多重耐药菌感染的治疗策略课件

1、多重耐药菌感染的治疗策略陈华军遵义附院重症医学科细菌耐药全球性难题喹诺酮耐药的肠杆菌科细菌产ESBL的肠杆菌科细菌对碳氢酶烯耐药的肠杆菌科细菌 NDM-1，KPC对碳氢酶烯耐药的不动杆菌多重耐药的铜绿假单胞菌MRSA and VRE多重耐药菌感染的两个误区住院病人分离出耐药菌，一定是院内感染？ICU会诊，两例“HAP” 痰培养：MRSA 痰培养：鲍曼不动杆菌发生院内感染不注意病原学诊断在ICU肺炎中，铜绿假单胞菌被高估是COPD患者起到常见定植菌抗生素的过量使用导致多重耐药（MDR）的铜绿假单胞菌的发生One-size fits all？所有CAP都用FQ？所有HAP均用碳氢酶烯？不适当抗生素

2、经验治疗机体：未考虑感染种类，基础疾病（如肝肾功能障碍）病原体：不了解病原学，选择的抗生素对致病菌无活性，耐药，或容易诱导耐药给药方法：不适当剂量/给药间隔/治疗时间/药物相互作用抗MRSA药物糖肽类 万古霉素 替考拉宁恶唑烷酮类：利奈唑胺甘氨酰氨环抗生素：替加环素奎奴普丁/达福普丁达托霉素万古霉素的PK与PD概述PK/PD分类 兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特性万古霉素的血药浓度要求 峰浓度：2040ug/ml 谷浓度：1015ug/ml 最佳杀菌效应为：MIC的35倍单次给药间隔TMIC时间应40%首个甘氨酰环抗生素：替加环素Tigecycine商品名：Tygacil，Wyeth具有广谱抗

3、菌活性 对MRSA、VRE有较好的体外抗菌活性 对绝大多数G-杆菌有较好的活性（包括不动杆菌）对假单胞菌的抗菌活性较差FDA批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹腔感染治疗肺部感染的临床研究正在进行中VRE的药物治疗VanB：替考拉宁替加环素达托霉素 每日一次：4mg/Kg/d 30min 内静脉点滴 副反应：便秘、恶心、静脉炎、头痛、腹泻、皮疹 肌痛、无力、CPK升高（药物性肌病） VRE的药物治疗奎奴普丁/达福普丁 7.5mg/Kg,加入5%GS，IV60min，Q12h 静脉炎发生率搞、关节痛、肌痛、恶心利奈唑胺（斯沃）600mg Q12h（IV、oral） 副反应：腹痛、头痛、恶心、呕吐

4、、便秘、皮疹血小板减小MDR不动杆菌的抗菌素选择单药：黏菌素，替加环素两药联用 亚胺培南+多粘菌素B（或妥布霉素）多粘菌素B+利福平舒巴坦+亚胺培南（或美罗培南）利福平+亚胺培南（或妥布霉素或多粘菌素B）舒巴坦+利福平（或多粘菌素B或多西环素或曲伐沙星）三药联合亚胺培南+多粘菌素B+利福平亚胺培南+妥布霉素+利福平谨慎使用万古霉素推荐使用万古霉素的情况： 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染，且对B内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性球菌分离率搞，手术预防，心脏瓣膜和全髋置换下列情况不推荐使用万古霉素常规手术预防中性粒细胞减少伴发热，经验性治疗MRScoN单次血培养阳

5、性无MRSA或MRScoN的病原学证据预防导管相关性感染消化道灭菌治疗清除MRSA的定植抗生素相关性腹泻的一线治疗低体重儿的预防治疗腹透或血透的预防治疗敏感阳性球菌的治疗耐药菌治疗解决方案个体化原则： 考虑抗生素用药的尔地区性差异 感染病人的个体差异明确病原学，治疗“有的放矢”（POC方法的临床应用） 基于PCR的分子诊断 血清学方法，如：PCT 仅在紧急情况下采取经验性抗生素治疗加大科研投入 回顾性研究很难指导经验性抗生素治疗 推荐以精确的病原学为指导，严格设计的抗感染临床研究，并且有明确的观察终点瞻望卫生部38号文件 严格执行抗菌药物分级管理制度 “特殊使用”抗菌药物。具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意。方可使用。综合性医院要重视感染性疾病科建设培养大批合格的感染专科医生感染科建设需要更新观念感染科不等于发热门诊+肠道门诊 发热门诊和肠道门诊采取感染科医生负责、大内科医生轮转的运行模式感染科不等于肝炎科感染性疾病学科是大内科的一个分支学科，是研究各种感染性疾病在人体中发生发展传播规律，研究病原学诊断，治疗和预防方法