肝移植后神经系统并发症和术中脑功能课件

1、肝移植后神经系统并发症和术中脑功能(gngnng)监测第一页，共五十三页。肝移植介绍(jisho)-历史liver transplantation-LT1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植1963年，Starzl 实施人类第1例肝移植迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例，每年以8000-10000例次的速度(sd)前进第二页，共五十三页。肝移植术后神经系统(shnjngxtng)并发症第三页，共五十三页。手术(shush)后神经系统并发症Neurological complications-NC包括缺血、缺氧性脑病，脑血管病，癫痫(dinxin)，周围神

2、经损害等心脏体外循环移植手术-肾移植09.1%陈胜阳 体外循环术后神经系统并发症的临床分析 中外医疗2010 NO.21Avila-Alvarez, A., et al., Acute neurological complications after pediatric cardiac surgery: still a long way to go. ANALES DE PEDIATRIA, 2012. 76(4): p. 192-198.张茁 心脏手术后神经系统并发症研究(ynji) 中华胸心血管外科杂志1999年4月第15卷第2期康智敏 肾移植受者术后早期神经系统并发症中国康复理论与实践2

3、010年9期Jost, L., et al., Neurological complications of renal transplants. MEDICINA-BUENOS AIRES, 2000. 60(2): p. 161-164.3.28%第四页，共五十三页。LT后NC发病率国外报告(bogo)： 1047%国内其他(qt)医院报告10.8%38.3%移植术后尸检发现(fxin)神经病理异常：70%活体肝移植较尸肝发病率略低：20.4% vs 26.7%医院时间LT总数NC发生数发生率解放军总医院第二附属医院2002.4-2007.22492710.84%中山大学附属第一医院1996

4、.1-2005.63585816.20%中山大学附属第三医院2003.10-2005.94679119.49%解放军第八一医院2003.4-2010.71593220.12%四川大学华西医院2001.7-2006.73477120.46%华中科技大学附属同济医院2005.1-2009.91553623.22%昆明第一人民医院2006.1-2010.51335138.30%Campagna, F., et al., Neurocognitive-neurological complications of liver transplantation: a review. Metab Brain D

5、is, 2010. 25(1): p. 115-24.第五页，共五十三页。浙一医院(yyun)情况总发病率19%数据日期2007.102011.10其中一例为脑梗死合并(hbng)中枢神经脱髓鞘手术总数总数弥漫性脑病脱髓鞘脑血管癫痫感染37471555911第六页，共五十三页。LT后儿童(r tng)NC发病率最新研究(ynji)发现儿童（平均11.8岁）中，术后3个月内NC发病率为13.8%，其后为16.9%。并且所有患儿均存活。主要的症状为癫痫和弥漫性脑病早先的研究发现：儿童相对成人发病率更低 （23% vs. 8%），而发病的患儿相对未发病者死亡率显著增加（50% vs. 7%）Ghos

6、h Neurological complications following pediatric liver transplant. - J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Apr;54(4):540-6Menegaux, F., et al., Neurological complications of liver transplantation in adult versus pediatric patients. Transplantation, 1994. 58(4): p. 447-50.第七页，共五十三页。肝移植术后神经系统(shnjngxtng)

7、并发症预后(yhu)较好预后(yhu)较差A弥漫性脑病（头痛、癫痫、谵妄、昏迷、构音困难等）B锥体外系损害和周围神经病变C药物副作用D肝性脑病E脑血管病F中枢神经系统感染G中枢神经系统脱髓鞘Campagna, F., et al., Neurocognitive-neurological complications of liver transplantation: a review. Metab Brain Dis, 2010. 25(1): p. 115-24Lewis, M.B. and P.D. Howdle, Neurologic complications of liver tra

