提示尿路感染，104/ml可能为污染尿液检查尿细胞学检查尿路上皮的移行细胞肿瘤膀胱肿瘤抗原尿液检查尿比重1.0101.030比重降低，说明浓缩受损血肌酐和尿素氮蛋白质的代谢产物，肾功能受损

7、会增高尿素氮受分解代谢、饮食和消化道出血影响不如肌酐准确内生肌酐清除率ECT肾功能检查前列腺液的检查前列腺炎的检查多量的卵磷脂小体，白细胞10/HP急性前列腺炎和前列腺结核不宜按摩前列腺特异抗原（PSA）前列腺癌PSA10ng/ml高度怀疑前列腺检查超声波检查X线检查磁共振成像放射性核素检查影像学检查B超对液体显示效果最佳肾囊肿，肾积水前列腺增生显示实体组织2mm以上的结石肾及膀胱的肿瘤对气体的显示效果较差，肠道内大量气体会影响检查效果超声波检查尿路平片（KUB）包括双肾、输尿管及膀胱可以显示肾轮廓，大小，位置，尿路结石侧位片有助于确定是否为结石X线检查排泄性尿路造影（静脉肾盂造影IVP）观察

8、尿路形态和双肾排泄功能注射后1-2分钟，15分钟和30分钟禁忌症严重的肝肾心血管疾病和甲亢造影剂过敏妊娠注意事项和护理肠道准备禁食水碘过敏试验X线检查逆行肾盂造影通过插管注射造影剂IVP显影不良或禁忌者禁忌症急性尿路感染尿道狭窄注意事项和护理肠道准备操作中动作轻柔无菌操作X线检查膀胱造影通过导尿管注射造影剂150200ml显示膀胱的形态和病变输尿管返流和尿道情况严重的尿道狭窄可以经耻骨上膀胱穿刺方法了解狭窄程度和长度X线检查血管造影通过股动脉穿刺注射造影剂肾动脉狭窄情况禁忌症出血倾向的病人同IVP的禁忌症注意事项和护理碘过敏试验局部加压包扎，平卧观察足背动脉、皮肤、感觉和运动情况多饮水、输液促

9、进造影剂排出X线检查AB图2：A箭头所指为移植肾动脉狭窄处；B置入支架后狭窄处消失淋巴造影CT扫描平扫、增强和血管造影肿瘤的定性诊断和临床分期，淋巴和血液转移情况肾肿瘤平扫与肾实质接近，增强后低于肾实质密度分辨率高于超声X线检查通过三个切面观察图像，组织分辨率更高，实质脏器肿瘤的定位和分期诊断禁忌症：体内有起搏器或金属植入物磁共振血管成像（MRA）：更好的显示血管情况磁共振尿路成像（MRU）：水成像无需造影剂和插管显示肾盂输尿管情况磁共振成像（MRI）肾图血管段分泌段排泄段：判断尿路梗阻肾显影静态动态：肾小球滤过滤肾上腺显影放射性核素检查导尿带气囊的Foley导尿管，大小号以管径的周长表示，约

10、为直径的3倍，通常以法制单位（F），计量单位为毫米，成人导尿一般选16F适应症收集标本：尿培养诊断：测容量，了解膀胱损伤治疗：解除尿潴留，膀胱灌注化疗禁忌症急性尿道炎常用器械检查尿道探查首选1820F的尿道探条，细（穿破）粗（不易通过），两次间隔不少于3日适应症探查尿道狭窄程度治疗和预防尿道狭窄探查尿道有无结石禁忌症急性尿道炎常用器械检查膀胱尿道镜适应症观察后尿道和膀胱病变取活体组织做病理检查输尿管插管治疗禁忌症尿道狭窄急性膀胱炎膀胱容量小于50ml常用器械检查输尿管镜和肾镜适应症明确输尿管和肾盂内病灶性质诊断上尿路梗阻、输尿管喷血原因治疗输尿管、肾盂结石取活体组织做病理检查禁忌症全身出血性疾

