05.血液系统重点总结

1、血液系统最后复习第二章 造血与骨髓检查掌握一、以下概念造血器官（hematopoietic organ）：能够生成并支持造血细胞的增殖、分化、发育和成熟的组织。造血（hematopoiesis）：造血器官生成并支持造血细胞的增殖、分化、发育和成熟的过程。髓外造血（extramedullary hematopoiesis）：生理情况下，出生2个月后，婴儿的肝、脾、淋巴结等已不再制造红细胞、粒细胞和血小板。但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及某些恶性贫血时（代偿），这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。附：出生前的造血部位：卵黄囊（39周），肝（6周出生），脾，骨髓（14周）

2、，淋巴结造血微环境（hematopoietic microenvironment）：是造血细胞增殖、分化、发育和成熟的场所。造血微环境包括结构上和功能上的组成，即是由除造血细胞以外的所有参加调控造血的间质成分，包括微血管系统、神经成分、网状细胞、基质细胞（成纤维细 胞、内皮细胞、巨噬细胞、脂肪细胞）、细胞外基质及其它结缔组织等统称为造血微环 境。二、造血干细胞特点 hematopoietic stem cell1. 占骨髓有核细胞的0.1%0.5%一些存在于外周血中（0.05%）缺乏系特异系列抗原表面标志（CD3，CD4，CD8等）4. CD34+、CD38-、CD90+5. 多数细胞处于G0

3、期(静止期)（6. 自我更新自我维持多向分化性多态性）三、造血祖细胞特点由造血干细胞分化而来，是（早期）已部分或（晚期）全部失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群。以对称性有丝分裂方式增殖，边增殖边分化。特点定向干细胞(committed stem cell)失去自我更新能力只能朝有限的分化方向或一个分化方向进行细胞增殖活动归巢：外周血中干细胞回到骨髓适宜部位，恢复造血功能四、血细胞分类及各系血细胞的发育阶段1四、血细胞发育演变的一般规律大大圆大 细致、疏松有少蓝无细胞体积细胞核 核形核浆比核染色质结构核仁胞浆胞浆颜色胞浆颗粒小（早幼粒大于原粒，巨核细胞由小到大）小分叶凹陷小 粗糙、紧密无多

4、（淋巴除外）淡蓝、红有五、造血细胞因子的调控作用造血生长因子(hematopoietic growth factor,HGF)：是促进骨髓造血细胞分化增殖和定向成熟的一系列活性蛋白1. 正向调控干细胞因子SCF：与FL、IL协同集落刺激因子：引导分化的方向IL红细胞生成素EPO：肾、肽肝合成。红细胞集落形成、分化、Hb合成血小板生成素TPO：促进巨核细胞的增殖分化产生血小板。2. 负向调控TGF-：主要TNF- IFN- 趋化因子白血病抑制因子LIF作用于早期干细胞：SCF、FL、IL-3作用于晚期干细胞：CSF-M、CSF-GM、EPO、TPO六、骨髓检查的适应证和禁忌证（一）适应证造血淋巴

5、组织恶性疾病（急性白血病，等）淋巴组织恶性疾病和实体瘤的分期疗效跟踪（疾病和移植）2造血干细胞骨髓干细胞原红早幼红中幼红晚幼红网织红红细胞原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核原单核幼单核单核细胞原巨核幼巨核颗粒巨核产板巨核血小板淋巴干细胞原淋巴幼淋巴淋巴细胞系统性疾病（代谢疾病） 不明来源的感染，发热待查其他（储存铁的评价，不明原因的血细胞减少症）（二）禁忌证由凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病 防范措施（血友病8因子）穿刺部位有炎症或畸形 避开晚期妊娠的孕妇 慎重七、骨髓细胞增生程度分级标准体尾交界处，高倍镜，分散的5个以上的视野，平均值八、粒红比概念意义粒红比：骨髓象中 各阶段粒细胞百分数总和

6、/各阶段幼红细胞百分数总和意义：代表粒系红系相对数量关系，正常人2：1 4：1。有核细胞增生亢进，G:E增大，则为粒系增多。有核细胞增生低下，G:E增大，则为红系减少。九、正常骨髓象特征有核细胞增生活跃粒红比例为24：1粒细胞系统 约占有核细胞的50%60%原粒1%,早幼粒5%,中、晚幼粒分叶核粒细胞,嗜酸粒5%,嗜碱粒1%红细胞系统 幼红细胞约占有核细胞的20%原红1%,早幼红5%,以中、晚幼红细胞为主，各10%左右淋巴细胞系统 约占有核细胞的20%,幼儿可达40%,以成熟为主单核细胞系统一般4% ,以成熟为主浆细胞系统一般30%白血病细胞形态学改变其它系细胞增生受抑慢性白血病骨髓增生极度/

7、明显活跃某系细胞以成熟或接近成熟的细胞过度增生增生性贫血骨髓象有核细胞增生明显活跃/活跃RBC系统增生明显活跃，粒红比倒置红系细胞形态学改变增生低下性贫血（比如再障） 有核细胞增生减低/极度减低粒红巨三系下降，淋巴细胞相对增生非造血细胞多5骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）（MDS也是克隆性疾病，以无效造血为其特征引起血细胞减少，骨髓及血象一至多系细胞病态造血）（种类太多了不写了）ITP（特发性血小板减少性紫癜）急性：幼巨核细胞增多慢性：有核细胞增生明显活跃，巨核细胞增多巨核细胞退行性变，颗粒巨胞浆呈蓝色，核浆发育不平衡颗粒型巨核细胞明显空泡变性第

