躯体治疗课件

1、第十四章躯体治疗 第一节 概述1、精神疾病的治疗方法很多，总的可分为两 大类，即精神治疗和躯体治疗。2、精神治疗包括心理治疗和心理咨询。3、躯体治疗包括药物治疗、物理治疗和其他治疗等。4、物理治疗主要指电抽搐治疗。5、其他治疗包括中医治疗、工娱治疗、胰岛素休克治疗及精神外科治疗。第二节 药物治疗1、精神疾病的药物治疗始于20世纪50年代，1952年第一个抗精神病药物氯丙嗪治疗精神疾病取得成功。2、1957年制成第一个抗焦虑药物利眠宁。3、1958年发现了丙米嗪的抗抑郁作用。4、20世纪60年代证实了碳酸锂的抗躁狂作用。同时提出了精神药物作用的机制及一些理论，形成了一门新学科精神药理学。二、抗精

2、神病药物（一）常用的抗精神病药物 按化学结构的不同分为：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、二苯二氮卓类、苯丙异恶唑类及长效制剂。1、吩噻嗪类：（1）氯丙嗪（2）硫利达嗪（3）三氟拉嗪（4）哌泊塞嗪（5）奋乃静（6）氟奋乃静2、硫杂蒽类（噻吨类）（1）氯普噻吨（2）三氟噻吨（氟哌噻吨）（3）氯噻吨（氯哌噻吨）3、丁酰苯类（1）氟哌啶醇（氟哌丁苯）（2）五氟利多4、二苯二氮卓类（1）氯氮平（2）奥氮平5、苯甲酰胺类：代表药为舒必利。6、苯丙异恶唑类：代表药为利培酮。7、长效制剂：（1）口服长效药：代表为五氟利多。（2）注射长效药：有氟奋乃静庚酸酯、氟奋乃静癸酸酯、癸氟哌啶醇等。抗精神病药按

3、有效剂量可分为高剂量（低效价）和低剂量（高效价）两类。还可分为传统抗精神病药又称经典抗精神病药、第一代抗精神病药及非传统抗精神病药又称非经典抗精神病药、第二代抗精神病药。第二代抗精神病药按药理作用分为四类：1、5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（SDA），如利培酮、齐哌西酮、2、多受体作用药（MARTA），如氯氮平、奥氮平、喹硫平、左替平。3、选择性D2 /D3受体拮抗剂，如氨磺必利，瑞莫必利。4、 D2、 5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂，如阿哌普唑。（三）药物代谢特点1、抗精神病药主要从肠道吸收，大部分经肝脏代谢。2、口服2-4小时后血药浓度可达峰值，肌肉和静脉给药可立即达峰值

4、。肌肉注射时生物利用度比口服大3-4倍。3、药物及代谢产物大部分从尿排出，小部分从胆汁排出。用法和用量：小剂量开始，每日1-2次，1-2周渐加至有效治疗剂量，剂量应个体化，不主张联合用药，以免增加药物副作用，尽可能不预防性使用抗胆碱药物。（2）维持治疗 维持治疗可有效地预防复发。维持剂量一般为治疗量的2/31/4,是最小的有效剂量。不同病例维持治疗时间长短不同。首次发作，缓慢起病者2 5年；急性发作，很快彻底缓解者维持治疗时间可依据病情缩短。反复发作，缓解不全者常需终身用药，部分病人选择长效抗精神病药物。僵或兴奋躁动等，注意和原有精神症状鉴别，正确处理。（4）血液学变化：常见的为氯氮平所致的粒

5、细胞减少。一旦发生应立即停药、抗感染、输血或给予升白细胞药物。应定期查血常规预防。（5）肝功能损害：多无主诉，轻者仅单项转氨酶升高。可酌情减量并与保肝治疗。如程度较重或引起黄疸应立即停药，并给与治疗。（6）内分泌及代谢的不良反应：如体重增加、水肿、阳痿、性欲减退、闭经、泌乳等。一般不需处理，停药后可恢复。由于可影响生长发育，儿童不宜长期用药。（7）皮肤过敏反应：多为散在的丘疹，严重者可发生剥脱性皮炎。轻者抗过敏治疗，重者立即停药，并治疗。（8）恶性综合征：为少见的、严重的副作用，死亡率较高。特征是持续高热、肌肉僵直、意识障碍、大汗及自主神经功能紊乱症状。发现后需立即停药，并采取综合治疗措施，可

