药疹-整理课件

1、药疹 Drug Eruption药物性皮炎dermatitis medicaments是药物通过各种途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹。为皮肤、粘膜的炎症反应药物进入人体后引起进入的途径有多种严重者可累及其他系统病因和发病机理变态反应：最常见,I型IV型均可 完全抗原;血清、疫苗及生物制品 半抗原+载体-完全抗原;PG类 在光照下转变为抗原性物质：磺胺类、喹诺酮类、四环素类等特点：少数有特异体质者发病与药物的药理和毒理作用无关无剂量相关性有潜伏期皮疹多形性交叉过敏及多价过敏现象停止用药及糖皮质激素治疗有效型变态反应IgG, IgM，补体等参与 过敏毒素释放，细胞溶解荨麻疹血小板减少性

2、紫癜型药物疹型变态反应IgG, IgM补体过敏毒素释放 荨麻疹血清病过敏性紫癜型变态反应T淋巴细胞等参与细胞毒素多型红斑型药疹、大疱表皮松解型药疹病因和发病机理非变态反应：少见药物直接诱导炎症介质释放过量反应蓄积作用酶缺陷或抑制光毒性反应固定性药疹 (fixed drug eruption)荨麻疹型药疹 (urticaria reaction)麻疹样或猩红热样药疹 (exanthematous reaction)湿疹型药疹 (eczema-like eruption)紫癜型或血管炎型药疹 (purpuric drug eruption or vasculitic eruption)多形红斑型药

3、疹 (erythema multiforme-like reaction)中毒性表皮坏死松解型药疹 (toxic epidermal necrolysis-like reaction，TEN)剥脱性皮炎型药疹 (exfoliative dermatitis-like reaction)痤疮样药疹 (acneiform eruption)光感性药疹 (drug induced photosensitivity)系统性红斑狼疮样反应 (systemic lupus erythemasus-like eruption)扁平苔癣样药疹 (lichen planus-like eruption)大疱性药

4、疹 (bullous eruption)银屑病样发疹 (psoriasiform eruption)其他 （DHS、AGEP）临床表现和分类1.固定型药疹常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起；皮疹多见于皮肤粘膜交界处；圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹，边界清楚，重者可出现水疱、大疱、糜烂、甚至溃疡；常为一个，偶可数个，复发次数增加,皮疹数目亦可增多；如再用该药,原药疹处出现同样皮疹；消退后遗留灰黑色色素沉着斑。3.麻疹样或猩红热样药疹青霉素、半合成青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物；麻疹样为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称泛发全身，类似麻疹，重者可伴小出血点；猩红热样为

5、小片红斑，逐渐发展融合水肿性红斑，酷似猩红热的皮疹，皱褶部位及四肢屈侧更明显；可伴发热等全身症状，多有明显瘙痒，白细胞升高，一过性肝功能异常；病程12周，好转过程中伴有糠状脱屑,未及时停药及治疗，可向重型药疹发展。4.湿疹型药疹接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起的接触性皮炎；皮疹为湿疹样多型损害；皮疹可局限或泛发全身；全身症状常较轻，病程相对较长。5.紫癜型药疹抗生素类、巴比妥类、利尿药、奎宁等型变态反应引起血小板减少，或型变态反应出现血管炎而产生紫癜双侧小腿对称分布红色瘀点或瘀斑，散在或密集，可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。重者四肢躯干均可累及；可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便

6、血等，甚至有粘膜出血、贫血等 6.多形红斑型药疹多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起；临床表现与多形红斑相似，即多形水肿性红斑，大疱、糜烂及渗出，虹膜现象阳性；常累及眼、口腔及外生殖器粘膜；红斑丘疹型、水疱大疱型；可发展为重症多形红斑型药疹。重症多型红斑型药疹（Stevens-Johnson综合症）为重型药疹，病情凶险，皮疹严重，累及全身；可发展为大疱表皮松解型；伴高热、血白细胞升高、内脏器官受累，及继发感染；SJS表皮剥离10初期为多形红斑躯干和面部多病因，50药物有关TEN表皮剥离30初起弥漫性或麻疹样红斑全身泛发80与用药显著相关服药后13周起病，再次服药可在数小时或数天内发病首发症状

7、为发热、不适，3天内皮肤疼痛，烧灼，伴结膜烧灼和瘙痒，口腔和尿道不适松弛性大疱，部分靶样红斑中央紫癜皮损相互融合，数小时或数天散布全身90口腔及口周糜烂，25有结膜炎尼氏征阳性贫血和淋巴细胞减少，全身症状重8.剥脱性皮炎型药疹（红皮病型）多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛类、抗生素等药引起；潜伏期长约20日，亦可为麻疹样、猩红热样或湿疹型药疹发展所致；皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红、肿胀；数周后出现全身鳞片状或落叶状脱屑，手足呈手套或袜套状剥脱；口唇和口腔粘膜、眼结膜受累；头发、指甲脱落 浅表淋巴结肿大，支气管肺炎、药物性肝炎、白细胞可显著增高或降低、缺乏；病程

