多重耐药菌感染的防控与治疗课件

1、 多重耐药菌感染的防控与治疗 超级细菌流行病学2010年10月28日中国疾控中心通报了我国三起感染超级病菌病例其中两名为宁夏回族自治区的7个月婴儿，另一名为福建罹患肺癌的83岁老人，两名新生儿已痊愈出院，83岁老人已死亡，但目前无法确诊老人因感染超级细菌死亡超级细菌流行病学10月9日韩国首次确认2例感染超级细菌病例在韩国某综合医院住院的两名患者被确诊感染“超级细菌”。这次被感染超级细菌的 患者均无海外旅游经历，都是长期住院的患者细菌耐药的类型天然耐药 染色体介导，细菌本身固有，垂直传播获得性耐药 染色体外质粒介导，多由水平传播外源性耐药 基因所致常见MDROs革兰阴性菌产超广谱-内酰胺酶(ES

2、BLs)肠杆菌多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA)多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）革兰阳性菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)万古霉素耐药金葡菌（VRSA） 泛耐药 （pandrug resistance, PDR） 细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外， 对临床上常用的抗生素均不同程度耐药,主要见于非发酵菌,如PDRAB和PDRPA。 细菌耐药的机制VRE的耐药机制基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合的能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活 产ESBLs菌的耐药机制主要由肠杆菌科中的大肠埃希菌、肺炎克雷

3、伯菌 及变形杆菌产生，由质粒介导作用于-内酰胺类抗生素，通过水解使其中的 -内酰胺键断裂而失去抗菌活性可水解青霉素类，第一、二、三及部分四代头孢 菌素及单环-内酰胺类部分菌株同时对氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药 PA的主要耐药机制主动外排 外膜通透性下降灭活酶产生AmpC酶金属酶AB的主要耐药机制灭活酶产生-内酰胺酶钝化酶外膜孔蛋白改变主动外排PBPs改变基因突变 ICU Patients Non-ICU Patients美国医院感染革兰阴性菌耐药变迁 NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2003 ICU Patients Non-ICU Patients美

4、国医院感染革兰阴性菌耐药变迁 NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2003中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2008年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院广州医学院一附院湖北同济医院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院 2008年CHINET革兰阴性菌分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌651226.58 莫拉菌属1410.58 铜绿假单胞菌403416.47 摩根菌属1360.56 克雷伯菌属371715.17 志贺菌属1300.53 不动杆菌属350814.32 产碱杆菌1080.4

5、4 肠杆菌属14165.78 沙门菌属990.40 嗜麦芽窄食单胞菌12745.20 罗尔斯顿菌属670.27 流感嗜血杆菌8123.31 气单胞菌属660.27 变形杆菌属6562.68 博特菌属350.14 其他嗜血杆菌2140.87 普罗威登菌属290.12 其他假单胞菌3441.40 奈瑟菌属250.10 沙雷菌属2711.11 多源菌属200.08 柠檬酸杆菌属2601.06 丛毛单胞菌140.06 伯克霍尔德菌属2360.96 黄杆菌属110.04 金杆菌属1660.68 其他1990.81 合计24500100.0 2008年CHINET革兰阳性菌分布 细菌株数金葡菌343932

6、.10肠球菌属 311429.06凝固酶阴性葡萄球菌 229821.45肺炎链球菌8387.82溶血性链球菌7386.89草绿色链球菌1040.97其他1841.72合计10715100.02008年CHINET各医院产ESBLs菌株检出率(%)医院大肠埃希菌肺克和产酸奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）华山医院400/63563.0 344/59058.3 32/7542.7 瑞金医院538/97455.2 159/44635.7 13/7617.1 协和医院384/73752.1 110/35730.8 11/4623.9

7、同济医院496/63877.7 224/40056.0 7/3420.6 浙医一附院447/75859.0 142/39436.0 6/698.7 广州一附院119/30339.3 53/17530.3 4/586.9 北京医院175/33352.6 51/20225.2 2/219.5 上海儿科医院523/110847.2 172/30556.4 3/674.5 上海儿童医院287/47560.4 195/30264.6 4/2119.0 重庆医大一附院109/21750.2 46/16527.9 0/180.0 甘肃省人民医院96/16956.8 30/14420.8 1/714.3 新疆

8、医大一附院47/16528.5 33/11528.7 0/80.0 合计3621/651255.61559/359543.483/50016.6 2008年CHINET各医院MRSA的检出率（%）医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MRSA株数/总数（%）MRSA株数/总数（%）华山医院421/54377.5 北京医院/214/279/76.7 瑞金医院375/56666.3 上海儿科医院/43/291/14.8 协和医院221/38058.7 上海儿童医院/68/353/20.4 同济医院257/41762.6 重庆医大一附院/8/18/44.4浙医一附院107/21450.0 甘肃省人民医

9、院/58/112/51.8 广州一附院79/12065.8 新疆医大一附院/65/146/44.5 总计1916/343955.7 2008年CHINET肠球菌的耐药率（%）2008年CHINET监测网各医院PDROs的检出率医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌总株数（）总株数（）华山医院18/7932.3 21/5653.7 瑞金医院8/3952.0 46/34013.5 协和医院9/3952.3 165/51532.0 同济医院12/4772.5 35/25113.9 浙医一附院18/5523.3 44/6446.8 广州一附院6/3131.9 0/1350.0 重医一附院4/1712.3 2/1