8、三章 红细胞结构代谢与贫血试验诊断掌握一、叶酸、VB12对红细胞成熟的影响叶酸：叶酸以亚甲基四氢叶酸的形式，作为一碳单位的载体，参与嘌呤核苷酸和dTMP的合成过程。缺乏叶酸则缺少dTMP（胸腺嘧啶核苷酸）VB12：VB12是N5-甲基四氢叶酸向四氢叶酸转化的转氨酶的辅酶，缺乏VB12则缺乏四氢叶酸，则缺少dTMP。巨幼贫二、红细胞膜的结构特点1. 49% 蛋白质，42%脂质，8%糖，1%无机离子完整的红细胞膜 = 脂质双层 + 内表面的膜骨架（膜蛋白）外层：亲水性糖脂、糖蛋白、蛋白质中层：疏水性磷脂、胆固醇、蛋白质内层：亲水性蛋白质膜骨架（membrane skeleton）：红细胞膜用非离子

9、去污剂（如Triton X-100）处理，将外在质膜除去后，在电镜下看不到脂质双层结构，但在胞膜内表面可见一网状结构支撑着整个细胞。膜骨架系统 对 维持红细胞的形状、稳定性和变形性起着重要作用。膜骨架包括：收缩蛋白、锚蛋白、原肌球蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白、加合素带3蛋白（band 3 protein）是红细胞膜中含量最多的一种跨膜糖蛋白能高速转运阴离子（Cl-、 HCO3-），维持细胞内离子的平衡，所以又称为阴离子通道。结构和功能物质运输：离子通道，水（AQP），Glc（GLUT），阴离子（带3蛋白）抗原性：血型抗原，老化抗原维持RBC正常形态和变形性RBC免疫功能：清除免疫复合物，调节免疫细

10、胞，调节补体活性（灭活）受体特性：激素类（胰岛素，胰高血糖素），递质类（NE），病毒（流感）6三、外周血一般检查的项目及临床意义，贫血和溶血性贫血定义、分类、试验诊断步骤（一）外周血一般检查红细胞计数白细胞计数、分类计数Hb测定RBC形态检查（异常形态）Hct测定6. RBC平均指数测定（即形态学检查） MCV：平均红细胞容积（每个红细胞平均体积） MCH：平均红细胞Hb含量（每个RBC中所含Hb） MCHC：平均红细胞Hb浓度（每升RBC中所含Hb）当MCV减小的时候，每个RBC中的Hb也随之减小，即MCH减小7. RBC体积分布宽度RDW（反应血液中RBC大小的异质程度） MCV减小：小细

11、胞性MCV正常：正常体积 MCV增大：大细胞性 RDW正常：均一性 RDW增大：不均一性排列组合即可缺铁贫：小细胞不均一性（成熟出现问题，成熟度各不相同，不均一）再障：正常体积均一性（单纯丢失而已，均一）巨幼贫：大细胞不均一性（成熟出现问题，成熟度各不相同，不均一）8. 网织红细胞计数增多：骨髓红细胞生长旺盛（溶血性贫血）。减少：再障、溶贫再生危象。（二）贫血 一组症状和体征的综合征群【定义】生理学定义：红细胞携氧能力下降导致组织可利用氧减少试验室定义：单位容积外周血中红细胞计数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）或红细胞比容（Hct）低于正常下限。【分类】（以红细胞的形态为基础的3种分类+2种乱

12、七八糟分类。贫血总论里提到“较公认的”病理生理机制分类红细胞生成减少、破坏过多、丢失增加。本节重点在以形态为基础的分类。）1. 形态学分类：P187正细胞贫血大细胞贫血单纯小细胞贫血 小细胞低色素贫血72. Bessman分型（MCV、RDW）：P191小细胞/正常体积/大细胞性+均一/不均一性缺铁贫：小细胞不均一性（成熟出现问题，成熟度各不相同，不均一）再障：正常体积均一性（单纯丢失而已，均一）巨幼贫：大细胞不均一性（成熟出现问题，成熟度各不相同，不均一）3. 异常形态分类：P191小细胞低色素性大红细胞 球形红细胞靶形红细胞椭圆形红细胞泪滴形红细胞伴有核红细胞裂红细胞及碎片棘形红细胞红细胞

13、缗线状排列4. 骨髓增生程度：P192增生性增生不良性骨髓红系成熟障碍（无效生成）5. sTfR、SF、reti分型sTfR转铁蛋白受体增高降低增高增高SF铁蛋白降低增高增高增高reti网织红细胞计数正常降低正常增高贫血类型 缺铁性贫血增生障碍性贫血 无效应生成性贫血溶血性贫血【试验诊断步骤】1. 确定贫血：RBC、Hb、HctRBC(1012/L)Hb(g/L)Hct4.04.53.54.01201100.40.35成年男性成年女性孕妇1002. 贫血程度判定Hb含量轻度91g/L正常值下限中度61g/L90g/L重度31g/L60g/L极重度 30g/L症状症状轻微活动后心悸、气促休息时也