8、nsplantation in adults. Neurology, 2003. 61(9): p. 1174-8.阳文新等, 肝移植术后中枢神经系统并发症的特点及危险因素分析. 肝脏, 2011(2)通常发生在肝移植后一个月内，导致高病死率相关因素包括：移植后功能不良，颅内出血、感染，免疫抑制药物等第八页，共五十三页。A弥漫性脑病其他命名包括肝移植后脑病等症状包括失眠(sh min)、头痛、抑郁、兴奋、烦躁、幻视幻听、谵妄直至昏迷没有明显的神经系统定位体征，未对脑组织造成明显结构上的破坏治疗包括积极的纠正全身代谢紊乱、有效控制感染、合理的使用免疫抑制药物等其预后一般良好不同(b tn)文献名

9、称各异Pustavoitau et al. J Intensive Care Med, 2011Campagna et al. Metab Brain Dis, 2010凌莉等中华(Zhnghu)神经外科杂志2007Lewis et al. Neurology, 2003Menegaux et al. Transplantation, 1994Adams DH et al.Lancet 1987第九页，共五十三页。诊断(zhndun)依据术前无相关脑病症状和体征（即不包括术前肝性脑病症状未改善者）肝移植术麻醉期过后已清醒，但继后出现神经系统症状和体征相关检查确认（头颅CT或MRI，脑电图，脑脊

10、液等）第十页，共五十三页。危险(wixin)因素alcoholic and metabolic liver diseasespre-LT mechanical ventilationMELD score greater than 15nonelective LT发生(fshng)弥漫性脑病概率满足四项的病人为78%89%四项均无者为 0.8%2.4%Kanwal, F., et al., A model to predict the development of mental status changes of unclear cause after liver transplantation

11、. Liver Transpl, 2003. 9(12): p. 1312-9.第十一页，共五十三页。Model for End-Stage Liver Disease计算公式：R = 9.6ln （肌酐mg/dl）+3.8ln （胆红素mg/dl） +11.2ln（INR）+6.4病因(bngyn)（胆汁、酒精性肝硬化为0 ,其他为1）结果取整数。MELD评分(png fn)第十二页，共五十三页。B周围神经(zhuwishnjng)病变多与免疫抑制剂的神经毒副作用有关，具体机制尚不清楚，往往与免疫抑制剂的剂量呈正相关，随时间延长、剂量减少，可逐渐减轻(jinqng)乃至消失。主要表现为肢体远

12、端的麻木、疼痛和肢体震颤。这一类并发症的症状较轻、可逆，预后较好一般不需特殊治疗。第十三页，共五十三页。C药物(yow)副作用Starlz等早期的肝移植手术1年生存率是20%免疫抑制剂：环孢素（Cyclosporine A）、他克莫司（Tacrolimus）和FK50680年代初期Starlz等完成的肝移植手术1年生存率上升至80%由于(yuy)免疫抑制剂的使用术后生存率大大提高3040%患者可以出现头痛、震颤等症状， 35% 癫痫大发作药物的浓度和生物利用度有很大的个体差异,可达377%,原则上给药剂量越大药物浓度就越高若患者出现了药物的副作用，应及时(jsh)调整药物的剂量、更换用药或对症

13、处理症状相对较轻，可逆第十四页，共五十三页。D肝性脑病Hepatic encephalopathy HE指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征主要因素为肝功能不全和侧支循环(xnhun)在区分HE和其他第十五页，共五十三页。HE分类(fn li)A与急性肝功能衰竭相关的HE，不包括慢性肝病伴发的急性HEB门一体分流相关HE，无肝实质损伤C与肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流相关HE王宇明 肝性脑病的定义、命名(mng mng)和诊断 中华肝脏痫杂志2004年5月第12卷第5第十六页，共五十三页。HE分期(fn q)分期精神症状神经症状一期(前驱期)轻微性