10、671.2 北京医院9/4502.0 17/13113.0 儿科医院0/1520.0 0/1070.0 儿童医院0/1510.0 0/920.0 甘肃0/920.0 3/605.0 新疆0/930.0 0/510.0 合计84/40342.1333/305810.92007129/39883.276/27182.8我院MDROs检出率变迁我院MDROs检出率变迁我院MDROs检出率变迁我院MDROs检出率变迁我院MDROs检出率变迁我院MDROs检出率变迁 MDROs增多的原因产生增多 （抗生素选择性压力）由于过度使用及不合理使用抗生素，筛选出基因突变或耐药基因转移的MDROs传播增多 通过医

11、护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播 MDROs与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDRPAMDRAB难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素碳青霉烯类三代头孢菌素喹诺酮类 MDROs感染的防控 预防MDROs的措施预防感染 接种疫苗、及时拔除导管有效诊断和治疗 针对病原治疗、专家会诊预防传播 隔离病原菌、阻断传播链合理使用抗菌药物严格掌握高级抗菌药物使用指征参考本地药敏资料治疗感染而非污染治疗感染而非定植及时停用抗菌药物 控制MDROs的关键措施加强监测积极查寻感染源接触预防、实施手卫生积极清洁

12、环境合理使用抗菌药物关于加强多重耐药菌医院感染 控制工作的通知 二八年六月二十七日 卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的

13、细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。 三、预防和控制多重耐药菌的传播 医疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括： （一）加强医务人员的手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品

14、后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 控制MDROs医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法 手卫生 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （二）严格实施隔离措施 医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （二）严格实施隔离措施 医务人员实施诊疗护理操作中，有可

15、能接触 多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （三）切实遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （四）加强医院环境卫生管理 医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，

16、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 四、加强抗菌药物的合理应用 医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。 五、加强对医务人员的教育和培训 医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重 耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的 重视，掌握并实施预

17、防和控制多重耐药菌传播的 策略和措施，保障患者的医疗安全。 关于进一步加强抗菌药物 临床应用管理的通知 卫办医发200938号 2009年3月23日 以严格控制类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 以严格控制类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管

18、理 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 腹外疝手术 第一代头孢菌素 一般骨科手术 第

19、一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术 (骨折 内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； 涉及阴道时可加甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢

20、曲松或头孢噻肟； 可加甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选 头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预

21、防感染。 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全

22、抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。 “特殊使用”类别抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、 替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 抗菌药物分级管理原则根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需二线药物治疗时，应

23、由高级职称医师签名；无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需三线药物治疗时，应由具有高级职称的医师或科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见或报“合理使用抗菌药物指导小组”批准 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌 耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施 （一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重 经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%

24、的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。抗菌药物预警机制与干预措施MDROs感染的治疗革兰阳性MDROs感染的治疗PRSPMRSAVRE肺炎链球菌（SP）是社区获得性肺炎(CAP)最主要的细菌病原还可引发中耳炎、鼻窦炎等非侵袭性病变及脓胸、败血症、脑膜炎等侵袭性病变1967年澳大利亚分离到第一株PRSP，近年全球范围内PRSP的发生率有快速上升趋势MDRSP对青霉素、红霉素、头孢菌素、氯霉素等多种抗生素耐药PRSP感染的治疗非脑膜感染阿莫西林/克拉维酸钾头孢噻肟/头孢曲松万古霉素呼

25、吸喹诺酮(吉米沙星、莫西沙星、左氧氟沙星)泰利霉素利奈唑胺PRSP感染的治疗脑膜感染头孢噻肟/头孢曲松+万古霉素（首选）头孢噻肟/头孢曲松+利福平美罗培南 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）1961年在英国首次发现,是医院感染的重要病原，被称为“超级细菌”近年CA-MRSA已成为社区获得性感染的重要病原 除对耐酶青霉素耐药外，还对所有-内酰胺类 抗生素耐药对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平等也有不同程度的耐药74MRSA-全球面对的公共卫生问题 2009年CHINET报道MRSA-55.7%MRSA感染的治疗万古霉素、去甲万古霉素利奈唑胺(Linezolid) 替考拉宁(teicoplanin)多西环素及米诺环素（部分菌株）磷霉素、利福平可能有效，但须联合耐万古霉素肠球菌(VRE)1986年欧洲首次报道由质粒介导的VRE主要见于屎肠球菌及粪肠球菌，包括Van A、 Van B 、Van C、 Van D、Van E 5种表型近20年来已逐渐成为医院感染的重要致病菌，可导致暴发与流行VRE医院感染可通过患者内源性获得，也可由流行菌株外源性感染获得 VRE感染的治疗利奈唑胺 奎奴普丁/达福普汀达托霉素替加环素 达巴万星特拉万星新型氟喹诺酮革兰阴性MDROs感染的治疗产ESBLs肠杆菌MDR非发酵