2022医学课件头痛Alzheimer

1、痴呆Dementia 获得性脑功能障碍所导致的、持续性智能障碍综合征Syndrome。 包括：记忆、语言、空间定向、人格、认知概括、计算、推理、判断、综合分析等。与年龄相关。 第一页，共九十一页。常见病因： 1 变性病性痴呆：Alzheimer disease；路易体痴呆(Dementia with Lewy Body, DLB)； Pick病；额颞痴呆；帕金森病痴呆(Parkinson disease)；亨廷顿病Huntington disease；肝豆状核变性Wilson disease。 第二页，共九十一页。2. 非变性病性痴呆：血管性痴呆(Vascular Dementia)：缺血，出

2、血；皮质下白质脑病；3. 脑积水4. 感染：病毒性脑炎，神经梅毒，霉菌/细菌，朊蛋白病(CJD)。4. 占位：5.内科疾病：心、肝、肺、肾衰，中毒酒精中毒，CO。 第三页，共九十一页。阿尔茨海默病Alzheimer Disease，AD 第四页，共九十一页。最早由德国人Alois Alzheimer 1906年描述。以痴呆Dementia为主要临床表现的中枢神经系统原发性退行性变性疾病。AD患病危险随年龄增高而增加，65岁以上患病率5%，85岁以上患病率20%。女多于男。 第五页，共九十一页。病因和发病机理 公认的危险因素有年龄、遗传、教育水平低、外伤。 一般认为与遗传和环境因素相关。 第六页

3、，共九十一页。1、 遗传： 家族性AD(Familial Alzheimer disease, FAD)患者占AD的5% 10%。AD患者其家庭成员患AD的危险性是一般人群的34倍，常于70岁前发病。家族性AD一般认为是常染色体显性遗传。多基因遗传。第七页，共九十一页。相关基因：淀粉样前体蛋白Amyloid protein precursor, -APP， 21染色体基因，转变成-APAmyloid protein。溶解状态的-AP促进神经突生长和提高神经元存活，沉积状态的-AP使神经突退缩和神经元变性。与神经元凋亡有关。早老素1presenilin 1, PS1，14号染色体，早发型基因。早

4、老素2presenilin 2, PS2，1号染色体，早发型和晚发型基因。载脂蛋白E-4apoE4，19号染色体，晚发型和散发型。他们或是致病基因或是增加易感性。第八页，共九十一页。2、胆碱功能低下：新皮层和海马胆碱能神经元变性，乙酰胆碱acetylcholine，ACh减少，胆碱乙酰转移酶(choline acetyltransferase, ChAT)减少，导致记忆和认知功能障碍。与疾病严重程度相关，与老年斑(senile plaques,SP)和神经原纤维颤结neurofibrillary tangles, NFTs正相关。NE、DA、5-HT、谷氨酸减少。3、脑外伤：4、铝金属中毒：A

5、D病人脑铝含量增加。集中在DNA，神经原纤维缠结，老年斑。锌、铁。第九页，共九十一页。5、感染：6、免疫：7、淀粉样蛋白沉积：SP和NFTs中都有淀粉样蛋白-amyloid- protein, A，导致神经元变性。 第十页，共九十一页。病理 大体广泛大脑皮层萎缩，以额、颞明显。神经元脱失。 第十一页，共九十一页。第十二页，共九十一页。第十三页，共九十一页。第十四页，共九十一页。第十五页，共九十一页。第十六页，共九十一页。1、 老年斑Senile plaques，SP:位于细胞外，银染。为破碎的神经纤维网，含-AP、PS1、PS2、apoE-4。核心是淀粉样前体蛋白断裂产物。分布于新皮层，海马。

6、与学习、记忆有关。 AP(Amyloid -protein)存在于脑动脉壁和老年斑。溶解状态的 AP促进神经元突起生长；沉积状态的 AP导致神经元突起退缩，变性。 AP促进神经元凋亡apoptosis第十七页，共九十一页。2、神经原纤维缠结neurofibrillary tangles, NFTs：位于神经元内，磷酸化tau蛋白的变异型，为一种微管相关蛋白 。正常老年人有，多见于颞叶。但AD患者广泛、大量存在。Tau蛋白：微管系统是神经细胞骨架成分，其由微管蛋白和微管相关蛋白组成。Tau蛋白是含量最多的微管相关蛋白，其促进微管形成并维持其稳定。Tau蛋白促进微管形成，稳定其功能。Tau蛋白为磷

