泌尿系统疾病课件：泌尿男生殖系损伤

1、泌尿男生殖系损伤Urinary Trauma损伤是外科的常见问题四川大学华西医院泌尿外科损伤是外科的常见问题四川大学华西医院泌尿外科四川大学华西医院泌尿外科概述尿道损伤最常见、肾脏和膀胱次之、输尿管最少见；常有合并伤；复苏和稳定循环、呼吸最重要。The first hour of care after a major injury is extremely important and requires rapid assessment of the injuries and resuscitation based on priorities established by the America

2、n College of Surgeons Acute Trauma Life Support Program.切记损伤救治的共同点“ABCDE” : A, airway with cervical spine protection; B, breathing; C, circulation and control of external bleeding; D, disability or neurologic status; E, exposure (undress) and environment (temperature control)四川大学华西医院泌尿外科四川大学华西医院泌尿外科

3、概述肾脏损伤 RENAL INJURIES输尿管损伤 URETERAL INJURIES膀胱损伤 BLADDER INJURIES尿道损伤 URETHRAL INJURIES四川大学华西医院泌尿外科肾脏损伤Renal Trauma四川大学华西医院泌尿外科肾脏解剖学特点位于腹膜后（Retroperitoneal organ）较为隐蔽。四川大学华西医院泌尿外科肾脏解剖学特点良好的保护、但实质脆弱四川大学华西医院泌尿外科受伤机制作用于腹部、腰背部的钝性伤（Blunt trauma）是最主要的致伤原因（85%）常见于交通意外、打伤和跌落伤；减速伤（Rapid deceleration）可以导致肾血管的

4、损伤；刀伤和枪伤导致穿通伤；80%的肾脏穿通伤伴有腹部脏器的损伤。四川大学华西医院泌尿外科受伤机制暴力在肾内的传导导致肾脏的破裂，一般为水平横界面上；肾脏的活动度较大，而肾蒂的活动度相对有限，在减速伤时可导致肾蒂损伤。四川大学华西医院泌尿外科肾脏损伤的分级四川大学华西医院泌尿外科美国创伤外科协会分级级别类型特点挫伤镜下血尿或肉眼血尿，肾脏外形正常血肿包膜下积血，面积局限，肾脏无裂伤血肿血肿局限在肾周裂伤1cm的肾皮质裂伤，但不伴集合系统损伤及尿液外渗裂伤肾实质裂伤贯穿皮质、髓质和集合系统血管肾脏主要血管的损伤伴出血裂伤肾脏粉碎、有完全无血供的岛状实质血管肾蒂撕脱，肾脏丧失血供四川大学华西医院泌

5、尿外科肾脏损伤的分级四川大学华西医院泌尿外科临床表现镜下血尿（Microscopic hematuria）或肉眼血尿（Gross hematuria）； Hematuria is the best indicator of traumatic urinary system injury. 并非所有的肾损伤都会出现血尿，如肾蒂损伤；血尿的程度与损伤的程度不一定成正比；However, the degree of hematuria and the severity of the renal injury do not correlate consistently.四川大学华西医院泌尿外科临床表现

6、疼痛、恶心、呕吐； *伴发的损伤也可导致这些表现腰腹部的瘀斑、创口大的血肿可以产生可以扪及的腹部包块休克的临床表现发热四川大学华西医院泌尿外科影像学检查的表现B超CT 静脉肾盂造影血管造影MRI如何选择？静脉肾盂造影（IVP）IVPUsed to be intial exam of choice.Very poor sensitivity for penetrating injuryLimitation in staging renal injuriesNot 1st choice anymore.四川大学华西医院泌尿外科 四川大学华西医院泌尿外科CT增强扫描（Contrast CT） Stu

7、dy of choice if stableMore sensitive and specific for stagingDetects other abdominal injuriesAbdominal CT of a patient with a penetrating injury of the right kidneyLaceration extends through the parenchyma but does not seem to involve the renal pelvis or vasculature. Abdominal CT with intravenous co

