初三8班 学生及共同居住人健康监测信息表

1、初三8班 学生及共同居住人健康监测信息表学生健康监测信息1.学生姓名 填空题 *_2. 性别: 填空题 *_3 出生日期（具体到日，格式：2022-01-01） 填空题 *_4. 本人联系电话（可填写爸爸妈妈的）: 填空题 *_5. 工作单位（学生或无工作填无）: 填空题 *_6. 民族 填空题 *_7. ABO血型（A/B/AB/O/不详） 填空题 *_8. Rh血型标志（是/否/不详） 填空题 *_9. 学历（研究生/大学本科/大学专科和专科学校/中等专业学校/技工学校/高中/初中/小学/文盲或半文盲）: 填空题 *_10. 婚姻状况（未婚/已婚/丧偶/离婚/未说明的婚姻状况）: 填空题

2、*_11. 身份证号码 填空题 *_12. 药物过敏史标志（无则填“无”，有则填过敏药物名称） 填空题 *_13. 有无重大/慢性疾病 填空题 *_14. 有无手术史 填空题 *_15. 有无外伤史 填空题 *_16. 有无输血史 填空题 *_17. 有无家族病史（如有，请填写病名） 填空题 *_18. 户籍地址（只填写省） 填空题 *_19. 户籍地址（继续上一条写 某某市） 填空题 *_20. 户籍地址（某某区/县） 填空题 *_21. 户籍地址（某某街道） 填空题 *_22. 户籍地址（某某村委会/某某居委会） 填空题 *_23. 户口类型（1、农村 2、城镇） 填空题 *_共同居住人1

3、健康监测信息1. 人员类别（某某学生爸爸/某某学生妈妈/某某学生弟弟等） 填空题 *_2. 学生共同居住人1姓名: 填空题 *_3. 性别: 填空题 *_4. 出生日期（具体到日，格式：2022-01-01） 填空题 *_5. 本人联系电话: 填空题 *_6. 工作单位（学生或无工作填无）: 填空题 *_7. 民族 填空题 *_8. ABO血型（A/B/AB/O/不详） 填空题 *_9. Rh血型标志（是/否/不详） 填空题 *_10. 学历（研究生/大学本科/大学专科和专科学校/中等专业学校/技工学校/高中/初中/小学/文盲或半文盲）: 填空题 *_11. 婚姻状况（未婚/已婚/丧偶/离婚/

4、未说明的婚姻状况）: 填空题 *_12. 身份证号码 填空题 *_13. 药物过敏史标志（无则填“无”，有则填过敏药物名称） 填空题 *_14. 有无重大/慢性疾病 填空题 *_15. 有无手术史 填空题 *_16. 有无外伤史 填空题 *_17. 有无输血史 填空题 *_18. 有无家族病史（如有，请填写病名） 填空题 *_19. 户籍地址（某某省） 填空题 *_20. 户籍地址（某某市） 填空题 *_21. 户籍地址（某某区/县） 填空题 *_22. 户籍地址（某某街道） 填空题 *_23. 户籍地址（某某村委会/某某居委会） 填空题 *_24.户口类型（1、农村 2、城镇） 填空题 *_

5、共同居住人2健康监测信息1. 人员类别（某某学生爸爸/某某学生妈妈/某某学生弟弟等） * 填空题_2. 学生共同居住人2姓名: * 填空题_3. 性别: * 填空题_4. 出生日期（具体到日，格式：2022-01-01） 填空题_5. 本人联系电话: * 填空题_6. 工作单位（学生或无工作填无）: * 填空题_7. 民族 * 填空题_8. ABO血型 （A/B/AB/O/不详） 填空题_9. Rh血型标志（是/否/不详） * 填空题_10. 学历（研究生/大学本科/大学专科和专科学校/中等专业学校/技工学校/高中/初中/小学/文盲或半文盲）: * 填空题_11. 婚姻状况（未婚/已婚/丧偶/

6、离婚/未说明的婚姻状况）: * 填空题_12. 身份证号码 * 填空题_13. 药物过敏史标志（无则填“无”，有则填过敏药物名称） * 填空题_14. 有无重大/慢性疾病 * 填空题_15. 有无手术史 * 填空题_16. 有无外伤史 * 填空题_17. 有无输血史 * 填空题_18. 有无家族病史（如有，请填写病名） * 填空题_19. 户籍地址（某某省） * 填空题_20. 户籍地址（某某市） * 填空题_21. 户籍地址（某某区/县） * 填空题_22. 户籍地址（某某街道） * 填空题_23. 户籍地址（某某村委会/某某居委会） * 填空题_24. 户口类型（1、农村 2、城镇） *