7、酸基蛋白。正常时23个磷酸基，AD时过度磷酸化，59个磷酸基，导致与微管蛋白结合力下降1/10，丧失了促进微管形成和维持其稳定的作用。与细胞凋亡有关。第十八页，共九十一页。第十九页，共九十一页。 3、神经元脱失：发生在新皮层大的胆碱能神经元，发生早，程度重 。胶质细胞增生。 4、颗粒空泡变性：海马锥体细胞。 5、血管壁淀粉样蛋白沉积：沉积于血管壁 第二十页，共九十一页。第二十一页，共九十一页。临床表现 一、60岁以后发病多，女多于男。起病隐袭，进展慢。第二十二页，共九十一页。1、 记忆障碍memory impairment：早期近记忆，后期远记忆。2、 认知障碍(cognitive impai

8、rment)：掌握新知识、运用、社交能力下降。语言、理解、命名等；计算，空间定向力，运用工具。3、 精神、思维：抑郁，冷淡，兴奋，欣快，恐惧，妄想，幻觉，多疑，失眠。 4、早、中期一般没有神经定位体征： 晚期可出现癫痫、锥体束症、锥体外系病症。第二十三页，共九十一页。辅助诊断： 1、 无特殊检查：EEG广泛慢波。2、 CT、MRI:3、神经心理学检查、量表评分： MMSE, WAIS-RC, CDR,HIS。第二十四页，共九十一页。智能状态检查量表精神状态简易速查表，MMSE 序号项目内容评分（错=0，对=1）术前3月6月1年2年今年的年份现在是什么季节今天是几号今天是星期几现在是几月份你现在

9、在哪个省（市）你现在在哪个区（县）你现在在哪个街道（乡、镇）你现在在哪一层偻上这里是什么地方复述：皮球复述：国旗复述：树木100-7是多少辨认：铅笔第二十五页，共九十一页。总分值30；文盲17分；小学 20；初中及以上 24分复述：四十四只石狮子按卡片文字指令：闭眼睛用右手拿纸将纸对折放在大腿上说一回完整句子93-786-779-772-7回忆：皮球回忆：国旗回忆：树木辨认：手表（是否为刚才的铅笔）按图画作图总分第二十六页，共九十一页。 CT scans of head of patient with cognitive decline showing progressive enlargem

10、ent of lateral ventricles. Progressive lateral ventricular enlargement as a clue to Alzheimers disease 第二十七页，共九十一页。 第二十八页，共九十一页。 第二十九页，共九十一页。 第三十页，共九十一页。 第三十一页，共九十一页。 第三十二页，共九十一页。 第三十三页，共九十一页。第三十四页，共九十一页。第三十五页，共九十一页。第三十六页，共九十一页。第三十七页，共九十一页。治疗 1、胆碱乙酰转移酶AChE抑制剂：他克林10mg,安理申，艾斯能。2、抗精神病药：3、神经保护剂：Vit E，银杏

11、叶制剂等。4、鼓励多活动，参加社会活动：第三十八页，共九十一页。预后病程5-10年。通常死于营养不良，肺感染，褥疮等。第三十九页，共九十一页。血管性痴呆Vascular Dementia，VD 第四十页，共九十一页。血管性痴呆Vascular Dementia：脑血管病变引起脑损害后导致的痴呆。占痴呆病因的第2位。与年龄密切相关。占痴呆的20%。第四十一页，共九十一页。病因和发病机制危险因素：指脑血管病的危险因素。脑血管病：出血、堵塞、多发脑卒中。大动脉、心源性栓塞、小血管、血流动力学。第四十二页，共九十一页。临床表现有痴呆的表现，有脑血管病的证据。特点：突发，阶梯式进展，波动或慢性。第四十三

12、页，共九十一页。多发梗死性痴呆multi-infarct dementia：最常见，由反复屡次皮层或皮层下梗死引起。有危险因素，屡次梗死病史，认知障碍，阶梯式加重，波动进展。关键部位梗死性痴呆strategic infarct dementia：与特定部位皮层高级神经功能有关。海马：记忆；皮质下血管性痴呆subcortical vascular dementia：与小血管病变有关。第四十四页，共九十一页。辅助检查影像学：神经心理学：第四十五页，共九十一页。诊断是否存在痴呆，是否存在脑血管疾病，两者是否有关。第四十六页，共九十一页。鉴别诊断 AD第四十七页，共九十一页。治疗防、治脑卒中；改善认知