14、格，行为改变 可有扑翼样震颤二期(昏迷前期)精神错乱，行为失常，嗜睡扑翼样震颤肌张力增强三期(昏睡期)明显精神错乱昏睡(可唤醒)四期(昏迷期)昏迷(不能唤醒)-肝昏迷扑翼样震颤(-)第十七页，共五十三页。HE对NC的影响(yngxing)术前HE增加了术后神经系统并发症概率可能原因：星型胶质细胞水肿导致(dozh)血脑屏障受损，使得中枢神经系统对于手术损伤和术后药物治疗更敏感Dhar, R Marotta, Perioperative neurological complications after liver transplantation are best predicted by pre

15、-transplant hepatic encephalopathy. Neurocrit Care, 2008. 8(2): p. 253-8.第十八页，共五十三页。术前治疗(zhlio)非吸收性双糖（首选措施）半乳糖，具有(jyu)争议副作用有腹泻，恶心和呕吐，肠胀气，食欲减退和腹痛抗生素（二线措施）新霉素、灭滴灵和利福昔明限制蛋白质摄入加重营养不良第十九页，共五十三页。术前治疗(zhlio)肝移植术是HE治疗(zhlio)的有效手段，同时术前的HE会导致术后NC的发病率增高，因此早期肝移植会是更好的选择。术前积极纠正治疗HE是移植前应努力尝试的做法第二十页，共五十三页。E脑血管病包括了脑

16、出血和脑梗塞，发病预后差脑出血可发生在脑实质、蛛网膜下腔和硬脑膜外诊断：脑部CT和MRI是脑出血的主要手段。治疗：重在预防，降低危险因素，纠正凝血功能障碍，避免围术期低灌注，控制术后高血压一旦确诊(quzhn)，需及时治疗，可选择保守治疗或行血肿清除术，早期治疗可减少脑实质损伤。高危因素主要有：凝血机制障碍血液动力学改变颅内感染第二十一页，共五十三页。凝血障碍(zhng i)肝脏疾患时常伴有凝血障碍，引起凝血障碍的主要原因是凝血因子的制造减少和(或)凝血因子消耗增加，在诸凝血因子中，、X4个因子最容易减少，为维生素K依赖(yli)凝血因子，临床表现为PT延长术前多处低凝，因此应酌情补充凝血因子

17、，如新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等第二十二页，共五十三页。术中凝血障碍(zhng i)无肝期新肝期从血管夹闭到新肝门腔静脉吻合开放为无肝期，它完全缺乏肝产生、清除各种凝血，纤溶相关因子的作用，因此凝血因子下降迅速，血小板计数下降。依据检测结果补充新鲜(xn xin)冰冻血浆、纤维蛋白、凝血酶原复合物、冷沉淀物、血小板随着门脉的开放，新肝内大量肝素、类肝素物质进入(jnr)体内，高肝素血症导致低凝，常规监测肝素酶修正的全血TEG，若出现异常出血，可静脉注射鱼精蛋白各阶段低凝高纤溶交互存在，处理不一，中心任务是减少出血第二十三页，共五十三页。血液(xuy)动力学改变急性(jxn

18、g)肝功能衰竭慢性(mn xng)肝功能衰竭经常会表现为神经功能失常，脑水肿、颅内高压，甚至昏迷，同时可能伴有长期的神经系统并发症。伴颅内压升高的病人，脑血流增加。意味着病人意识状态的恶化和脑灌注压的下降，死亡率约90脑血流基本维持正常，但由于较长时间肝功能的持续损害，使氨、锰等毒素清除障碍；内源性神经介质（如GABA、谷氨酸、NO）的释放，将进一步加重肝性脑病。循环往往呈高排低阻型动力学改变曹瑜 肝移植病人术中脑血流变化特点及相关研究 2007年上海交通大学硕士学位论文第二十四页，共五十三页。对脑代谢(dixi)的影响正常脑血流是和脑代谢是密切联系的。从麻醉诱导到新肝前期，脑血流略有下降，而