6、用肌肉松弛剂丹曲林和促进中枢多巴胺功能的溴隐停。（9）药物过量中毒：多由误服或自杀一次吞服过量引起急性中毒。症状多表现为嗜睡、意识障碍、痉挛、血压下降等，应积极抢救。药物可透过胎盘，妊娠3个月内不宜用药。（10）自主神经系统副作用：可引起口干、视物模糊、便秘、尿潴留、多汗、胃液分泌和肠蠕动减少等。可给予相应处理。三、抗抑郁药抗抑郁药主要用于治疗和预防各种抑郁状态。对强迫症、焦虑症、恐惧症也有效。抗抑郁药目前分为：三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和其他抗抑郁药等5类。也有人把它仅分为二类：环类和非环类。（一）三环类抗抑郁药物(TCA) 迄今仍是抑郁症

7、治疗的首选药。化学结构为：2个苯环1个杂环。 1、药理作用和作用机制：提高情绪机理一般认为与阻止去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，而使其突触间的含量增加有关。2、药物代谢特点：口服吸收快，2-8小时达峰值。多分布于脑、肝、肾。在肝脏代谢，半衰期平均为30-48小时，70%随尿排出，约22%由粪便排出。3、临床应用（1）适应症：心境障碍、抑郁性神经症、焦虑症、强迫症、恐惧症等。（2）禁忌症：严重的心血管疾病、癫痫、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等（3）药物选择：1）、阿米替林、多塞平有较强的镇静作用。适用于伴焦虑、激越的抑郁症病人。2）氯丙米嗪、丙米嗪有激活作用，适用于伴有迟滞症状的抑郁症病

8、人。 为防止引起严重的副反应，不主张几种抗抑郁药联合使用。、心血管副作用:常见直立性低血压、心动过速和心电图异常等。可减药、停药或换药及对症治疗。、罕见胆汁淤滞性黄疸、痉挛发作和粒细胞缺乏等。处理：减药、停药或换药及对症治疗。（6）过量与急性中毒：TCA如丙咪嗪一次吞服50片（25mg/片）可致死，超剂量服药可导致中毒，危机生命，常因呼吸循环衰竭而死亡。急性中毒症状表现为：昏迷、癫痫发作、心律失常、低血压、急性尿潴留等。目前无特殊对抗药，一般采用对症和支持治疗。（二）四环类抗抑郁药 代表药为马普替林，作用机制为选择性阻滞中枢去甲肾上腺素的再摄取，对多种抑郁症有效。有片剂和针剂，通常75-200

9、mg/d,分2-3次服。严重者可用针剂缓慢静滴，20滴/分，2周/疗程，以后口服维持治疗。该药镇静作用强，显效快，抗胆碱能及心血管副作用不明显，偶见痉挛发作。（三）单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOI)，是第一个被发现的抗抑郁药。因有高血压、肝脏损害等毒副反应，与某些药物或食物同时使用有一定的危险，故不作为抗抑郁的首选药。（四）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是20世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药，这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收,对NE影响很小，几乎不影响DA的回收，其中的帕罗西汀、氟伏沙明有轻度的抗胆碱能作用。适用于抑郁症、强迫症、惊恐症和贪食症。不同

10、的SSRI对不同靶症状的剂量、起效时间、耐受性和疗效不同。抗抑郁作用与TCA相当，但对严重抑郁的疗效可能不如TCA。半衰期长，大多每日给药1次，疗效在停药较长时间后才逐渐消失。心血管和抗胆碱副作用轻微，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼病人可用。副作用主要包括恶心、腹泻、失眠、不安和性功能障碍，多数副作用持续时间短、一过性、可产生耐受。合并其他抗抑郁药常可增强疗效，但应避免与MAIO等合用，否则易致5-HT过多的综合征。3、舍曲林：适用于各种抑郁症。抗抑郁时起始剂量为50mg/d，可酌情加量。对肝脏细胞色素P450酶的抑制作用弱，故很少与其他药物发生配伍禁忌。4、氟伏沙明：适应症和副作用与其他S