8、ntrastMedial extravasation (arrow) of contrast medium signifies a right renal pelvis injury.Abdominal CT with intravenous contrastLack of contrast enhancement of the right kidney when compared to the left suggests a right renal pedicle injury.CT scan四川大学华西医院泌尿外科几级损伤?Imaging Studiesall blunt trauma p

9、atients with gross hematuria and patients with microscopic hematuria and shock (systolic blood pressure 90 mm Hg any time during evaluation and resuscitation) should undergo renal imaging, usually CT with intravenous contrast.Penetrating injuries with any degree of hematuria should be imaged.四川大学华西医

10、院泌尿外科四川大学华西医院泌尿外科肾脏损伤的临床治疗保守治疗 Nonoperative Management 手术探查、肾脏修补或切除血管栓塞治疗Need for surgery ; nephrectomy rates:Grade I: 0%Grade II: 0%Grade III: 3%Grade IV: 9%Grade V: 86%J Trauma; 50:195-200; 2001.处理Management四川大学华西医院泌尿外科绝对手术指针（Absolute indication for Surgery）Uncontrollable renal hemorrageMultiply l

11、acerated, shattered kidneyMain renal vessels avulsedPenetrating injuries usuallyGrade I-IIconservativeGrade III-IVConservative if stable hemodynamically vs. surgeryGrade VSurgery四川大学华西医院泌尿外科保守治疗绝大多数的肾脏钝性损伤不需要手术治疗（85%）；是否采取保守治疗取决于： 是否有休克或血液循环是否稳定； 损伤的程度 （IV级以下）； 是否有需要手术处理的伴发损伤。四川大学华西医院泌尿外科保守治疗保守治疗的方法

12、： 严格卧床休息 补液 预防感染 严密监测关键指标: 血液循环的稳定程度；肾周血肿的大小等四川大学华西医院泌尿外科手术治疗 Operative Management严重的钝性损伤；开放性肾损伤；伴发伤需手术探查时。四川大学华西医院泌尿外科手术探查经腹途径探查 Surgical exploration of the acutely injured kidney is best done by a transabdominal approach, which allows complete inspection of intra-abdominal organs and bowel.四川大学华西医

13、院泌尿外科手术方式肾脏修补术 Renal ReconstructionComplete renal exposure, dbridement of nonviable tissue, hemostasis by individual suture ligation of bleeding vessels, watertight closure of the collecting system, and coverage or approximation of the parenchymal defect四川大学华西医院泌尿外科手术方式肾脏修补术 Renal Reconstruction四川大学

14、华西医院泌尿外科手术方式血管重建 修补主干或结扎细小的分支四川大学华西医院泌尿外科手术方式肾切除四川大学华西医院泌尿外科肾损伤的远期并发症 Complications 尿囊肿（Urinoma）肾积水（Hydronephrosis） 假性动脉瘤（artery pseudoaneurysm）、动静脉瘘（Arteriovenous fistula） 穿通伤后发生率高于钝性伤肾血管性高血压（Renal vascular hypertension） 纤维组织对肾血管的压迫造成，发生率约1%。四川大学华西医院泌尿外科输尿管损伤Ureteral Trauma 四川大学华西医院泌尿外科输尿管的解剖管径小有一定

15、的活动度深处腹膜后四川大学华西医院泌尿外科输尿管的分段四川大学华西医院泌尿外科致伤原因医源性损伤是最常见的原因 手术 hysterectomy was responsible for the majority (54%) of surgical ureteral injuries. Next most common was colorectal surgery (14%)。 输尿管镜操作 放射治疗外伤These patients often have significant associated injuries and a devastating degree of mortality th

16、at approaches one third.四川大学华西医院泌尿外科临床表现尿液外渗的相关症状 不同部位的漏尿 漏尿引起的感染、发热损伤部位以上梗阻的相关症状 腰痛 患侧积水四川大学华西医院泌尿外科诊断如能在损伤当时发现最好；主要依靠影像学诊断 静脉肾盂造影 逆行肾盂造影 CT 及CTU B超 四川大学华西医院泌尿外科静脉肾盂造影表现四川大学华西医院泌尿外科A ureteral catheter and nephrostomy tube are in place. An irregularity (arrow) at the level of the ureteropelvic junct