19、脑氧代谢保持不变。在再灌注期，脑血流上升(shngshng)，脑氧代谢仍然保持不变。脑血管扩张不再与脑氧代谢相关，且脑血流的增加超越了正常动脉血压和CO2张力的变化。这表明脑代谢的自身调节在此阶段受到了削弱。Ardizzone, G., et al., Cerebral hemodynamic and metabolic changes in patients with fulminant hepatic failure during liver transplantation. Transplant Proc, 2004. 36(10): p. 3060-4.第二十五页，共五十三页。脑血流术

20、前术中改变(gibin)术前：急性肝功能衰竭病人的脑血流的自身调节能力丧失。肝硬化病人，其脑血流的自身调节仍然保持，但是在部分病人，由于调节下限的升高，脑血流的自身调节机制亦被削弱人脑血流调节能力：当平均动脉压在(60-160)mmHg或脑灌注压在(50-150)mmHg之间变动时，正常脑组织的脑血流的变化很小。术中：由于脑血流调节能力减弱，在肝移植术中随着(su zhe)循环系统变化，同时伴随麻醉药物的作用，脑的血流灌注和氧合波动，中枢神经系统易于受到打击。Larsen, F.S., et al., Cerebrovascular metabolic autoregulation is im

21、paired during liver transplantation. Transplantation, 1999. 68(10): p. 1472-6.Ardizzone, G., et al., Cerebral hemodynamic and metabolic changes in patients with fulminant hepatic failure during liver transplantation. Transplant Proc, 2004. 36(10): p. 3060-4.第二十六页，共五十三页。移植术影响(yngxing)术中的脑血流无肝期新肝期无肝早期

22、门静脉和下腔静脉阻断后回心血量减少可达50%以上，导致低血压人原有的高动力循环、低蛋白血症、丰富的侧枝循环和易于出血等原因也是血压下降(xijing)的因素容易出现脑灌注不足甚至是脑缺血高PaCO2扩张(kuzhng)脑血管和原本淤积于下半身的血流进入循环，大量舒血管因子作用共同可引起脑血流过度灌注有颅内高压和脑水肿的风险肝移植术由于门静脉和下腔静脉在无肝期被阻断，机体在围术期将发生显著的血流动力学波动Pere, P., et al., Cerebral blood flow and oxygenation in liver transplantation for acute or chron

23、ic hepatic disease without venovenous bypass. LIVER TRANSPLANTATION, 2000. 6(4): p. 471-479.第二十七页，共五十三页。麻醉药影响(yngxing)术中脑血流挥发性麻醉气体均有脑血管舒张效应。但相比异氟醚和地氟醚，七氟醚的脑血管舒张所用更小，对颅内循环影响小异丙酚具有降低脑血流速度和脑代谢的作用七氟醚和异丙酚均保留脑血管的CO2反应性和脑血管自我调节能力，但是随着吸入浓度的升高（1.5MAC）七氟醚的脑血管自我调节能力减弱氯胺酮使脑血流和颅内压升高。但当复合其他全麻(qun m)药物时氯胺酮对脑血流动力学的

24、影响往往被掩盖阿片类药对脑血流动力学影响较小田复波 等.围术期常用全身麻醉药物(yow)对脑血流动力学影响的研究进展J.复旦学报（医学版）,2009,36(3):365-368第二十八页，共五十三页。F中枢神经系统(xtng)感染发生率约5%，伴随高病死率常见病毒或真菌感染，细菌或原虫感染较少真菌感染诊断治疗困难，随着广谱抗生素的应用发生率提高。主要菌种为曲霉菌（Aspergillus）。可以导致脑膜炎，脑炎，脑脓肿。主要治疗为对症支持治疗，并使用抗真菌药物(yow)曲霉菌感染无特效治疗药物。第二十九页，共五十三页。G中枢神经(zhngshshnjng)系统脱髓鞘病理特点是神经纤维脱髓鞘，而神

25、经细胞和轴突相对完好，病死率高，多于尸检发现包括了脑桥中央(zhngyng)髓鞘溶解（central pontine myelinolysis CPM）和脑桥外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis EPM）CPM-病变主要位于脑桥基底部的中央，背盖部多不受累，向上可累及中脑，但向下达延髓者罕见EPM-病变如累及脑桥外其他结构(如基底节区、丘脑、大脑皮层等)第三十页，共五十三页。国内发生率曲凯等 我国肝移植受者继发中枢神经系统脱髓鞘疾病回顾性分析中华(Zhnghu)移植杂志 2012年2月第6卷第1期05%第三十一页，共五十三页。表现形式多为急性起病（术后3周内）表现(b

26、ioxin)复杂多样：痪、意识障碍、假性球麻痹、癫痫及闭锁综合征等在10-30%LT后死亡患者中检出有CPMAmodio, P., et al., Neurological complications after orthotopic liver transplantation. Dig Liver Dis, 2007. 39(8): p. 740-7第三十二页，共五十三页。CPM脑桥中央(zhngyng)髓鞘溶解CPM起病初期表现与弥漫性脑病的表现相似，但病程更长，临床症状更为严重，可以出现“闭锁综合征”、肢体偏瘫、失语等神经病变，颅脑MRI检查可见典型的“三叶草”样桥脑病变(bngbin)

27、相关因素包括：慢性低钠血症短期快速纠正低钠血症术中肝缺血时间长术后免疫抑制剂的大量使用第三十三页，共五十三页。诊断(zhndun)通过症状和病史分析，依靠影像学检查可确诊头部MRI较敏感，在轴位上病灶通常呈对称(duchn)的三角形或蝴蝶形，在矢状位上呈卵圆形，冠状位呈蝙蝠翼形。易述红等 肝移植术后桥脑中央(zhngyng)髓鞘溶解症5例报告 器官移植 2010年3月第1卷第2期第三十四页，共五十三页。低钠血症快速(kui s)纠正研究显示(xinsh)，发生CPM的患者大部分术前有长期低钠血症，术中为了纠正代酸而快速补充碳酸钠导致了血钠的快速升高。推荐纠正电解质紊乱应适度规范，避免渗透性脱髓

28、鞘改变补钠速度：24hr10mmol/L,48hr21mmol/LYilmaz, M., et al., Neurological complications after liver transplantation. J Int Med Res, 2011. 39(4): p. 1483-9.第三十五页，共五十三页。治疗(zhlio)明确诊断后最重要的是治疗相关并发症，避免出现严重感染和急性(jxng)肾衰竭，同时积极给予：类固醇激素静注免疫球蛋白神经营养对症处理机体康复锻炼早期发现并积极防治是关键：术前纠正低钠血症围术期避免血钠快速升高第三十六页，共五十三页。肝移植患者(hunzh)脑功能监

29、测第三十七页，共五十三页。脑功能(gngnng)监测颅内压监测脑电监测脑血流和脑氧供监测第三十八页，共五十三页。颅内压颅腔为没有伸缩性的半封闭性容器，其中的脑组织、血液和脑脊液等内容(nirng)物形成的压力为颅内压ICP主要由硬脑膜的弹性作用（非流体净力）和血管性压力作用（流体净力）产生ICP监测包括：有创监测：脑室内测压，硬膜外测压，脑实质测压无创监测：视网膜静脉压检测，闪光视觉诱发电位检测，耳鼓膜检测，经颅多普勒生物电阻抗法检测。第三十九页，共五十三页。脑室内测压监测ICP金标准(biozhn)。 方法：钻孔置管入侧脑室。优点：测压准确；缺点：有时穿刺困难或导管移位，堵塞，感染危险。硬膜

30、下测压测压部位： 硬膜外。 方法：纤维光导法等。 优点：颅内感染机会低，可长期监测。缺点：长期监测则灵敏度和准确性下降。 脑实质测压监测脑实质间液体的压力 。优点：适用范围广、方便、安全性高。 缺点：长期监测则稳定性和准确性下降，两侧半球可能有压差。有创监测(jin c)第四十页，共五十三页。影响(yngxing)因素PaCO2：25100mmHg，成比例(bl) PaO2：50mmHg，CBF达到最大 MAP：50150mmHgCVP 药物 1级：正常40mmHg 颅内压分级(fn j)脑灌注压血压颅内压。颅内压增高将影响脑血流第四十一页，共五十三页。LT术中颅内压术前颅内压正常的病人在术中