13、功能：对症：行为、精神。第四十八页，共九十一页。头痛(Headache) 第四十九页，共九十一页。既是临床病症，也是独力的疾病。与头痛有关的神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经、面神经、C13颈神经。 第五十页，共九十一页。病因 1、颅内器质性病变：出血、堵塞、占位、炎症等。2、功能、精神性：偏头痛、紧张性头痛、神经症头痛。3、全身性疾病：发烧、缺氧、CO中毒、耳鼻喉科疾病、眼科疾病等。 第五十一页，共九十一页。头痛的解剖 脑组织无感觉神经。多数软、硬脑膜、脉络丛、室管膜、小动脉、小静脉、颅骨无或很少感觉神经分布。第五十二页，共九十一页。痛觉敏感结构 1. 头皮、皮下组织、骨膜、腱膜；2、头颈部

14、的血管和肌肉；3、颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、大的静脉窦及其分支；4、神经：三叉神经、舌咽、迷走神经、颈23神经。小脑幕上三叉神经支配，面、额、颞、顶痛；小脑幕下舌咽、迷走神经、颈23神经支配，枕、耳、耳咽痛。 第五十三页，共九十一页。 第五十四页，共九十一页。第五十五页，共九十一页。病因和机制 动脉扩张、组织被牵拉、炎症、肌肉收缩、高级神经活动、眼、耳、鼻、齿、咽等部位的病变。第五十六页，共九十一页。诊断 1、 性质、时间、诱因、急缓、先兆、加重及缓解因素等。2、 病史：家族、个人。3、 查体和辅助检查。除外器质性病变。 第五十七页，共九十一页。偏头痛Migraine 特点：反复发作，单侧

15、或双侧，搏动性。 第五十八页，共九十一页。一、病因：可能有关的因素：1、 遗传：60%有家族史。亲属中有偏头痛的其患病危险性较普通人群高36倍。家族性偏瘫性偏头痛基因定位：19p13，1q21，1q31。2、 内分泌和代谢：女性较男性多，与月经有关。有关的食物：奶酪、巧克力、红酒等。血管扩张药，利血平 。5-HT、去甲肾上腺素、花生四烯酸等。3、其他：诱因 劳累、失眠、紧张、天气、情绪、环境等。 第五十九页，共九十一页。一、机制：学说1、 血管：传统认为血管收缩先兆，血管扩张头痛。2、 神经血管：下丘脑和边缘系统功能障碍前驱病症，神经元功能障碍血管改变 先兆。先兆期CBF降低从枕叶开始，头痛开

16、始CBF增加。P物质、神经激肽A等神经敏感物释放释放增加导致神经源性炎症，增加神经敏感性、改变微循环血流量。 3、递质：5-HT的作用，中脑5-HT神经元受刺激CBF增加。利血平耗竭5-HT,诱发Migaine；睡眠可减少5-HT神经元点燃，缓解病症；5-HT拮抗剂有治疗作用。 第六十页，共九十一页。血管：血小板5-HT释放起重要作用。各种原因导致5-HT释放因子浓度增加血小板释放5-TH动脉收缩前驱病症。5-HT被单胺氧化酶A(MAO-A)分解，成为5-羟吲哚乙酸5-HIAA，5-HT耗竭血管扩张搏动性头痛。5-HT增加血管通透性激肽和组胺渗出血管周围肿胀无菌性炎症持久头痛。第六十一页，共九

17、十一页。偏头痛的血管学说各种相关原因血中5-HT释放因子浓度血小板释放5-HT血管通透露性单胺氧化酶A分解5-HT缓激肽、组织胺渗出无菌性炎症5-HT耗竭血管扩张，搏动性头痛血管收缩第六十二页，共九十一页。三叉神经血管学说 三叉神经的无髓纤维分布于硬脑膜血管上。其受刺激时，硬脑膜血管和其周围血管扩张、血浆蛋白渗出、肥大细胞脱颗粒局部无菌性炎症。并通过三叉神经传递。 逆行传递：头痛。 顺行传递：激活自主神经系统，恶心、呕吐。第六十三页，共九十一页。临床表现： 多于1030起病，女多于男。10%有先兆。发作频率不等。1、典型偏头痛(classic migraine：有先兆。前驱期：精神病症和神经病

18、症：抑郁、欣快、发困、畏光、声，厌食。先兆期：视觉先兆最常见：闪光、暗点、视野缺损、变形、变色等。感觉异常，运动障碍。头痛期：多起于一侧眶或额、颞，可向全头扩散，搏动性。恶心、呕吐、畏光，持续数小时数十小时。 第六十四页，共九十一页。头痛后期：头痛消退，疲劳，烦躁等。 第六十五页，共九十一页。无先兆偏头痛(common migraine) 最常见80%。前驱病症不明显或无；轻度先兆或无。 第六十六页，共九十一页。特殊类型的偏头痛 眼肌麻痹型(ophthalmoplegia migraine)：头痛反复发作后出现于头痛侧。动眼神经最常见，其次滑车、外展神经。持续时间不等。屡次发作后可能为不可逆。

19、注意鉴别诊断痛性眼肌麻痹和动脉瘤 。第六十七页，共九十一页。偏瘫型(hemiplegic migraine)：儿童起病，成年停止。偏瘫可为先兆，麻木、失语。头痛消失后偏瘫持续一定时间。散发型不一定每次都偏瘫。家族型与遗传有关。 TIA transient ischemic attacks; RIND reversible ischemic neurological deficit 第六十八页，共九十一页。基底型(又称基底动脉型，basilar migraine)：儿童和年轻女性多见。先兆：视觉病症；脑干病症；肢体麻木、无力；个别可有意识障碍。枕、颈部为主，恶心、呕吐。 家族型与遗传有关。 第六

20、十九页，共九十一页。晚发型：45岁后起病。伴有定位体征。鉴别TIA。 第七十页，共九十一页。偏头痛等位发作migraine equivalent： 反复发作的恶心、呕吐、腹痛、眩晕。寒战、面色苍白、疲劳。 少或无头痛发作。 老年人和儿童多见。第七十一页，共九十一页。诊断 1、 典型偏头痛：符合下述2项，至少发作2次。先兆以下特征至少有3项：A、先兆有局限皮层或脑干功能障碍一个或以上病症。B、先兆持续4分钟以上；或相继2个或以上病症。C、小于60分钟。D、先兆与头痛发作无间歇。符合以下1项以上：A、无器质性病变；B、已排除器质性病变；C、已有器质性病变与偏头痛无关。 第七十二页，共九十一页。普通

21、形偏头痛： 符合下述24项，至少发作5次。不治疗，每次持续472h。有以下特征至少2项：A、单侧；B、搏动；C、活动受限；D、活动后加重。发作间期：恶心、呕吐；畏光、畏声。无其他类似疾病，查体正常。 第七十三页，共九十一页。鉴别诊断： 1、 非血管性偏头痛：血压异常，动脉瘤，动静脉畸形 第七十四页，共九十一页。 第七十五页，共九十一页。2、痛性眼肌麻痹(Tolosa-Hunt syndrome)：海绵窦特发性炎症、眼肌麻痹。 3、颈动脉痛：动脉瘤、动脉炎、动脉硬化。单侧面、颈、下颌痛。锐或钝痛。急或慢性。 第七十六页，共九十一页。 第七十七页，共九十一页。 4、丛集性头痛：青壮年男性多见。一侧眼眶周围严重的、反复发作的剧烈头痛，结膜充血、流泪、眼睑水肿等。激素治疗有效。吸氧 。口服舒马普坦尤舒。 第七十八页，共九十一页。治疗 1、 发作期治疗：乙酰氨基酚，阿司匹林、布洛芬等。麦角胺咖啡因。舒马普坦尤舒，25-50mg。安定类。哌替啶杜冷丁，100mg。 2、预防性治疗： 心得安，阿米替林，丙戊酸、氟桂利嗪、尼莫地平。第七十九页，共九十一页。紧张性头痛Tension headache 慢性头痛，为颈、枕部或全头的紧缩或压迫性头痛。 第八十页，共九十一页。一、病因和发病机制可能和肌肉、筋膜持续紧张收缩或缺血有关