中医病历具体书写格式

1、Word 中医病历具体书写格式 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 中医病史 病史书写格式 第1页 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入 院 记 录 姓名: 职业: 性别: 入院时间: 年龄: 记录时间: 民族: 发病节气: 婚姻状况: 病史陈述者: 诞生地： 主诉: 现病史： 既往史： 个人史： 婚育（月经）史：16562022.09.13,1(足)-0(早)-0(留)-1(存) 家族史： 望、闻、切诊: 体 格 检 查 T: P: R: BP: 帮助检查： 初步诊断： 中医诊断： 证型

2、： 西医诊断： 医师： 24小时内入出院记录 姓名： 职业： 性别： 入院时间： 年龄： 出院时间： 主诉： 入院状况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过： 第2页 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 出院状况： 出院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 出院医嘱： 医师： 24小时内入院死亡记录 姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院状况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过（抢救经过）： 死亡缘由： 死亡诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 医师： 2022-09-17 16:20 首 次 病 程

3、记 录 患者：甄，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于20 xx年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。 病例特点： 拟诊争论: 辨病辨证依据: 西医诊断依据: 第3页 职业： 入院时间： 死亡时间： 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 初步诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 中医鉴别诊断(诊断不明确) 西医鉴别诊断(诊断不明确) 诊治措施分析: 诊疗方案: 1.护理 2.饮食 3.检查： 4.治疗:治以，方加减 草药格式要求：一排四味，自动对齐,特别用法右上角标明，并加引号 例： 阿胶（烊）15g 法半夏12

4、g 生牡蛎（先）30g 旋复花（包）9g 7剂（2022.7.182022.715） 用法： 5.调护： 医师： 日 常 病 程 记 录 2022-09-17 16:20主治医师查房： 1. 补充病史和体征： 2. 理法方药分析： 3. 诊断依据 4. 鉴别诊断 5. 诊疗方案： 医师： 2022-09-17 16:20主任医师查房： 1. 病情分析: 2. 理法方药分析： 3. 诊疗看法： 医师： 第4页 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 2022-09-17 16:20疑难病例争论 争论日期: 主持人: 参与人员姓名、专业技术职务: 争

5、论看法: 主持人小结: 医师： 2022-09-17 16:20交班记录 患者：甄，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于20 xx年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。拟于20 xx年8月28日9时交班。 入院状况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过： 目前状况： 目前诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 交班留意事项: 2022-09-17 16:20接班记录 患者：甄，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于20 xx年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。现于20 xx年8月28日9时接班。 入院状况： 入院诊断

6、： 中医诊断： 证型： 第5页 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 西医诊断： 诊疗经过： 目前状况： 目前诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 接班诊疗方案: 医师: 2022-09-17 16:20转出记录 患者：甄，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于20 xx年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。拟于20 xx年8月28日9时转入外科。 入院状况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过： 目前状况： 目前诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 转科目的： 转科留意事项: 医师: 2022

7、-09-17 16:20转入记录 患者：甄，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于20 xx年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区，已于20 xx年8月28日9时转入本科。 入院状况： 第6页 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过： 目前状况： 目前诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 转入诊疗方案: 医师: 2022-09-17 16:20阶段小结 患者：甄，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于20 xx年8月28日9时以“慢性肾衰”

8、收入内一病区，目前已住院28天。 入院状况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过： 目前状况： 目前诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 下一步诊疗方案: 医师: 2022-09-17 16:20抢救记录 病情变化状况: 抢救时间及措施: 第7页 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 抢救人员： 医师: 2022-09-17 16:20有创诊疗操作记录 操作名称： 操作时间： 操作步骤、结果： 患者一般状况： 过程是否顺当、有无不良反应： 术后留意事项: 是否向患者说明： 操作医师： 会诊记录(另页) 申请会诊记录 姓名：

9、性别： 年龄： 住院号： 患者病情及诊疗状况： 恳求会诊的理由及目的： 感谢 此致 申 请 科 别： 申请会诊医师： 申请会诊日期准时间： 会诊看法记录： 会诊看法： 谢邀 医院 科医师(姓名): 会诊日期准时间： 2022-09-17 16:20出院记录(另页) 患者：甄，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”入院,住院共28天，好转出院. 入院日期： 入院状况: 第8页 出院日期: 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过:治疗过程具体（主要药品名称、剂量、给药途径、用药时间