14、有心悸、气促常合并贫血性心脏病83. 确定类型RBC、Hb、Hct或MCV、RDW观察RBC形态（三）溶血性贫血【概念】RBC寿命缩短，过早，过多破坏，超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。【分类】1.先天性多为遗传性红细胞内在缺陷，包括膜、酶、血红蛋白合成异常所致的溶血性贫血。如遗传性球形红细胞增多症，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症，镰刀状细胞贫血。 2.获得性多为红细胞外在因素异常，包括免疫因素、药物因素、生物因素、物理因素等。如自身免疫性溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血，砷化物中毒等。【诊断步骤】确定是否为溶血性贫血确定主要的溶血部位是血管内还是血管外查找溶血原因，明确诊断了解一、常用的溶血筛选

15、试验和特殊试验的原理和方法0. 溶血的筛选：蔗糖溶血试验、变性珠蛋白小体生成试验（一）营养性贫血的检查缺铁性贫血：血象：小细胞低色素性贫血 骨髓象：骨髓小粒可染铁消失血清：铁蛋白浓度降低、血清铁浓度降低、总铁结合力增高、运铁蛋白饱和度降低巨幼细胞贫血血象：大细胞高色素性贫血骨髓象：巨幼细胞贫血血清：叶酸或/和B12浓度下降（二）溶血性贫血的检查（联想输血血型不符）RBC寿命缩短的证据破坏过多的证据RBC降低 血红蛋白尿含铁血黄素尿 血清胆红素测定尿胆原测定9代偿增生的证据网织红细胞计数Ret count外周血涂片骨髓涂片病因检查RBC膜的检验RBC渗透脆性试验 (erythrocyte osm

16、otic fragility test)：检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。脆性增高：遗传性球形红细胞增多症脆性减低：地中海贫血、缺铁性贫血自身溶血试验及其纠正试验（autohemolysis and correction test）酸化溶血试验RBC酶缺陷的检验（G6PD、PK）自身溶血纠正试验高铁Hb还原试验酶活性测定免疫性溶血试验（三）免疫性溶血的检查抗人球蛋白试验冷热溶血试验冷凝集素试验第四章 血小板功能、血液凝固及其调节PLT参考值：100300*109掌握一、血小板功能【附：特征】1. 黏附到血管损伤部位（GP是血小板膜糖蛋白）三个基本要素：内皮

17、下成分或异物表面（胶原、基底膜、微纤维），GPIb-IX（vWF受体），vWF也可依靠GPIa-IIa在没有vWF参与的情况下与胶原结合2. 聚集三个要素：GPIIb-IIIa（纤维蛋白原受体，血小板最多膜蛋白），Fg（纤维蛋白原），Ca2+3. 释放颗粒，引发后续反应致密颗粒（内含）：ADP（促聚集），ATP（供能），5HT（促进血小板聚集、血管收缩），Ca2+，抗纤溶酶，焦磷酸盐颗粒：纤维蛋白原Fg，V，VIII-vWF，XI，XIII，凝血酶敏感蛋白TSP，纤维连接蛋白FN溶酶体：酸性蛋白酶，组织蛋白酶10【功能】1. 维持血管壁的完整性填充VEC的间隙释放血小板源性生长因子PDGF：促

18、进VEC、血管平滑肌细胞VSMC和成纤维细胞增殖2. 止血形成血小板栓子阻塞伤口（一期止血）在TF和凝血因子VII复合物（TF/VII）作用下启动凝血系统活化，形成凝血酶并导致纤维蛋白形成，后者包绕血小板和其他血细胞形成坚固的止血栓（二期止血）二、血小板在血栓形成中的作用血小板血栓：血小板组成。微血管内。白色血栓：血小板、白细胞、纤维蛋白。血管壁创伤，附壁血栓红色血栓：红细胞、白细胞、纤维蛋白。血流瘀滞的静脉混合血栓：头体尾白、红白、红。附壁血栓透明微血栓：纤维蛋白和其单体、白细胞、血小板。前毛细血管、小动脉、小静脉。DIC【一期止血】（一）黏附1. 内皮表面覆盖着一层完整的具有强大的抑制血小

19、板活化和抗凝功能的单层内皮细胞。内皮损伤局部血小板活化不能抑制完整VEC：VEC表面有负电荷、ATP和ADP酶，分泌PGI2PC系统组织因子途经抑制物TFPI2. 内皮下成分暴露，与血小板发生接触黏附和伸展黏附（1）三个基本要素：内皮下成分或异物表面（胶原、基底膜、微纤维），血小板GPIb-IX（vWF受体，凝血酶受体），vWF附：（2）vWF的作用（可与VIII、胶原、肝素、血小板上的GPIb、IIb-IIIa结合）：作为血浆中VIII的载体蛋白，保护VIII的活性，促进其合成和分泌（VIII）与胶原上的结合位点结合，变形，暴露vWF上识别血小板GPIb-IX的位点 （黏附）vWF和纤维连接

20、蛋白FN与血小板的GPIIb-IIIa结合（聚集）vWF缺乏称为血管性血友病。血浆中最主要的来源是VEC（二）聚集激活的血小板，在Ca2+的参与下，经血小板膜表面受体（GPIIb-IIIa、GPIV）与相应 黏附分子（vWF、Fg、FN、TSP）识别、结合架桥而发生的复杂反应。诱聚剂：弱（ADP、5HT），中（TXA2），强（凝血酶、胶原）第一相聚集（可逆）：（GPIIb-IIIa，Fg，Ca2+）第二相聚集（不逆）：（GPIIb-IIIa，Fg，Ca2+）和其他（如GPIV，TSP，Ca2+）（三）释放广泛地影响血小板的黏附、聚集等各种功能（可损伤VEC）【二期止血】（一）血小板内源性凝血因