11、SRI类似，日剂量大于100mg时可分两次服用。对肝脏CYP1A2酶抑制作用强，应注意相应的药物配伍禁忌。5、西酞普兰：适应症与其他SSRI类似，常用剂量为20mg/d。西酞普兰对肝脏细胞色素P450酶的影响在SSRI中最小，故几乎没有什么药物配伍禁忌，安全性强。（五）其他新型抗抑药1、文拉法辛（博乐欣）： 是一种具有独特化学结构和神经药理作用的新型抗抑郁药。通过显著抑制5-HT和NE的重摄取而发挥抗抑郁作用。抗抑郁效能TCA,起效快。对DA的重摄取也有轻微抑制作用，对单胺氧化酶无抑制作用，与胆碱能、组胺能、肾上腺素能等受体无亲和力，故无镇静、口干、便秘、尿潴留及视物模糊等不良反应。中高剂量用

12、于严重抑郁和难治性抑郁，低剂量时与SSRI类似，可用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典型抑郁。低剂量时副作用和SSRI类似，如恶心、激越和性功能障碍和失眠；高剂量时副作用为失眠、激越、恶心及头痛和高血压。常见胃肠反应、头晕、出汗等撤药反应。2、曲唑酮和奈法唑酮：药理作用为既阻滞5-HT受体又选择性地抑制5-HT再摄取。适用于伴有焦虑、激越、睡眠障碍的抑郁病人，以及对SSRI不能耐受、出现性功能障碍或无效的抑郁病人。5-HT阻滞所致的副作用为嗜睡、乏力，视像存留少见。CYP2D6缺乏或抑制时导致头晕、失眠、激越、恶心等。曲唑酮镇静作用较强，还可引起阴茎异常勃起。换用或加用SSRI需谨慎，缺乏CYP

13、2D6酶者慎用。3、米安色林和米氮平：其药理作用主要是拮抗突触前2肾上腺素受体，以增加去甲肾上腺素能的传递。还对5-HT2和H1受体具有阻断作用。故除抗抑郁作用外，还有较强的镇静和抗焦虑作用，对躯体化症状四、心境稳定剂 又称抗躁狂药物，是治疗和预防躁狂发作的药物。常用药物有：（一）、碳酸锂：是最常用的抗躁狂药。1、药理作用：作用机理尚未完全阐明。2、临床应用：（1）适应证：躁狂发作，有效率80%，并能预防躁狂发作。（2）禁忌证：心肾功能不全、心律失常、重症肌无力、低钠、妊娠后的3个月内。（3）用法和用量：口服750-1500mg/d，分3次，从小剂量开始逐渐增加到治疗量。锂盐的中毒剂量和治疗剂

14、量接近，应定期测查血锂浓度调整剂量。急性期血锂浓度以0.8-1.0mmol/L为宜，维 持治疗的血锂浓度为0.4-0.8mmol/L。一般7-10天显效，如2-3周治疗无效，可改用抗精神病药物。治疗开始时为尽快控制急性躁狂症状，可与氯丙嗪或氟哌啶醇联合应用。待兴奋症状控制后，逐渐撤除抗精神病药，因为长时间合用抗精神病药可掩盖锂中毒的早期症状。（4）不良反应：早期常见多尿、烦渴、手指细颤。粗大的震颤提示血药浓度接近中毒水平，其他中毒反应有：呕吐、腹泻、眩晕、构音不清、意识障碍等不良反应在减药、停药后可消失。常饮淡盐水可减少不良反应。不良反应可分为早期、后期不良反应及中毒先兆。出现粗大震颤提示血药

15、浓度已接近中毒水平。锂盐干扰甲状腺素的合成，女性病人可引起甲状腺功能减退。也可出现类似于低血钾的心电图改变，但为可逆的。血锂浓度越高，脑电图改变越明显。（5)中毒及其处理：血锂浓度1.4mmol/L，即可出现中毒。中毒症状：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊、重者昏迷、死亡。一旦出现毒性反应情况应立即停用，大量给予生理盐水或高渗钠盐，加速锂的排泄，或进行人工血液透析。(二）其他抗躁狂药物：1、抗精神病药物；2、抗癫痫药物。五、抗焦虑药 是一类可消除或减轻病人的紧张、恐惧及焦虑不安的药物。现应用最广的为苯二氮卓类，其他还有丁螺环酮、-肾上腺素受体阻滞剂（如普萘洛尔）、三环类