11、病前列腺增生病变以下输尿管梗阻膀胱镜的禁忌常用器械检查尿流动力学尿流率：单位时间内经尿道排出的尿量，客观的评估排尿情况，最大尿流率，男性15ml，女性20ml， 24小时：行肾造瘘，3月后修复治疗三、膀胱损伤开放性损伤枪伤或刀扎伤闭合性损伤直接暴力：膀胱充盈时, 顶部破裂(腹膜内)间接暴力：骨盆骨折时, 底部破裂(腹膜外)医源性损伤自发性膀胱破裂膀胱异物长期留置尿管造成膀胱侵蚀膀胱局部病变破溃阴道内长期留置子宫托引起的侵蚀病因膀胱挫伤膀胱切割伤膀胱破裂 腹膜内膀胱破裂：以腹膜炎表现为主 腹膜外膀胱破裂：以膀胱周围尿外渗为主 混合性膀胱破裂：以上两种表现兼有病理休克：骨盆骨折致大出血，腹膜炎血尿

12、及排尿困难：尿液流入腹腔或膀胱周围，有尿意，不能排尿，或少量血尿腹痛：尿外渗及血肿，腹膜炎局部肿胀高氮质血症尿瘘：开放性损伤有体表伤口，经直肠、阴道漏尿，感染破溃临床表现病史与临床症状体检耻骨上压痛，指诊直肠前壁饱满(腹膜外) 腹膜炎体征，移动性浊音（腹膜内）导尿检查注入300ml盐水，抽出量减少或增多辅助检查膀胱造影：注入300ml造影剂，拍片，外渗CT诊断紧急治疗抗休克，预防感染保守治疗：损伤小，症状轻，留置导尿，抗感染，密切观察治疗手术治疗腹膜内破裂 尽早手术治疗，取下腹正中切口 探查腹内情况，清除腹腔内尿液 修补膀胱腹膜外破裂 损伤轻者，留置尿管，保守治疗 损伤重者，行膀胱修补术并发症

13、处理治疗四、尿道损伤分类开放性：战伤及锐器伤闭合性：挫伤或撕裂伤医源性：经尿道的器械检查或手术，好发于球膜部男性尿道的分段男性尿道：前、后尿道(以三角韧带为界)前尿道：悬垂部，球部后尿道：膜部，前列腺部会阴及阴茎的筋膜分为深浅两层浅层: Scarpa筋膜，包括前腹壁浅筋膜及阴茎浅筋膜( Colles )，向后与阴囊肉膜相延续；深层:与前腹壁深筋膜相延续 病因较常见，好发于球部，常见为骑跨伤损伤机制：直接挤压球部尿道而导致尿道损伤病理尿道挫伤：水肿、出血，愈合后无尿道狭窄尿道裂伤：血肿、尿外渗，瘢痕性尿道狭窄尿道完全断裂：断端退缩、分离，尿潴留。 尿外渗的范围：会阴浅筋膜浅层和深层之间前尿道损伤

14、临床表现尿道口滴血排尿困难或不能排尿阴囊及会阴部肿胀、疼痛血肿及尿外渗并发感染，全身中毒症状诊断病史：骑跨伤临床表现体检：阴茎及阴囊瘀血肿涨导尿检查：尿道的完整性和连续性尿道造影：造影剂外渗治疗原则 恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗紧急处理出血严重致休克者，抢救休克尿道挫裂伤轻度损伤，保守治疗留置尿管1周，抗感染尿道部分撕裂留置尿管2周；不能置入尿管，作膀胱造漏或一期修补23周痊愈后，若排尿不畅，定期扩张尿道断裂：急诊行修补或端端吻合术不能耐受手术者，行膀胱造漏，3个月后修复并发症尿外渗严重者行局部切开引流尿道狭窄 尿道内切开术、狭窄段切除再吻合、尿道扩张等尿瘘病因及病理病因：最常见于骨盆骨折膜部尿道完全断裂前列腺向后上方移位尿生殖膈移位尿外渗及血肿的范围尿生殖膈上，筋膜之上后尿道损伤临床表现休克血尿和尿道口溢血下腹痛及肌紧张，腹涨，肠鸣音减弱排尿困难或不能排尿血肿和尿外渗诊断病史及体检