21、子11表面黏附：Fg，凝血酶原，VII，IX，X颗粒释放：Fg，V，VIII-vWF，XI，XIII（二）膜表面磷脂的促凝活性（很重要，与血小板接触是形成Xa复合物的必要条件）在血小板受胶原或凝血酶刺激时，膜内磷脂成分转移到膜表面，形成PCPS囊泡（磷脂成分，而不是蛋白C和蛋白S），有血小板第三因子PF3活性：形成许多VIII和V的结合位点。极大增高Xa和凝血酶生成的效率（三）其他促凝活性和止血功能膜上XI被胶原激活释放PF4，具有肝素中和活性，保护活化的Xa和凝血酶活化时细胞内Ca2+浓度增高，骨架收缩，加固凝血团块三、凝血蛋白及其性质与作用因子 I：纤维蛋白原因子 II：凝血酶原因子 II

22、I：组织因子因子 IV：钙离子(Ca2+)因子 V：易变因子，促凝血球蛋白原因子 VII：稳定因子。转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶因子 VIII：抗血友病球蛋白A (AHG A)，抗血友病因子A(AHFA)，血小板辅助因子 I，血友病因子VIII 或 A因子 IX：血浆凝血活酶成分，抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHF B)，血友病因子 IX 或 B因子 X：STUART(-PROWER)-F，自体凝血酶原C因子 XI：血浆凝血酶前质，抗血友病球蛋白C ，ROSENTHAL因子因子 XII：接触因子，HAGEMAN因子因子 XIII：纤维蛋白稳定因

23、子PC系统：PC、PS、PCI、VEC表面的血栓调节蛋白TM维生素K依赖的凝血因子（II、VII、IX、X）还有PC、PS：-羧基谷氨酸残基接触凝血因子（XI、XII、激肽释放酶原PK、高分子量激肽原HMWK）接触凝血因子通过接触反应启动内源凝血途经，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系缺乏一般不表现出血，反而有血栓形成倾向：XI、XII、PK激活PLg凝血酶敏感的凝血因子（I、V、VIII、XIII）其他凝血因子（III、IV）（一）内源性凝血途经（参与的凝血因子全部来自于血液。活化部分凝血活酶时间APTT）是指由XII被激活至IXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程（VIII、IX、

24、XI、XII、PK、HMWK）XII XI、PK、（VII） IX VIIIa-IXa-PF3-Ca2+复合物 X Va-Xa-PF3- Ca2+复合物12XII激活XII是内源凝血途径的始动因子，对纤溶系统的激活作用更大。由血管内膜下组织激活。激活XI和PK（和外源性的VII）XI血液中XI是与HMWK结合成复合物的形式存在XIa激活纤溶的作用大于激活IX，甚至大于XIIa对纤溶的作用PK与XI相似，PK在血液中是与HMWK结合成复合物的形式存在功能也相似PK的功能：激活XII、XI（正反馈）、HMWK酶切为激肽、PLg酶切为PL（纤溶）（外源性TF-VIIa-Ca2+复合物）和 XIa激活

25、IX（共同途经：VIIIa被凝血酶活化），是IXa的辅因子5. 形成VIIIa-IXa-PF3-Ca2+复合物，激活X（二）外源性凝血途经（TF暴露于血液而启动。凝血酶原时间PT）是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程（TF、VII）TF TF-VIIa-Ca2+ （IX）、X Va-Xa-PF3-Ca2+（三）共同途经是指从X的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段（I、II、V、X、XIII）Va-Xa-PF3-Ca2+ II Fg FM SFM （在XIIIa和Ca2+的作用下）FbTF-VIIa复合物 和 VIIIa-IXa复合物 激活XXa-Va

26、复合物激活凝血酶原，形成凝血酶（TF-VIIa的影响是少量IIa，IIa激活VIII，形成VIIIa-IXa，之后的影响是大量凝血酶）凝血酶的作用：激活IX、XII、V、VIII，促进XIII活化凝血酶使纤维蛋白原合成纤维蛋白IIa：使Fb聚合成 纤维蛋白单体FMFM自身：形成 可溶性纤维蛋白单体聚合物SFMCXIIIa和Ca2+：使SFM聚合成 交联纤维蛋白Fb（四）修正机制起始阶段（Initiation Steps）TF TF-VIIa-Ca2+ （IX）、X Va-Xa-PF3-Ca2+激活凝血酶原，形成少量凝血酶扩增阶段（Amplification Steps）凝血酶激活FVIII（正

27、反馈）形成VIIIa-IXa-PF3-Ca2+复合物 X Va-Xa-PF3-Ca2+凝血酶大量形成（“Thrombin burst”）Va-Xa-PF3-Ca2+增加催化大量凝血酶激活（正反馈），形成纤维蛋白13四、血液凝固调节系统及其性质与作用（一）抗凝系统1. PC系统：PC、PS、PCI、凝血酶（血栓）调节蛋白TM、内皮细胞蛋白C受体EPCR PCPS的合成依赖VitK。Ca2+与TM结合，激活PC成为APC。APC和血浆中PS结合，发挥功能。灭活Va、VIIIa（内源性和共同途经的辅助因子）抑制Xa与Va结合，抑制Xa与血小板结合激活t-PA、灭活纤溶酶原激活物的抑制物-1（PAI-

28、1），从而增强纤溶（纤溶系统）TFPI内皮细胞合成。Ca2+参与下，灭活Xa，TFPI-Xa进而灭活VIIa肝素肠黏膜肥大细胞合成，被吸附于VEC和血小板表面。与抗凝血酶AT结合，发挥作用。抑制IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa（二）纤溶系统1. 激活内途经（凝血酶激活的）XIa、XIIa、PK，从而激活纤溶酶原PLg外途经组织型纤溶酶原激活物t-PA，或尿激酶型纤溶酶原激活物u-PA，直接激活PLg药物途经尿激酶、链激酶、重组t-PA，直接激活PLg纤维蛋白的降解纤溶酶水解纤维蛋白、Fg、各种凝血因子及其他血浆蛋白调节纤溶酶原激活物的抑制物PAI-1是体内最重要的生理性t-PA和u-PA

29、的抑制物，各种细胞都能表达。纤溶酶抑制物：2抗纤溶酶2APPC系统，见上。（t-PA，PAI-1）4. 纤溶酶的八个功能降解纤维蛋白原和纤维蛋白；水解各种凝血因子（、）；分解血浆蛋白和补体；可将单链t-PA、单链u-PA转变为双链t-PA、u-PA；将谷氨酸PLG转变为赖氨酸PLG；可降解GPb、GPb/a ；激活转化生长因子，降解纤维连接蛋白，TSP等各种基质蛋白质；水解胶原蛋白。附：常见检查凝血四项：APTT（男性31.5-43.5s女性32-43s）、PT（1113秒）、TT（161814秒）、FIB（Fb）易栓症筛选项目：PC、PS、AT深静脉血栓：D二聚体DIC：凝血四项、3P、FD

30、P、D二聚体熟悉一、血小板疾病分类量的异常（血小板减少）特发性血小板减少性紫癜(ITP)继发性血小板减少：再障、白血病、脾亢质的异常先天性: 血小板无力症获得性二、出血性与血栓性疾病分类（一）出血性疾病1. 血管壁异常先天性遗传性出血性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜血管性假血友病(vWD)获得性紫癜2. 血小板量和质异常血小板减少特发性血小板减少性紫癜(ITP)继发性血小板减少: 再障、白血病、脾亢质的异常先天性: 血小板无力症3. 凝血机制障碍先天性血友病: 遗传性因子VIII、IX、XI缺乏遗传性其它凝血因子缺乏获得性维生素K缺乏药物性继发于其它疾病: 肝病、DIC凝血因子抑制物产生4.

31、抗凝物质增多（二）血栓性疾病静脉血栓形成血栓闭塞性脉管炎15急性动脉栓塞动脉硬化性闭塞症冠状动脉缺血性心脏病缺血性脑血管病易栓症了解一、血小板的基本结构表面结构细胞外衣（血小板膜糖蛋白GP）细胞膜（脂质、PF3）开放管道系统的开口溶胶凝胶区：骨架和收缩系统，微丝微管、膜下细丝细胞器和内容物：颗粒特殊膜系统二、各学科中的血栓形成问题概述1. 血栓形成(Thrombosis)：指血液成分在流动血液中于血管或心脏内膜表面形成的一种凝块，它可发生在任何部位血管内，并导致血流停止。2. 形成机制血流动力学、血管内皮损伤、血小板因素、凝血因素、纤溶因素血小板血栓：血小板组成。微血管内。白色血栓：血小板、白

32、细胞、纤维蛋白。血管壁创伤，附壁血栓红色血栓：红细胞、白细胞、纤维蛋白。血流瘀滞的静脉混合血栓：头体尾白、红白、红。附壁血栓透明微血栓：纤维蛋白和其单体、白细胞、血小板。前毛细血管、小动脉、小静脉。DIC感染性血栓：细菌、中性粒细胞。菌血症（栓塞：血栓脱落，导致下游血管部分或全部堵塞）第五章 血液系统药物掌握（肝素、抗凝剂、抗血小板药物、铁剂、抗肿瘤药物）一、抗凝剂肝素的主要适应证和禁忌证、低分子肝素适应证、口服抗凝剂适应证和禁忌证；抗血小板药物的适应证；溶栓剂的适应证和禁忌证。（一）肝素【适应证】防栓预防手术后并发静脉血栓形成和肺栓塞体外循环、心脏直视手术、人工肾血液透析治栓血管疾病如静脉血

33、栓形成、动脉栓塞、肺栓塞等。各种原因所引起的弥散性血管内凝血16【禁忌证】脑外科手术有活动性溃疡病、严重高血压、脑溢血者；出血性疾病或有出血倾向者；严重心、肾、肝功能不全或有恶病质者；妊娠和产后；活动性肺结核，尤其是并发空洞者；有细菌性心内膜炎者（二）低分子肝素代替普通肝素（三）口服抗凝剂香豆素类（华法林）【适应证】预防深静脉血栓形成，预防来自心脏的动脉栓塞肺栓塞及深静脉血栓形成急性期治疗急性心肌梗死用口服抗凝剂后，动静脉血栓栓塞并发症明显减少。【禁忌证】与肝素相同（四）抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁【适应证】预防血栓形成和栓塞性疾病，如复发性血栓性静脉炎、冠状动脉功能不全、心肌梗死、

34、普通外科手术后。二、注射铁剂的适应证和不良反应、叶酸和维生素B12的药理作用和临床应用、人粒细胞集落刺激因子和人红细胞生成素药理作用和适应证（一）注射铁剂【适应证】有胃肠道疾患如溃疡性结肠炎、节段性肠炎、胃切除后胃肠道功能紊乱（倾倒综合征），或妊娠时有持续呕吐等情况，口服铁剂使症状加重者；有慢性腹泻、脂肪痢或吸收不良综合征的患者，有铁吸收障碍者；严重缺铁性贫血需要短期内提高血红蛋白者，如妊娠晚期严重缺铁性贫血；对血液透析或自体输血采血量较大，需要短期内维持体内铁平衡者；不能耐受口服铁剂治疗者；因出血丧失铁的速度，超过了口服铁剂被吸收的速度。【不良反应】有局部和全身反应。肌内注射局部反应有局部疼

35、痛、局部淋巴结肿痛，可持续数周。注射处的皮肤深染可存在一两年之久。全身反应有即刻和延迟反应两种。即刻反应包括头痛、头昏、发热、面部潮红、荨麻疹、关节痛、肌肉酸痛、低血压、恶心以及其他过敏反应；延迟反应包括淋巴结肿大、关节和肌肉痛、发热，多数反应均轻微、短暂，但有报道因过敏反应而致死者。17（二）叶酸和VB12【药理作用】1. N5-甲基四氢叶酸嘌呤核苷酸的从头合成脲嘧啶核苷酸合成胸腺嘧啶核苷酸某些氨基酸的互相转变。2. 维生素B12为细胞生长分裂及维持神经组织髓鞘完整所必需。体内主要参与两种代谢。【临床应用】叶酸：各种巨幼细胞性贫血。VB12：恶性贫血、各种巨幼细胞性贫血熟悉一、肝素的监测、拮

36、抗药1. 监测凝血时间保持在正常的2倍（1624min）APTT保持在12倍2. 拮抗药鱼精蛋白二、抗肿瘤药物分类细胞周期特异性药物（CCSA）：杀伤细胞周期中各分期的细胞。肿瘤细胞对CCSA的敏感性与增殖状态有关，对细胞周期外的细胞无作用。本类药物主要是抗代谢药及部分植 物药。细胞周期非特异性药物（CCNSA）：能杀伤增殖及休止期的细胞。肿瘤细胞对其敏感性与增殖周期无关。本类药物主要是烷化剂及抗生素。根据性质和来源分类：烷化剂、抗代谢药、植物药、激素和杂类根据药物的作用机制分类：干扰核酸合成药物、直接与DNA结合，影响其结构与功能的药物、干扰蛋白质合成与活性的药物、机制暂不明的药物了解一、抗

37、肿瘤药物的药理特点和适应证（一）烷化剂 环磷酰胺、苯丁酸氮芥（口服）环磷酰胺【药理】总：为细胞毒药物，具有活跃的烷化基团，选择性不强先经肝微粒体的氧化酶代谢【适应证】各种类型白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病。苯丁酸氮芥【药理】总：为细胞毒药物，具有活跃的烷化基团，选择性不强对M期和G1期最强【适应证】慢性造血系统恶性肿瘤18（二）抗代谢药物氨甲喋呤【药理】抑制二氢叶酸还原成四氢叶酸（S期G1/S期）【适应证】急淋、中枢神经系统白血病、淋巴瘤等阿糖胞苷【药理】抑制DNA多聚酶【适应证】急白、中枢神经系统白血病等。（三）抗肿瘤抗生素柔红霉素、多柔比星【药理】各不相同，有的类似于烷化剂，

38、有的类似于抗代谢【适应证】急白（四）植物类长春新碱【药理】干扰增殖细胞的纺锤体的形成（M期）【适应证】急白、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱【药理】能杀伤S、G1、G0期细胞。为细胞周期非特异性药物。【适应证】 急、慢白（五）激素类强的松【药理】 对各种淋巴组织都有抑制作用，可使淋巴细胞溶解，但作用不持久。为细胞周期非特异性药物。【适应证】急淋、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢淋第六章 血液疾病常见症状、体征、病史撰写掌握一、贫血的定义、诊断、症状【定义】生理学定义：红细胞携氧能力下降导致组织可利用氧减少试验室定义：单位容积外周血中红细胞计数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）或红细胞比容（

39、Hct）低于正常下限。我国主要使用Hb。【诊断步骤】1. 确定贫血：RBC、Hb、HctRBC(1012/L)Hb(g/L)120110100Hct0.40.354.04.53.54.0成年男性成年女性孕妇19贫血程度判定Hb含量轻度91g/L正常值下限中度61g/L90g/L重度31g/L60g/L极重度 30g/L确定类型RBC、Hb、Hct或MCV、RDW观察RBC形态判断原因症状症状轻微活动后心悸、气促休息时也有心悸、气促常合并贫血性心脏病【症状体征】症状(Signs)疲倦、乏力 头晕、耳鸣活动后气急、心悸严重踝部肿胀体征(Symptoms)皮肤苍白心率加快，心尖区可有杂音二、出血的定