16、抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、新型抗抑郁以及部分抗精神病药（小剂量使用）均有抗焦虑作用。（一）苯二氮卓类1、药理作用：作用于-氨基丁酸（GABA）受体、苯二氮卓受体和氯离子通道的复合物，通过增强GABA的活性，进一步开放氯离子通道，氯离子大量进入细胞内，引起神经细胞超极化，从而起到中枢抑制作用。 具体表现为：抗焦虑作用；镇静催眠作用；抗惊厥作用；骨骼肌松弛作用等四类药理作用。2、临床应用（1）适应证：各种焦虑状态。（2）禁忌证：严重心血管病、药物过敏或药物依赖、重症肌无力、青光眼、急性酒精中毒等。（3）药物选择：根据药物作用特点来选择药物。抗焦虑作用较强的有地西泮、劳拉西泮等。阿普唑仑有抗抑郁作

17、用，适用于焦虑伴轻度抑郁的病人。治疗睡眠障碍常用的有氟西泮、硝西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等。缓解肌肉紧张可用劳拉西泮、地西泮、硝西泮。为防止药物依赖产生，宜采用短期、间断、交替、及小剂量治疗，应避免两种或三种苯二氮卓类药物同时合用。（4）用法和剂量：多数1次/日，病情需要时可2-3次/日。开始小剂量，3-4天加到治疗量。急性期病人开始时剂量可稍大些，或静脉给药。（5）维持治疗：症状控制后，不要长期应用，因长期应用也不能预防疾病复发，且易导致依赖性。撤药应缓慢进行。长期治疗可用抗抑郁药和丁螺环酮等。（6）不良反应：少。最常见的有：嗜睡、记忆减退、运动协调性降低等。偶见兴奋、梦魇、谵妄、意识模糊、抑

18、郁、攻击、敌视行为等。妊娠后的3个月内使用有唇裂、腭裂的报告。（7）过量中毒：毒性作用很小。单独服用过量常呈睡眠状态，可被唤醒，血压略下降，在12-48小时后醒转。处理：洗胃，输液等。3、常用的药物（1）地西泮：是作用时间最常长的苯二氮卓类药。（2）氯硝西泮：抗焦虑4-8mg/d,2-3次/d。催眠：2-4mg,qn。此药肌肉松弛作用强，要防止摔伤。（3）阿普唑仑：用于焦虑、恐惧、抑郁、顽固性失眠和癫痫的治疗。常用0.4-1.2mg/d，分次服用，催眠时：0.4-0.8mg qn。治疗抑郁可增至4mg/d。不良反应轻而少。（4）劳拉西泮：一般焦虑症：2-3mg/d，分2-3次服用，最高可致10

19、mg/d。失眠：2-4mg,qn。老年或虚弱者为1-2mg/d。针剂常用于快速控制症状。（5）艾司唑仑：用于镇静：1-2mg,tid。催眠：2-4mg，qn。（6）三唑仑：催眠镇静作用显著，作用时间短。 常用0.25-0.5mg，老年或体弱者0.125-0.25mg，qn。（7）咪达唑仑：用于失眠症、睡眠节律障碍。注射剂用于内窥镜检查及手术前给药。口服：7.5-15mg,qn。肌注：术前30分钟，10-15mg。（8）氟西泮：用于各型失眠。口服：15-30mg，qn。年老体弱者开始时15mg/次，根据用药反应情况可适当加量。（9）硝西泮：用于各种失眠、癫痫，尤其对阵挛性发作效果好。用于催眠：5

20、-10mg,qn。（二）丁螺环酮 非苯二氮卓类，化学结构属于阿扎哌隆类。1、药理作用：短期小剂量使用表现出抗焦虑效应；而长期大剂量使用，具有抗抑郁作用。无明显镇静作用，长期使用不产生依赖。2、临床应用：（1）适应症：主要用于广泛性焦虑，还可用于伴有焦虑症状的强迫症、酒依赖、冲动攻击行为及抑郁症。（2）禁忌症：严重肝、肾疾病及药物过敏者。（3）用法和用量：用于焦虑症：20-30mg/d，分3次服，疗程4-6周。用于抑郁症：60-90/d,疗程8周左右。（4）副作用：较少。多表现为：头晕、失眠、胃肠功能紊乱，头痛等。长期用药无明显戒断症状。儿童、孕妇和有严重肝、肾功能障碍者应慎用。（三）其他药物1