8、较长，可因全身衰竭或继发感染而死亡。 10.光感性药疹多由冬眠灵、磺胺、四环素类、灰黄霉素、补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等引起；光毒性红斑(phototoxic erythema)：多发生于暴光后78小时，仅在暴光部位出现与晒斑相似的皮疹，任何人均可发生；光变应性药疹(photoallergic eruption)：仅少数人发生，有一定的潜伏期。在暴光与非暴光部位部位均可见相似湿疹样皮疹，病程较长。药物超敏综合征（drug hypersensitivity syndrome，DHS）或伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物性发疹（DRESS）严重的发疹、发热、淋巴结病、肝炎、血液学异常，并可

9、累及其它器官面、躯干上部和上肢首先累及，尔后下肢；斑丘疹发展为浸润、质硬、毛囊凸现的水肿；红皮病和剥脱性皮炎也可发生；面部浮肿，眶周水肿具代表性；少量紧张性水疱，以毛囊为中心的无菌性脓庖；肺炎、间质性肾炎、心肌炎和甲状腺炎；嗜酸性细胞增多，1500/mm3, 单核细胞增多典型的DRESS常在首次服药后2-6周出现；可以完全康复，但症状常持续几周以上，尤其是肝炎、发疹和嗜酸性细胞增多；即使不再服用致敏药物仍可能复发；糖皮质激素可显著改善临床症状，尤其是间质性肺炎，但可提高对人类疱疹病毒6（HHV6）反应的危险性致敏药物的检测1体内试验(1) 皮肤试验：划破试验点刺试验皮内试验斑贴试验 (2) 药

10、物激发试验2体外试验 体外试验安全性高，有嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、体外淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等，但结果尚不稳定。临床少用。治 疗停用一切可疑致敏药物及结构相似药物多饮水或补液，加速致敏药物排泄注意药物的交叉过敏或多价过敏 积极有效的治疗措施1.过敏性休克的抢救与治疗：（1）立即用01肾上腺素0.5l ml肌注或静脉注射；（2）地塞米松510mg肌注或静注，然后，用氢化可的松200400mg静滴维持；（3）上述处理后，收缩压仍低于80mmHg时，可给升压药；（4）支气管痉挛严重时，可静注氨茶碱；喉头水肿可行气管切开；（5）心跳呼吸骤停时，心肺复苏术 3. 重型药疹的处

11、理原则：包括DRESS、SJS和TEN及时抢救，稳定病情减少并发症及后遗症加强护理，缩短病程努力降低死亡率（1）及早、足量使用糖皮质激素是降低死亡率的前提 氢化可的松300400mgd静脉滴注，或用地塞米松1020mgd，分2次静脉滴注； 重症大疱性表皮松解型药疹可加大糖皮质激素的用量； 尽量在24小时内均衡给药。 （糖皮质激素足量，病情应在35日内控制；否则应加大糖皮质激素用量(原剂量的1312)，待皮疹颜色转淡，无新发皮疹，体温下降，症状缓解后可逐渐减量） (2) 预防和治疗感染及并发症 是降低死亡率的关键选用抗生素时： 应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏；在细菌学检查结果

12、报告之前，可选用广谱抗生素，尤应注意绿脓杆菌的感染；细菌学检查结果报告后，根据菌种及药敏试验结果选用抗生素；抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能，病程较长者应注意耐药菌株的可能(2) 预防和治疗感染及并发症 若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法； 注意电解质紊乱并及时予以纠正； 若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，可少量多次输血； 注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤； 注意大剂量糖皮质激素引起的副作用(3) 加强支持疗法 是降低死亡率的基础 高蛋白、高能量饮食 输新鲜血、血浆或白蛋白 丙种球蛋白的应用 维持水、电解质、酸碱平衡(4)

13、加强护理及局部治疗 是缩短病程、成功治疗的保障注意患者的保暖，加强消毒隔离，采用无菌敷料被单；对红肿伴有渗出的皮损，用3硼酸溶液或生理盐水湿敷；对大疱性表皮松解型药疹的糜烂面，以暴露干燥和创面湿敷相交替为宜，可暴露于温度适宜且干燥的专用灯箱，适当湿敷；注意防止褥疮发生 特殊的药疹部分患者经常服用同一药物均无“药疹”，此次却发生“药疹”，以后再使用同一药物仍无药疹老年人细胞免疫功能降低但“药疹”的发生率却高于中青年别嘌呤醇、卡马西平、氯丙嗪等引起的重型药疹在接受激素治疗中病情时常会出现反复，特别是在大剂量、长时期的糖皮质激素治疗过程中加大激素用量、延长使用时间对病情并无益处，而在皮疹出现反复时往往伴有程度不同的发热 传统的变态反应理论不能解释以上现象，药疹的发生可能有着更为复杂的机理，除与药物及个体易感性有关外，还应有其它因素的参与 感染，尤其是病毒感染在药疹的发生、发展过程中起作用例子EB病毒引起的传染性单核细胞增多症使用氨苄西林后皮疹发生率100，对照组仅9情缓解后再次服用几乎不发生药疹 Pullen et al. Lancet, 1967;2:1176在卡马西平、SASP和布洛芬诱发的DRESS血清中检测到高滴度的抗HHV-6 IgM和IgG，皮损中发现HHV-6 DNA