7、填空题_共同居住人3健康监测信息1. 人员类别（某某学生爸爸/某某学生妈妈/某某学生弟弟等） * 填空题_2. 学生共同居住人3姓名: * 填空题_3. 性别: * 填空题_4. 出生日期（具体到日，格式：2022-01-01） 填空题_5. 本人联系电话: * 填空题_6. 工作单位（学生或无工作填无）: * 填空题_7. 民族 * 填空题_8. ABO血型（A/B/AB/O/不详） 填空题_9. Rh血型标志（是/否/不详） * 填空题_10. 学历（研究生/大学本科/大学专科和专科学校/中等专业学校/技工学校/高中/初中/小学/文盲或半文盲）: * 填空题_11. 婚姻状况（未婚/已婚/

8、丧偶/离婚/未说明的婚姻状况）: * 填空题_12. 身份证号码 * 填空题_13. 药物过敏史标志（无则填“无”，有则填过敏药物名称） * 填空题_14. 有无重大/慢性疾病 * 填空题_15. 有无手术史 * 填空题_16. 有无外伤史 * 填空题_17. 有无输血史 * 填空题_18. 有无家族病史（如有，请填写病名） * 填空题_19. 户籍地址（某某省） * 填空题_20. 户籍地址（某某市） * 填空题_21. 户籍地址（某某区/县） * 填空题_22. 户籍地址（某某街道） * 填空题_23. 户籍地址（某某村委会/某某居委会） * 填空题_24. 户口类型（1、农村 2、城镇）

9、 * 填空题_共同居住人4健康监测信息1. 人员类别（某某学生爸爸/某某学生妈妈/某某学生弟弟等） * 填空题_2. 学生共同居住人4姓名: * 填空题_3. 性别: * 填空题_4. 出生日期（具体到日，格式：2022-01-01） 填空题_5. 本人联系电话: * 填空题_6. 工作单位（学生或无工作填无）: * 填空题_7. 民族 * 填空题_8. ABO血型（A/B/AB/O/不详） 填空题_9. Rh血型标志（是/否/不详） * 填空题_10. 学历（研究生/大学本科/大学专科和专科学校/中等专业学校/技工学校/高中/初中/小学/文盲或半文盲）: * 填空题_11. 婚姻状况（未婚/

10、已婚/丧偶/离婚/未说明的婚姻状况）: * 填空题_12. 身份证号码 * 填空题_13. 药物过敏史标志（无则填“无”，有则填过敏药物名称） * 填空题_14. 有无重大/慢性疾病 * 填空题_15. 有无手术史 * 填空题_16. 有无外伤史 * 填空题_17. 有无输血史 * 填空题_18. 有无家族病史（如有，请填写病名） * 填空题_19. 户籍地址（某某省） * 填空题_20. 户籍地址（某某市） * 填空题_21. 户籍地址（某某区/县） * 填空题_22. 户籍地址（某某街道） * 填空题_23. 户籍地址（某某村委会/某某居委会） * 填空题_24. 户口类型（1、农村 2、

11、城镇） * 填空题_共同居住人5健康监测信息1. 人员类别（某某学生爸爸/某某学生妈妈/某某学生弟弟等） * 填空题_2. 学生共同居住人5姓名: * 填空题_3. 性别: * 填空题_4. 出生日期（具体到日，格式：2022-01-01） 填空题_5. 本人联系电话: * 填空题_6. 工作单位（学生或无工作填无）: * 填空题_7. 民族 * 填空题_8. ABO血型（A/B/AB/O/不详） 填空题_9. Rh血型标志（是/否/不详） * 填空题_10. 学历（研究生/大学本科/大学专科和专科学校/中等专业学校/技工学校/高中/初中/小学/文盲或半文盲）: * 填空题_11. 婚姻状况（未婚/已婚/丧偶/离婚/未说明的婚姻状况）: * 填空题_12. 身份证号码 * 填空题_13. 药物过敏史标志（无则填“无”，有则填过敏药物名称） * 填空题_14. 有无重大/慢性疾病 * 填空题_15. 有无手术史 * 填空题_16. 有无外伤史 * 填空题_