21、、-肾上腺素受体阻滞剂：如普奈洛尔，可使焦虑症及伴有的许多自主神经症状减轻，适用于伴有心悸等躯体症状的病人。2、抗抑郁药3、抗精神病药六、药物治疗的护理（一）护理评估1、评估主客观资料（1）认知活动（2）情感活动（3）意志行为活动（4）躯体状况（5）精神症状认识状况（6）社会心理状况（7）既往健康状况（8）以往治疗状况（9）实验室检查2、评估有无影响服药依从性的因素（1）与病人有关的因素（2）与药物有关的因素（3）与医务人员有关的因素（4）与环境有关的因素（二）护理诊断1、营养失调2、感染的危险3、便秘4、尿潴留5、急性肌张力障碍6、迟发性运动障碍7、有中毒的危险8、组织完整性受损9、皮肤过敏

22、反应10、不合作11、睡眠形态的紊乱12、受伤的危险13、心排血量减少14、自理能力缺陷15、知识缺乏（三）护理目标1、控制或缓解精神症状。2、预防和减少药物不良反应。3、预防和减少意外事件发生。4、保证病人营养的基本需求。5、增强病人服药和接受自理的依从性。6、帮助病人恢复基本的生活自理能力和适应社会生活能力。（四）护理措施与健康教育1、基础护理（1）保持室内空气新鲜。（2）保证营养的摄取。（3）增加病人的活动量，以刺激食欲，鼓励病人多食用粗纤维食物，以增加肠蠕动，促进排便。（4）创造良好的睡眠环境，帮助病人养成良好的睡眠习惯。（5）与病人建立良好的护-患关系，改善病人的依从性。2、给药注意

23、事项（1）做好三查八对：三查：取药时查；换药（抽药）时查；放回药时查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、病人面貌，逐项检查。（2）发药时应为病人准备好温开水，看着病人把药服下。注意防止病人藏药。（3）发药时，药车不能随便放置，防止病人抢药或打砸药车。（4）为病人施行各种治疗前，应酌情向患者及家属说明有关事项，以取得其合作和信任。（5）对不合作的病人，要求两人或数人配合执行，以免发生意外。治疗完毕要检查所用物品是否齐全，不可将棉棒等遗留在病房，防止发生意外事件。（6）尽可能减少给药次数。（7）注意观察病人服药后的治疗反应和不良反应，如有不良反应，应及时报告医生，换班时交接、记录清

24、楚。（8）注射用药注意事项：肌肉注射和静脉注射的应注意的事项。3、安全护理（1）用药后，不要让病人活动，防止发生直立性低血压，避免摔伤。（2)密切观察病情变化，出现异常情况，及时报告医生，采取相应措施。（3）注意药物剂量，定期辅助检查，定期检测药物浓度，防止药物中毒。（4）观察治疗效果，防止病人藏药，及时纠正藏药行为，避免意外事件发生。4、健康教育（五）护理效果评估1、精神症状得到控制。2、无药物不良反应或反应变轻。3、能配合治疗，按时正确服药。第三节 电抽搐治疗 电抽搐治疗(ECT)又称电休克治疗(EST),是以一定强度的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，而达到治疗目的的方法。一、机制

25、机制尚不明了。在精神药物问世前，曾广泛用于临床，是治疗精神分裂症和抑郁症的主要方法。二、适应证和禁忌证（一）适应证1、重度抑郁发作，有强烈自伤、自杀企图或行为者，以及明显自罪自责者。2、极度兴奋躁狂发作、冲动伤人者。3、拒食、违拗、木僵、缄默者。4、精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。（二）禁忌证1、脑器质性疾病、心、肝、肾疾病。2、发热、严重呼吸系统疾病。3、骨质疏松、骨关节病。4、出血性疾病。5、青光眼。6、利舍平治疗者。7、老人、儿童和孕妇等。三、方法（一）治疗前准备1、查体2、获取知情同意3、禁食准备4、禁服药物5、观察生命体征6、急救药品和器械准备（二）操作方法1、电极的安置:头顶非优势侧颞部或双侧颞部2、电量的调节：原则上以引起痉挛发作的最小量为准。 一般用80-120mA，通电2-3秒。如未出现抽搐发作或发作不完全，多为电极接触不好或通电时间不够，应尽快正确操作重复治疗一次，否则，应在增加电量10mA或酌情增加通电时间情况下进行。3、治