10、） 出院诊断: 中医诊断： 证型： 西医诊断： 出院状况: 出院医嘱: 中医调护: 主治医师： 住院医师： 2022-09-17 16:20死亡记录(另页) 患者：甄，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”入院,住院共28天，2022.9.17死亡。 入院日期： 入院状况： 入院诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断： 诊疗经过（重点记录病情演化、抢救经过）： 死亡缘由： 死亡诊断： 住院医师： 2022-09-17 16:20死亡病例争论记录 争论日期： 主持人： 参与人员： 争论看法： 主持人小结： 第9页 死亡时间（详细到分钟）： 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名

11、： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 记录者： 普陀区中医医院 输血治疗知情同意书(另页) 姓名： （男/女）年龄: 科 别: 病案号： 临床诊断 ： 输血指征： 输血成分： 输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ； Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒 输血史：有/无 孕: 产： 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在肯定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但限于当前科技

12、水平的进展，输血仍有某些不能猜测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要状况如下： 1. 过敏反应 2. 发热反应 3. 感染乙肝（乙肝、丙肝等） 4. 感染艾滋病、梅毒 在你及家属或监护人了解上述可能发生的状况后，犹如意输血治疗，请在下面签字。 5. 感染疟疾 6. 巨细胞病毒或EB病毒感染 7. 输血引起的其他疾病 患者签署看法并签名： ， 年 月 日 医师签字： ， 年 月 日 备注： 普陀区中医医院 输血前、后评估表 输血前检查：HBsAg( ) Anti-HBs( ) HBeAg( ) Anti-HBe( ) ALT() Anti-HCV() Anti-HIV() 梅毒

13、（） 第次输血记录 第10页 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 输血前评估或依据： 临床表现及体征： 检测指标： 术中出血量： 输血开头时间： 输血品种和剂量：红细胞：单位/ml 冰冻血浆: 单位/ ml 其他： 医师签名： 日期： 输血后评估： 临床表现及体征： 检测指标： 输血效果： 输血结束时间： 输血反应：无（ ） 有（ ） 医师签名： 日期： 特别检（查特别治疗）同意书(另页) 特别检查（特别治疗）项目名称: 特别检查（特别治疗）项目目的: 可能消失的并发症及风险: 患者签名: 医师签名： 年 月 日 病危（重）通知书(另页) 姓

14、名: 性别: 年龄: 科别: 目前诊断: 中医诊断： 证型： 第11页 上海市普陀区中医医院 病 史 记 录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 西医诊断： 病情危重状况: 患方签名: 医师签名: 年 月 日 第12页 其次篇：中医病历书写基本格式 2400字 中医病历入院记录书写基本格式： 一般状况（11项） 主诉：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXX（内容包括以下五个方面）。 1、 发病状况 2、

15、主要症状 3、 伴随症状 4、 发病以来诊治经过及结果 5、 发病以来一般状况 既往史（含食物、药物过敏史）：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXX 个人史、婚育史、月经史、家族史： 1、个人史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX 换行顶格XXXXXXXXXX XXXXX 2、婚育史、月经史：XXXXXXXXXXXXXXXXX 3、家族史：XXXXXXXXXXXXXXXX 中医望、闻、切诊：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX

16、 XXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXX 体格检查 体温： 脉搏： 呼吸： 血压： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXX 专科状况：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X XXXX XXX X 换行顶格XXXXXXX XXX 帮助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X XXXX XXX X 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X XXXX XXX 初步诊断： 中医诊断：1、

17、XXXXX （病名） XXXXX (证型) 2、XXXXX (病名) XXXXX（证型） 西医诊断：1、XXXXX 2、XXXXX 住院医师：XXX 主治医师：XXX （副）主任医师：XXX 首次病程记录书写基本格式： 202296 13:20 患者X X X，男（女）性），系XXXXX (单位、职业)，主因X XXXX (主诉)于XXXX （时间），经门诊（急诊）以“XXX（病）”收住我科。 病历特点： 1、病史特点：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXX 2、症状特点（主诉、舌象、脉象等四诊状况）：

18、XXXXXXXXXXXXXXX 3、体格检查特点（阳性体征与具有鉴别诊断意义的阴性体征）：XXXXXXXXXXXX 4、帮助检查：XXXX XXXXXXXXXXX 5、刻诊所见：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXX 中医辨病辩证依据（辨清病因、病机、病位、病性、标本、缓急等）： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXX 中医鉴别诊断（包括病与证的鉴别）： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

19、XXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 西医诊断依据： 1、 病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXX XXXXXXXXX 2、 症状：XXXXX XXXXXXXXXXX 3、 体征：XXXXX XXXXXXXXXX 4、 帮助检查：XXXXX XXXXXXXXXXXXX 西医鉴别诊断： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX