杭州第三人民医院周逸丹病例分享-2课件

1、拜唐苹100mg 显效 安全(nqun) 多重受益是适合中国2型糖尿病患者的常规剂量浙江大学附属第一医院叶丹第一页，共四十九页。病 例患者程，男性，59岁，BMI 26.76 H 164 72KG患者诊断为“2型糖尿病”7年。 2012年11月因“肺炎”住武警医院，住院期间以优泌林70/30治疗，出院后坚决拒绝续注胰岛素，改亚莫利片2mg qd、 二甲双胍0.5 tid， 空腹血糖控制(kngzh) 8-10mmol/L； 13年4月因“骨折”住本院骨科，当时查尿微量白蛋白156ug/mg/cr,予加用甘精胰岛素24U qd出院既往有高血压病3年，替米沙坦80 mg qd 血压控制可；高甘油三

2、酯血症3年，力平之0.2 qd；高尿酸血症2年2013.5.30门诊就诊空腹血糖11.91mmol/L，2h血糖16.98mmol/L，糖化9.10%，尿微量白蛋白196ug/mg/cr，肌酐88umol/L肌酐清除率69.16ml/min空腹INS20.5uU/ml,CP3.02ng/ml;2hINS42.3uU/ml,CP5.45ng /ml第二页，共四十九页。诊 断2型糖尿病肾病(shn bn) 高血压病 高脂血症高尿酸血症腰突症骨质疏松症第三页，共四十九页。5.30治疗(zhlio)建议：住院治疗-拒绝门诊多点/预混胰岛素治疗-不接受饮食控制，监测末梢血糖停亚莫利片，改诺和龙 2mg

3、tid， 续二甲双胍片0.5 tid； 甘精胰岛素28U qd替米沙坦80 mg qd、力平之0.2 qd、碳酸氢钠(tn sun qn n)、迪巧、阿法D3第四页，共四十九页。6.27复诊(fzhn)空腹(kngf)血糖8.8mmol/L 餐后2h 16.4mmol/L 治疗调整：诺和龙加到3mg tid? 劳动量 甘精胰岛素 ：28U qd 诺和龙： 2mg tid续用 二甲双胍：0.5 tid续用 加拜糖平50mg tid 第五页，共四十九页。8.21复诊(fzhn)空腹血糖6.41mmol/L ，餐后2h12.9mmol/L ,血肌酐87umol/L 肌酐清除率69.99ml/min,

4、尿微量白蛋白96ug/mg/cr糖化血红蛋白8.5%治疗(zhlio)调整：诺和龙加到3mg tid? 甘精胰岛素 ：28U qd续用 诺和龙： 2mg tid续用 二甲双胍：0.5 tid续用 拜糖平 100mg tid 第六页，共四十九页。10.16复诊(fzhn)空腹血糖(xutng)6.9mmol/L ，餐后2h 8.8mmol/L，血肌酐71umol/L 肌酐清除率85.72ml/min治疗建议： ？ 第七页，共四十九页。14.1.8复诊(fzhn)空腹血糖6.3mmol/L ，餐后2h 8.1mmol/L，血肌酐75umol/L 肌酐清除率81.15ml/min糖化血红蛋白6.5%

5、治疗(zhlio)建议： ？ 第八页，共四十九页。2014.2.6复诊(fzhn)空腹(kngf)血糖6.7mmol/L ，餐后2h 8.8mmol/L，尿酸486umol/L，血肌酐80umol/L 肌酐清除率76.07ml/min尿微量白蛋白132ug/mg/cr、 BMI 25.28 68KG治疗建议：加用爱西特 加量双胍1.0 Bid？诺和龙？第九页，共四十九页。治疗(zhlio)体会（一）对于有胰岛素替代治疗适应症但不依从者，可考虑 胰岛素治疗补充治疗 选择基础胰岛素联用阿卡波糖和/或诺和龙同样体现基础-餐时治疗的理念(l nin)，特别是有糖肾的病人，实现较好的血糖达标第十页，共四

6、十九页。治疗(zhlio)体会（二）胰岛素治疗补充治疗时合用促泌剂具有体重增加的风险，拜唐苹100mg TID使用可规避风险糖尿病肾病患者使用磺脲类促泌剂增加肾脏额外负担，宜选择对肾脏影响较小的口服药。拜唐苹作用(zuyng)于肠道，不吸收入血，不增加肾脏压力，可首先考虑加量到常规剂量100mg TID，而非其他类别第十一页，共四十九页。病例(bngl)思考此方案一年，体重 有下降(xijing)，但体重指数仍超，如此体重和肾功能格华止是否加量至1.0 2次/日？如肾功能恶化，病人仍不依从多点注射胰岛素，是否诺和龙+长效胰岛素继续？安全性？第十二页，共四十九页。病例(bngl)原始资料第十三页

