脑出血钻孔护理和查房课件

1、脑出血微创清除术后的护理查房任娅男病情介绍患者，张树民，男，53岁，患者主因头痛伴左侧肢体活动不利约15小时于2014.3.11日10：00入我科，来时患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大约3，对光反射存在，未出现恶心呕吐及二便失禁，左侧肢体仍活动不利，右侧肢体肌力、肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力低，即给予特级护理禁食水，心电监护是窦性心律律齐HR:86次/分T:36.8R:20次/分BP:153/92mmHg，给与鼻导管吸氧3L/分SPO2：98%CT示:右侧基底节区脑出血-破入脑室，蛛网膜下腔出血，抽急查血送检，给与预防感染、改善脑代谢、消肿减轻脑水肿保护胃黏膜、化痰、补液等对

2、症治疗。11:10协助医生给与患者在床旁局麻下行右颞钻孔血肿穿刺引流术，11:20术毕术程顺利右颞部穿刺针接无菌引流袋引流通畅，引出血性液体，3.12 8:00停禁食水给与糖尿病饮食，给与开窍醒脑丸开窍，双下肢气压治疗预防深静脉血栓，患者由于创伤、卧床，易导致脾胃运化功能而失调而腹胀、气血不足而便秘，给予耳穴压豆调节脾胃运化功能，理气消胀，给予腹部穴位按摩，疏经络通气血，促进胃肠蠕动。3.13 9:00患者仍呈嗜睡状态，进食差，停糖尿病饮食给与鼻饲流食，患者大变未行给予甘油剂通畅肠道。3.13 10:00患者意识加重，患者呈意识模糊状态，双侧瞳孔等大约3，对光反射存在，陪同患者做头CT检查，结

3、果患者出血量增多，嘱密切观察病情变化。3.14BP:180/102mmHg遵医嘱给与硝普钠针0.05-1vg/kg.min静脉泵入，昨日体温最高38.0给与物理降温后，体温有所下降，昨日灌肠后大便未行，给予芦荟通便胶囊6粒鼻饲。病情介绍3.16BP:155/90mmHg停硝普钠给予尼莫地平真0.5-2mmg/h静脉泵入,17:40T:39.0遵医嘱给予安痛定针3ml肌肉注射，18：00 39.3，遵医嘱给予布洛芬混悬剂10ml鼻饲，并继续物理降温。3.1714:30协助医生给予与患者在床旁局麻下行腰椎穿刺术，引出血性脑脊液35ml。护理诊断与护理措施1、潜在并发症-脑疝 相关因素：与再出血及颅

4、内高压有关。护理措施：严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每2小时1次，并及时做好记录。掌握脑疝的前驱症状：出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，及时通知医师处理。严密观察头部引流管及伤口情况，保持引流管通畅，防止引流管受压和折叠。保证病人绝对卧床休息，避免探视，保持病房安静。床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑的供氧，减轻脑水肿。遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂要保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。护理诊断与护理措施2、清理呼吸道无效相关因素：与意识障碍有关。护理措施：严格控制探视人员，保持室内空气新鲜，每日开窗通

5、风两次，每次30分钟。每2h翻身、拍背1次，备好吸引装置必要时给予吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。做好口腔护理，每日用漱口液擦洗口腔两次，预防和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染的机会，遵医嘱使用足量的抗生素。护理诊断与护理措施3、急性意识障碍相关因素：与急性脑出血有关。护理措施：休息与安全，绝对卧床2-4周，抬高床头15-30。，以减轻脑水肿，加床栏，必要时适当约束，保证环境安静、安全，限制探视，避免各种刺激，治疗护理集中进行。生活护理，给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，给予鼻饲，做好口腔护理、皮肤护理、大小便护理，每天床上擦浴1-2次，每2小时更换一次体位，以预防压疮，注意保护床

6、单位清洁干燥，保持肢体功能位置。保持呼吸道通畅，平卧头偏向一侧，开放气道，及时消除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息。 严密观察病情变化，及时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及水电解质的变化。护理诊断与护理措施躯体活动障碍相关因素：与意识障碍有关护理措施：生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。便盆置入与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。帮助病人建立舒适卧位，定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水擦拭1次，促进肢体血液循环。鼻饲充足的水分和均衡的饮食，适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大

7、便通畅。注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感。安全护理：床边要有约束保护性床栏；采取保护性约束带约束肢体。康复护理：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。早期康复护理的内容包括：1）重视患侧刺激；2）保持良好的肢体位置；3）体位变换。护理诊断与护理措施有误吸的危险相关因素：与意识障碍有关。护理措施：患者出现呕吐时，立即将患者头偏向一侧，及时清除口鼻腔的分泌物，保持呼吸道路通畅。鼻饲前先检查胃管是否在胃内，并准确的记录鼻饲量。给予病人翻身并拍背，2小时进行一次，以促进痰液排出。及时清除口鼻腔、上呼吸道分泌物，痰黏稠者时给予雾化吸入

8、。护理诊断与护理措施8、有皮肤完整性受损的危险相关因素：与肢体偏瘫、躯体移动障碍、意识障碍、躁动有关。护理措施：及时观察记录皮肤情况，每日温水擦浴，促进全身血液循环。定时为患者翻身，拍背，每2小时一次。保持肢体功能位，加强患侧肢体被动康复煅炼。翻身时避免拖、拉等动作，防止皮肤擦伤。改善全身营养状况，增加机体抵抗力。保证床单位清洁干燥，及时清理大小便。护理诊断与护理措施9、有受伤的危险相关因素：与意识障碍、躁动有关。护理措施：对意识障碍期间，约束带适当约束肢体，防止拉扯引流管。加床栏，防止坠床等意外发生加重病情。患者躁动不安时，必要时遵医嘱使用镇静药，做好患者基础护理。脑室引流管的护理4、引流时间的长短根据病情而定，血肿引流管一般在术后35天依据CT复查结果血肿消除达80%90%即可拔管。脑室内引流管引流液颜