31、颅内压和脑灌注压维持正常水平；而术前颅内压增高的病人中有50出现了术中颅内压增高，主要发生(fshng)在病肝的切除期和移植肝的再灌注期。ICP升高导致相应CPP下降开始切除(qich)移植Detry, O., et al., Intracranial pressure during liver transplantation for fulminant hepatic failure. Transplantation, 1999. 67(5): p. 767-70.颅内压脑灌注(gunzh)压第四十二页，共五十三页。脑电监测(jin c)脑电图（EEG）大脑皮层内的神经元存在着自发的持续不断

32、的电活动，表现为不同频率(pnl)、幅度和波形的电位变化，这些变化称为脑电波，籍助于头皮外电极引导出来的电图即脑电图操作、记录、分析复杂、干扰因素多，很难普及定量脑电图：脑电双频指数bispectral index(BIS)是包括了频率振幅位相三种特性的脑电图定量分析指标诱发电位 ：听觉诱发电位auditory evoked potential(AEP)第四十三页，共五十三页。BIS-反映(fnyng)镇静深度目前被认为是最能反映人大脑皮质功能状况的指标，可以作为(zuwi)麻醉和镇静深度的监侧指标。 数值范围是1100，数值越大，病人越趋于清醒。数值越小病人大脑皮质的抑制愈严重。第四十四页，

33、共五十三页。BIS-和脑血流相关(xinggun)使用丙泊酚和瑞芬麻醉的患者中，使用丙泊酚镇静(zhnjng)导致的BIS值的减低在脑皮质区域（2mm深度）和脑氧饱和增加有关，对脑血流无影响。而在脑白质区域（8mm深度）则没有显现相关性。Klein, K.U., et al., Human cerebral microcirculation and oxygen saturation during propofol-induced reduction of bispectral index. Br J Anaesth, 2011. 107(5): p. 735-41第四十五页，共五十三页。脑血

34、流和脑氧供监测(jin c)脑血流监测(jin c)脑氧供监测(jin c)经颅彩色多普勒（transcranial Doppler ultrasound，TCD）近红外线光谱（near-infrared spectroscopy，NIRS）颈内静脉血氧饱和度 （jugular venous oxygen saturation，SjvO2)第四十六页，共五十三页。TCD-经颅彩色(cis)多普勒将脉冲多普勒技术与2MHz低频超声相结合，使超声穿透颅骨较薄的部位-TCD窗（如颞骨、眼眶(ynkung)、枕骨窗口）进入颅内，可测定颅内血管的血流速度通常监测的血管为大脑中动脉（MCA）因其分流了同侧

35、颈动脉7580%的血流，可以代表对应脑半球的血流量。可以在约90%的受试者上通过TCD窗检测到当角度恒定(hngdng)，流速与CBF之间有良好相关性通常流速为65cm/s，超过140cm/s或低于50cm/s提示血管痉挛第四十七页，共五十三页。NIRS-近红外线光谱(gungp)原理：应用近红外线光谱技术，在特定范围(650-1100nm)穿透人脑几厘米，监测采样(ci yn)区内氧合血红蛋白与总血红蛋白之比即脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）脑血流脑血容量局部脑氧饱和度脑代谢第四十八页，共五十三页。SjvO2-颈内静脉血氧饱和度 SjvO2下降脑氧供下降(低血压、低血氧、颅内压增高)脑代谢旺盛摄取氧的能力增强SjvO2增加脑充血致脑氧供增长脑代谢障碍引起的氧消耗降低逆向经颈内静脉插管至静静脉球，测定血氧饱和度，在动脉氧合良好