40、义、症状定义：机体止血或凝血功能障碍，皮肤粘膜自发性出血或轻微外伤后难以止血。【症状】瘀点(petechia) :5mm： 血管壁缺陷、凝血障碍大片瘀斑：严重凝血障碍、纤溶亢皮下血肿(hematoma)血疱(blood blister)鼻出血(Epistaxis)牙龈出血(gingival bleeding)三、发热的定义、临床表现发热：病理性体温升高腋下37 口腔37.3直肠37.6一昼夜体温波动在1以上低热：体温37.538，持续2周以上；高热：体温3941，持续2周以上； 超高热：4120【热型】Continued 稽留热：体温恒定地维持在39以上的高水平（高热以上），达数天以上，24小

41、时内波动范围不超过1大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒Remittent 弛张热：体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在37以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症Intermittent 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天以上，高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎Recurrent 回归热:体温急骤上升至39以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病Undulant 波浪热:体温逐渐上升达39以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高。布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、

42、周期热Irregular 不规则热: 无一定规律结核、风湿热、支气管肺炎熟悉一、贫血的程度二、发热的程度均见上三、肝脾淋巴结肿大的病理改变正常淋巴结：d0.5cm，质地软，表面光滑，无压痛，可滑动（一）淋巴结肿大恶性血液病：肝脾淋巴结肿大淋巴瘤：无痛性、进行性淋巴结肿大急性白血病：无痛性浅表淋巴结肿大，常有出血、贫血、感染慢淋Castleman病：淋巴结缓慢肿大，巨大肿块血管免疫母细胞淋巴结病朗格汉细胞组织细胞增生症：淋巴结肿大，伴皮疹、肺部症状、骨损害窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病：浅表淋巴结无痛性、进行性肿大，融合成块坏死性淋巴结炎；传染性单核细胞增多症：颈部淋巴结肿大，伴有传单三联征（咽痛

43、、发热）其他：骨髓纤维化、Waldenstrom巨球蛋白血症、肉芽肿病；21（二）脾肿大(splenomegaly)恶性血液病急性、慢性白血病恶性淋巴瘤骨髓纤维化真性红细胞增多症恶性组织细胞病其他血液病溶血性贫血(hemolytic anemia)朗格汉细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis)脂质沉积症(lipidosis or storahe disease)脾肿瘤原发性:恶性淋巴瘤继发性：消化道肿瘤转移（一般分度法：轻度肿大：不超过肋下缘2cm中度肿大：超过肋下缘2cm至脐水平线上高度肿大：下极超过脐水平或前正中线三线法：甲乙线：左锁骨中线上测量左肋

44、弓缘与脾脏下缘的距离 甲丙线：左锁骨中线与左肋弓交叉点与最远脾尖端的距离丁戊线：脾右缘到正中线的距离） 了解一、贫血的原因月经、缺铁、缺叶酸VB12第七章 贫血与出血血栓疾病总论（药物）掌握一、出血性疾病：正常止、凝血功能；概念；临床表现；诊断【概念】出血性疾病：特指机体由于正常的止凝血或抗止凝血机制障碍，以出血为主要临床表现的病理生理过程。【临床表现】1. 局部瘀点(petechia) :5mm： 血管壁缺陷、凝血障碍大片瘀斑：严重凝血障碍、纤溶亢皮下血肿(hematoma)血疱(blood blister)鼻出血(Epistaxis)22牙龈出血(gingival bleeding)有无贫

45、血有无：肝、脾、淋巴结肿大，黄疸【诊断】病史：手术创伤史、其它疾病史和既往出血史、出血类型频率类型鉴别3. 临床表现4. 出血性疾病常规检查（PLT、BT、束臂试验都是一期止血的，CT是混合的）23PLT计数BT束臂试验凝血时间CT提示诊断进一步检查举例NN+N血管异常轻型凝血因子缺乏血管性紫癜。过敏性紫癜N-NPLT功能异常血小板功能PLT无力症NN-凝血因子缺乏APTT,PT,TTvWD+/-NPLT增多骨髓检查原发性/反应性PLT增多症+/-NPLT减少骨髓检查原发性/继发性PLT减少+DIC3PFDP血管-血小板凝血异常紫癜常见少见瘀斑小、分散大、片状关节出血无有肌肉出血无有手术出血术

46、中出血、压迫止血术后数小时出血5. 凝血因子缺乏初筛试验（部分活化凝血活酶时间APTT，凝血酶原时间PT，凝血酶时间TT）（纠正试验：待测血浆中，分别加入：贮存血浆（），正常吸附血浆（），正常血清（和），正常新鲜血浆（所有因子）。查找缺失的因子。）6. 凝血因子确诊测定某因子凝血活性（F：C）测定某因子抗原性（F：Ag）分子水平检测（一）ITP 特发性血小板减少性紫癜【概念】是一组原因不明的免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病【表现】皮肤粘膜和内脏出血血小板减少骨髓巨核细胞成熟障碍血小板生存时间缩短出现抗血小板膜糖蛋白（CD41、CD61等）自身抗体【诊断】多次检验血小板计数减少各种类型的

47、出血表现脾不大骨髓巨核细胞数增多或正常伴成熟障碍排除其他引起血小板减少的原因（二）血友病【概念】是一组遗传性凝血因子缺乏致凝血活酶形成障碍所引起的出血性疾病A：VIII；B：IX；C：XI【表现】自幼即有出血倾向24APTTPTTT缺乏进一步检查NN内源性：VIII, IX, XI, XIIAPTT纠正试验N共同途经：II, V, XPT纠正试验抗凝物质增多甲苯胺蓝纠正试验NN外源性：VIIPT纠正试验NNN怀疑XIII缺陷可能30%尿素溶解血块试验深部组织出血为本病突出表现肌肉出血、血肿关节出血、畸形颅内出血为致死的重要原因【诊断】病史自幼有自发出血或轻微创伤后出血倾向有阳性家族史及独特遗传