17、ion is noted in the area of surgical clips, but there is no extravasation of contrast medium.Retrograde pyelography of a patient with suspected left ureteral injury四川大学华西医院泌尿外科治疗对于损伤造成梗阻并影响患侧肾功者，首先应解决梗阻、保护肾脏；轻微损伤-安置输尿管支架管支撑引流，1-2周；四川大学华西医院泌尿外科输尿管损伤的手术治疗短段损伤/缺损Ureteroureterostomy after traumatic disr

18、uption四川大学华西医院泌尿外科长段缺损根据部位进行相应的重建手术；但均有较高的并发症发生率；可以分期手术。四川大学华西医院泌尿外科膀胱损伤Bladder Trauma四川大学华西医院泌尿外科膀胱的解剖特点膀胱空虚时深藏在骨盆中，非严重暴力不易损伤；但膀胱充盈时，其出现在耻骨上，一些下腹部的压力可导致其破裂；医源性的损伤。四川大学华西医院泌尿外科致伤原因80-94%的患者合并泌尿系外的损伤最常见的合并伤是骨盆骨折，83-95%的患者伴发该损伤；膀胱损伤在骨盆骨折是的发生率是5-10%。四川大学华西医院泌尿外科损伤的程度和类型挫伤；切割伤；破裂伤 -腹膜内型 -腹膜外型 -混合型四川大学华西

19、医院泌尿外科临床表现耻骨上、下腹部或直肠周围疼痛；排尿困难或无法排尿；血尿；尿瘘；受伤部位的青紫和瘀斑；尿液进入腹腔后的相关症状；休克-骨盆骨折、感染性腹膜炎引起四川大学华西医院泌尿外科诊断病史；膀胱注水试验；膀胱造影；CT膀胱造影。四川大学华西医院泌尿外科检查主要依靠膀胱造影（X线或CT下）膀胱内注入350ml造影剂，或到患者感明显尿意为止；注入造影剂之前、之后以及待患者排尿后共拍摄3张照片；对于膀胱较小的破口需要很好的充盈膀胱方能显示。四川大学华西医院泌尿外科造影剂外溢的表现四川大学华西医院泌尿外科CT膀胱造影原理与普通膀胱造影相同；造影剂的浓度较淡，2-4%，容量同样为350ml左右。四

20、川大学华西医院泌尿外科CT膀胱造影的表现造影剂出现在肠袢之间-腹膜内型膀胱破裂四川大学华西医院泌尿外科处理与所有外伤相同的补液、抗感染、止痛治疗及合并症的相关治疗；保守治疗；外科手术修补。四川大学华西医院泌尿外科处理-保守治疗较小的腹膜外型膀胱破裂；留置较粗的尿管 (22 French) 以充分引流；留置2周后复查膀胱造影，如无外渗可考虑拔管；期间运用抗生素预防感染，直到拔管后3天。四川大学华西医院泌尿外科保守治疗前后A受伤时膀胱造影B受伤2周后复查（安置尿管2周）四川大学华西医院泌尿外科处理-手术修补指征: 腹膜内型膀胱破裂Intraperitoneal injury from extern

21、al trauma 穿通伤Penetrating or iatrogenic nonurologic injury 膀胱血块填塞Inadequate bladder drainage or clots in urine 膀胱颈损伤Bladder neck injury 伴直肠和阴道损伤Rectal or vaginal injury 开放性骨盆骨折Open pelvic fracture 骨盆碎片刺入膀胱Bone fragments projecting into bladder 其他伴发伤需要开放手术处理时Stable patients undergoing laparotomy for o