7、，共四十九页。病例(bngl)原始资料第十四页，共四十九页。病例(bngl)原始资料第十五页，共四十九页。病例(bngl)原始资料第十六页，共四十九页。病例(bngl)原始资料第十七页，共四十九页。病例原始(yunsh)资料第十八页，共四十九页。病例原始(yunsh)资料第十九页，共四十九页。病例原始(yunsh)资料第二十页，共四十九页。2013 AACE糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一线(yxin)治疗药物2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013; 19(No

8、.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物. 治疗选择须基于患者特质和药物本身(bnshn)而个体化。影响选择的药物性质包括：导致低血糖的风险、体重增加风险、易用性、费用以及肾病、心脏病、肝病对安全性的影响第二十一页，共四十九页。拜唐苹100mg TID第二十二页，共四十九页。拜唐苹治疗(zhlio)前拜唐苹治疗(zhlio)后血糖(xutng)(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后23:002:00Duran C, et al. J Endocrinol Invest. 2009 ;32(1):69-73. 20151050 拜唐苹联合基础胰岛素治疗前

9、后，餐前、餐后血糖水平明显下降 与单用基础胰岛素相比，联合拜唐苹100mg治疗，全面降低血糖第二十三页，共四十九页。瑞格列奈拜唐苹*与基线相比，P=0.004治疗前治疗后治疗期间体重(Kg)1009080706050基础胰岛素联合拜唐苹100mg 不增加体重，无严重(ynzhng)低血糖发生Duran C, et al. J Endocrinol Invest. 2009 ;32(1):69-73. 严重(ynzhng)低血糖事件：瑞格列奈组 2 例，拜唐苹组 0 例第二十四页，共四十九页。2013 AACE糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重二甲双胍不是(b shi)唯一的一线治疗药物2

10、013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013; 19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物药物初始(ch sh)费用相比，应更为优先考虑药物安全性和有效性，因为药物费用仅为糖尿病总治疗费用的一小部分. 第二十五页，共四十九页。阿卡波糖100mg降糖效应单用(dn yn)或与其它口服降糖药联用第二十六页，共四十九页。中国人碳水化合物摄入较多，是餐后血糖升高(shn o)的主要因素Food and Agriculture Organization of the Un

11、ited Nations./docrep/u8480e/u8480e07.htm. Accessed February 10, 2013.60-70%20-30%谷物(gw)肉鱼奶蛋油脂肪(zhfng)糖其他食物中国美国第二十七页，共四十九页。MARCH研究(ynji)：中国2型糖尿病患者仍以碳水化合物摄入为主ITT 人群(rnqn)；两组间比较没有差异 第二十八页，共四十九页。*P50%患者(hunzh)疗效最好 HbA1c 降1.5%-2%研究证明碳水化合物摄入超过50%的患者使用拜唐苹效果更佳Hara T, et al. Diabetes Care. 1996 Jun;19(6):642

12、-7.Food and Agriculture Organization of the United Nations./docrep/u8480e/u8480e07.htm. AccessedFebruary 10, 2013.60-70%碳水化合物肉鱼奶蛋其他食物中国饮食结构比第二十九页，共四十九页。阿卡波糖100mg 适合(shh)中国T2DM患者的口服降糖药物Tong N.ea tl. Clin Ther.2013:S0149-2918.两组相比(xin b)：HR=1.02 (1.28 to 0.76)HbA1c的绝对(judu) 降幅(%)5项东方饮食结构研究(494例患者)与20项

13、西方饮食结构研究(2654例患者)中比较阿卡波糖的降糖疗效 阿卡波糖与安慰剂相比的降糖疗效P0.05第三十页，共四十九页。MARCH研究：阿卡波糖100mg与二甲双胍在新诊断(zhndun)2型糖尿病患者中疗效相当=0.01, 95% CI （-0.12 ,0.14) P=0.90=0.03, 95% CI （-0.08 ,0.14) P=0.637.49 7.597.49 7.59基线(jxin)HbA1c(%)ITT人群和PP人群结果(ji gu)一致；表中数据为LS mean (最小均方差)主要终点：达到非劣效24-48周期间加用促泌剂：阿卡波糖5例， 二甲双胍3例HbA1c 相对于基线

14、变化值-ITT人群* 第三十一页，共四十九页。2013 AACE糖尿病管理路径(ljng):强调降糖、减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一线治疗药物2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013; 19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物(yow)也被列为单药和联合治疗的一线药物优先实现低血糖风险和体重增加风险最小化;第三十二页，共四十九页。阿卡波糖100mg安全性第三十三页，共四十九页。EU剂量研究(ynji)100mg与50mg胃肠副反应发生率相似肠胃(chn wi)胀气发生率50 mg