48、方式APTT延长VIII：C减低（活性水平） VIII：Ag减少（抗原数量）二、贫血：概论；定义；临床表现；分级；诊断【概论、定义】【临床表现】起病急或缓：急性慢性症状轻或重贫血的外观表现：疲乏无力、头痛、眩晕、晕厥、呼吸困难、心悸、皮肤苍白组织器官缺氧的表现原发病的表现【分级】【诊断】可用手段：血常规、血涂片、网织红细胞计数、骨髓（骨髓液涂片细胞学、骨髓活检）诊断步骤：贫血？程度？类型？原因？病因诊断要点：详细询问病史仔细体检有计划和有步骤地选择试验室检查熟悉（什么病需要什么检查）二、贫血的试验室检查（主要参考分类时的检查）血常规、血涂片、网织红细胞计数、骨髓（骨髓液涂片细胞学、骨髓活检）第

49、八章 血液肿瘤（案例题 包括细胞形态、化学染色）掌握一、白血病定义白血病：发生于造血器官，以血液和骨髓中的白细胞及其前体细胞的增殖和发育异常的一种进行性恶性疾病。急白：骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病。出现于骨髓和许多其他器官组织，产生感染（infection）、贫血（anemia）、出血（bleeding）和浸润（infiltration）等临床表现。25二、急性白血病分型：急性慢性白血病临床表现；诊断【急白FAB分型】概念：骨髓细胞形态学诊断迄今仍是急性白血病诊断、分型的最主要依据，特别是原始细胞的数量和形态，FAB分型提出以原始细胞30%为急性白血病的诊断标准。分型：以

50、原始细胞形态学特征，急白分为急淋、急髓急淋ALL：L1 L2 L3细胞小，浆少，大小一致 细胞大，浆多，大小不一致细胞大，浆多，大小一致，空泡急髓AML：M07M0 M1急性未分化型白血病 (Acute undifferentiated leukemia)急性粒细胞性白血病 (Acute myeloid leukemia)（微分化型 minimal differentiation）M2急性粒细胞性白血病 (Acute myeloid leukemia)（部分分化型 partial differentiation ）M3急性早幼粒细胞白血病(Acute promyelocytic leukemi

51、a, APL) M4急性粒-单细胞性白血病M4EO 急性粒-单细胞性白血病leukemia with eosinophilosis)伴嗜酸粒细胞增多 (Acute myelomonocyticM5 M6 M7急性单核细胞性白血病 (Acute monocytic leukemia)红白血病 (Acute erythroleukemia)急性巨核细胞性白血病(Acute megakaryocytic leukemia)【临床表现】（一）急白发热、感染(febrile, infections)贫血(anemia)出血(bleeding)器官和组织浸润(infiltrations of organs

52、 and tissues)（二）慢粒症状：饱胀感(satiety)、左上腹饱满感(sense of fullness)、消瘦(weight loss)、盗汗 (night sweats)体征：脾脏肿大(splenomegaly)或巨脾(megalosplenia)（三）慢淋症状：易感染、易患第二肿瘤体征：肝、脾轻至中度肿大【诊断】（一）急白261. 血象 (hemogram)WBC 或，中性粒细胞减少 (granulocytopenia)，分类中出现幼稚细胞 (blast and immature cell)RBC减少PLT下降(thrombocytopenia)2. 骨髓象增生明显活跃 (h

53、ypercellular)，白血病细胞20%急非淋可见 Auer小体(Auer rods)3. 化学染色4. 细胞表面免疫标记5. 染色体 t(15;17) t(8;21) t(8;14)16号染色体结构异常M3M2b(部分） B急淋 L3 M4Eo、M2（二）慢粒血象：白细胞极度增高(marked leukocytosis)（1050万=100500*109）见到各期细胞，以中、晚幼粒细胞为主出现较多嗜酸细胞(eosinophil)、嗜碱细胞 (basophil)可出现 血小板增多（thrombocytosis)骨髓象：粒系、巨核系极度增生，红系增生降低粒系以中、晚幼粒细胞为主，出现较多嗜酸

54、、嗜碱细胞粒红比例升高 （正常35：1）NAP积分降低（正常5060分）27CD19CD7CD33CD13HLA-DRTdT急髓-/+B急淋+T急淋+急淋急粒急单POX/SB-+/-PAS+块粗颗粒-+-+/弥漫淡红颗粒NSE/NaF-+，NaF抑制50%NAP，阴性正常，3. 其他：Ph染色体阳性（染色体易位t(9;22)）：出现BCR-ABL融合基因(fusion gene)（三）慢淋血象：白细胞升高（1.55万）分类中以小淋巴细胞为主轻度贫血，可发生自身免疫性溶贫(AIHA) PLT可减少骨髓象：以小淋巴细胞增高为主 粒系、红系、巨核系降低其他:正常 IgG减少白血病细胞为B淋巴细胞三、淋巴瘤：HL、NHL的病理分型；临床表现；比较；检查；分期【分型】HL组织学发现R-S细胞为特征四种病理类型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞减少型预后与分型密切相关，依次变差我国混合细胞型最多见NHL分型系统复杂 WHO(2000)中常见亚型如下：边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤【临床表现】无痛性进行性淋巴结肿大