22、ther reasons 四川大学华西医院泌尿外科Surgical repair of an intraperitoneal bladder injuryThis type of injury always requires operative repair. The bladder is “bi-valved”, revealing the Foley catheter. The ureteral orifices should be visualized, and any other injuries to the bladder noted and repaired. Repair is

23、 achieved with a two-layer suture closure.四川大学华西医院泌尿外科尿道损伤Urethral Trauma四川大学华西医院泌尿外科尿道的解剖男性尿道长约18cm，一般分为四个部分：阴茎部、球部、膜部、前列腺部。解剖位置和组织结构的不同，各个部分损伤的特点及治疗方法不尽相同四川大学华西医院泌尿外科前尿道损伤前尿道损伤通常是由直接外力损伤阴茎和尿道所致通常是由骑跨伤、踢伤或是打击会阴部时，外力将尿道球部压向耻骨联合所致；部分阴茎勃起时的折断伤也可出现前尿道的损伤；另一些是由导尿过程中的医源性损伤或经尿道口置入异物时损伤。 骑跨伤是泌尿外科最常见的损伤四川大学

24、华西医院泌尿外科四川大学华西医院泌尿外科前尿道发生率最高的损伤-骑跨伤四川大学华西医院泌尿外科尿液外渗的特点外渗的尿液和血液向会阴和阴茎的筋膜平面扩散。如果Buck筋膜完整，则外渗会被限制在阴茎内，使阴茎形成袖套式瘀斑或膨胀。尿液外渗的特点如果Buck筋膜破损，则外渗会向会阴部扩散，为Colle筋膜所限制，形成典型的蝴蝶征血肿。瘀斑会沿Scarpa筋膜向腹前壁扩散。四川大学华西医院泌尿外科四川大学华西医院泌尿外科临床表现结合典型的受伤史怀疑尿道骑跨伤的体征有很多，如尿道口流血，会阴瘀斑，以及经典的“紫蝴蝶”体征。 排尿困难尿痛四川大学华西医院泌尿外科诊断尿道造影四川大学华西医院泌尿外科处理挫伤

25、 - 通常是尿道黏膜的损伤，愈合后通常不留 明显疤痕。 - 膀胱镜检下，尿道多为炎症反映。 - 处理的方法是等待观察，如无排尿困难不 需要进行导尿，对于排尿困难的患者可短 期留置尿管。四川大学华西医院泌尿外科处理裂伤 - 不完全性的尿道损伤留置尿管到周一般都愈合迅速且发生尿道狭窄的几率较低； - 如果对完全性撕裂伤和骑跨伤目前可采用一期修复术，但也可采用分期手术处理。 四川大学华西医院泌尿外科处理前尿道的开放性损伤 - 进行一期修补是首选的，有效的方式。 四川大学华西医院泌尿外科后尿道损伤四川大学华西医院泌尿外科后尿道损伤的受伤机理经典理论：男性后尿道损伤是由着力于某点上的剪切力所致。尿道膜部

26、长约1.2cm，由尿道外括约肌包绕，并被泌尿生殖膈系于坐、耻骨连接处。尿道前列腺部由前列腺包绕，由耻骨前列腺韧带联系于耻骨联合处。四川大学华西医院泌尿外科后尿道损伤的受伤机理骨盆骨折时，作用于前列腺尖、膜部尿道连接处的剪切力，使得在前列腺、膜部尿道连接处的前列腺从固定的泌尿生殖膈撕脱。另一些损伤是由于固定的前列腺和移动的膀胱之间剪切力所致，这是导致膀胱颈损伤的原因。四川大学华西医院泌尿外科后尿道损伤的受伤机理然而，近年来的一些研究却开始对这种经典损伤机制提出了质疑。越来越多的证据表明尿道的破裂不是在前列腺膜部尿道连接处而是在膜部和球部尿道连接处撕裂。四川大学华西医院泌尿外科后尿道损伤的受伤机理