15、tid与100mg tid相似 Acta Diabetol (1998) 35: 3440第三十四页，共四十九页。随着(su zhe)阿卡波糖应用时间延长，胃肠道不良反应发生率有下降趋势胃肠道不良反应发生率(%)C.N Julian. ea tl, Diabetes care .1998;21(7):1058-1061.这可能是因为这可能是由于增加了小肠(xiochng)中下段-葡萄糖苷酶的活性一项随机、对照研究，纳入126例亚洲2型糖尿病患者，随机分为阿卡波糖(N=63)和安慰剂(N=63)组，阿卡波糖起始(q sh)剂量为50mg bid，从第4周开始剂量加至100mg tid第三十五页，

16、共四十九页。阿卡波糖可改善(gishn)肠道菌群的分布P0.05P0.05干预治疗前健康对照组与2型糖尿病组双歧杆菌、粪肠球菌比较 阿卡波糖干预组与非干预组双歧杆菌时间因素(yn s)与分组因素(yn s)交互效应轮廓图2型糖尿病组肠道双歧杆菌数量明显低于非糖尿健康(jinkng)组(P=0.005)，粪肠球菌数量明显高于非糖尿病健康组(P=0.000)两干预组双歧杆菌数量在入组结束时均显著升高(P=0.002), 阿卡波糖干预组的双歧杆菌数量升高更明(P=0.028)干预组粪肠球菌数量在入组结束时均有所下降(P=0.003)。 两组粪肠球菌数量下降无统计学意义(P=0.466)苏本利等. 中

17、华内分泌代谢. 2011, 27(11): 47-49. 第三十六页，共四十九页。2013 AACE糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一线治疗(zhlio)药物2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013; 19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物. 治疗选择须基于患者(hunzh)特质和药物本身而个体化。影响选择的药物性质包括：导致低血糖的风险、体重增加风险、易用性、费用以及肾病、心脏病、肝病对安全性的影响第三十七页，共四十九页。阿

18、卡波糖100mg减重及其他受益(shuy)第三十八页，共四十九页。体重增加带来CV风险，挑战(tio zhn)药物安全性BMI每增加1kg/m2，致死和非致死冠心病风险增加13%1体重增加引起肥胖，增加胰岛素抵抗3体重增加影响患者(hunzh)依从性和生活质量44.P. McEwan1, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2010; 12: 431436.1.Pi-Sunyer FX, et al. Postgrad Med . 2009; 121(5): 94107.2.K.Eeg-Olofsson.J et al. Diabetologia

19、2009;52:65-73.3. Silvio E, et al Diabetes Care, published online April 19, 2012.体重每增加5kg冠心病风险增加30%1卒中风险增加11%2心血管风险增加13%2全因死亡风险增加 27%2第三十九页，共四十九页。MARCH研究：阿卡波糖显著(xinzh)降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2.52kgP=0.02P=0.005BaselineITT人群和PP人群结果(ji gu)一致；表中数据为LS mean (最小均方差)70.10 70.6870.10 70.68治疗24周和48周后，两组体重减轻有显著差异(chy)

20、阿卡波糖优于二甲双胍体重相对于基线变化值-ITT人群* 第四十页，共四十九页。阿卡波糖显著(xinzh)持续升高GLP-1水平0min 30min 120min 180min 0min 30min 120min 180min p0.01, compared with baseline Baseline (week 0) data are means. Post treatment (week 24 and 48) data are LS means. Mean plasma GLP-1 (pM) 治疗24周和48周后，两组GLP-1水平(shupng)都较基线升高，且阿卡波糖明显优于二甲双胍；

21、持续 第四十一页，共四十九页。阿卡波糖显著减少(jinsho)餐后胰岛素分泌0min 30min 120min 180min 0min 30min 120min 180min * 平均(pngjn)胰岛素 (uIU/mL) 治疗24周和48周后，两组餐后胰岛素水平都降低(jingd)，且阿卡波糖明显优于二甲双胍*p0.01 between two groups p0.05, p0.01, compared with baseline Baseline (week 0) data are means. Post treatment (week 24 and 48) data are LS mea

22、ns. 胰岛素相对于基线变化值 ITT人群第四十二页，共四十九页。中国新诊断患者拜唐苹降低(jingd)体重，优于DPP-4抑制剂降低(jingd)HbA1c幅度达1.36%降低1.36%平均(pngjn) HbA1c(%)随机、双盲、对照研究，中国15家研究中心初诊2型糖尿病患者，基线HbA1c为7.5%11.0%，体重平均71kg。给予DPP-4抑制剂(100mg/d, N=394)vs阿卡波糖(300mg/d ,N=199)，治疗24周体重降低1.8kg，优于DPP-4抑制剂P0.01潘长玉等，中华内分泌代谢杂志，2009；25(4):386-90基线时阿卡波糖治疗后第四十三页，共四十九页。MARCH研究：阿卡波糖显著(xinzh)降低TG，优于二甲双胍P.00012.34 2.412.34 2.41P.0001基线(jxin)ITT人群，ITT人群和PP人群结果一致(yzh