27、最近的解剖学研究：前列腺、尿道膜部和尿道括约肌应被看作是一个整体的解剖学单位当尿道膜部移位时，球尿道却相对固定。因此球膜部连接处才是脆弱而易致损伤的在后尿道损伤而行尿道成形术的患者中，大多数（超过85%）患者外尿道括约肌功能能得到不同程度的保存四川大学华西医院泌尿外科尿道损伤的分类1977年Colapinto和McCallum基于逆行尿道造影发现，将后尿道损伤分为3个类型。 1997年Goldman建议采用新的分类方法。新的分类方法对以往的方法进行了细分和延伸，进一步分为5个类型。 四川大学华西医院泌尿外科分型I 型：耻骨前列腺韧带断裂、后尿道被拉伸延长但完整性保存。II型：尿道在生殖膈上撕裂

28、，生殖膈完整。尿道造影时造影剂外渗的范围在生殖膈上方。四川大学华西医院泌尿外科分型III型：尿道损伤的范围从生殖膈上延伸入生殖膈下及近端球部尿道。尿道造影显示造影剂外渗的范围进入了生殖膈下及球部尿道周围。IV型：后尿道及膀胱颈部撕裂伤。 A, 侧视； B, 前后视角。 四川大学华西医院泌尿外科分型IVa型：膀胱底部撕裂伤，撕伤可延伸至尿道V型：前尿道损伤（球部）四川大学华西医院泌尿外科临床表现后尿道钝性损伤典型的三联征是骨盆骨折，尿道口流血，排尿困难或膀胱区膨隆 （blood at the meatus, inability to urinate, and palpably full blad

29、der）能自行排尿也不能完全排除尿道损伤的存在。如用力排尿失败，可能会导致大量的尿液外渗，这会增加骨盆及周围软组织纤维化和感染的机率；四川大学华西医院泌尿外科临床表现尿道口流血是尿道损伤最重要的体征，对前后尿道损伤诊断的敏感性分别达75%、98%。尿道口流血的量与损伤的程度并不相关。尿道口流血时应首先予以尿道造影了解损伤程度和类型后再尝试导尿。四川大学华西医院泌尿外科临床表现对所有骨盆骨折的病人都应进行直肠指检；后尿道完全断裂患者膀胱或前列腺位置因盆腔巨大血肿或尿外渗而上抬，扪前列腺往往有上移，并有浮动感。若肛门指检时指套有血迹或有血性液体溢出，应考虑直肠损伤或膀胱尿道与直肠间存在贯通伤的可能

30、。当女性骨盆骨折表现为阴道流血或阴道撕裂伤时，血尿、阴唇肿胀隆起或不能排尿时应高度怀疑尿道损伤。四川大学华西医院泌尿外科诊断逆行尿道造影对所有怀疑尿道损伤的病例都有很好的诊断价值；When blood at the urethral meatus is discovered, an immediate retrograde urethrogram should be performed to rule out urethral injury. 首先摄平片，了解骨盆骨折的程度，以及骨盆环的稳定程度，有无碎骨，有无异物等后摄25-30前后位斜位片，注入造影剂观察尿道损伤及造影剂外渗情况，动态观察造

31、影对诊断帮助最大四川大学华西医院泌尿外科各型损伤的尿道造影表现四川大学华西医院泌尿外科诊断近年来运用软性膀胱镜对尿道损伤进行诊断和处理的报道逐渐增多软性膀胱镜最大的优点是可迅速和便捷地进行，在患者仰卧位也可进行操作,有利于在急诊室或手术室在直视操作下进行导管置入。 四川大学华西医院泌尿外科治疗后尿道损伤的治疗应该尽量选择那些可最大限度减少并发症的方式或方法 最大限度减少尿失禁、性功能障碍、尿道狭窄以及避免骨盆血肿感染。 四川大学华西医院泌尿外科治疗-导尿导尿术长期以来作为尿道损伤最常采用的操作，但值得注意的是它有较高的并发症发生率导尿管可从断裂处穿出，而误认为放入膀胱，充盈导尿管气囊导致加重尿道损伤四川大学华西医院泌尿外科治疗-导尿当怀疑尿道损伤时，不提倡即刻实行导尿