病历的书写规范(新版)课件

1、病 历 书 写 规 范 信息科 张建东1 广东省病历书写规范是按照卫生部印发的病历书写基本规范和病历管理规范的要求，结合工作实践对1997年省卫生厅制定的广东省病历书写规范进行修订、补充，删去了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容，并对一些具体内容与要求作出了具体细则性的规定，使之更科学、实用，更具可操作性。 广东省病历书写规范是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范，又是卫生行政部门和医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据，各级医院、医务人员必须认真执行。 2病历书写规范内容第一部分：病历书写的基本要求（4-10）第二部分：住 院 志(11-19) 特殊入、出院及死亡记录（20-22

2、）第三部分：病 程 记 录 及 其 它 记 录（23-32）第四部分：辅助检查报告（33）第五部分： 医 嘱 书 写 要 求（34-35）第六部分：住 院 病 案 首 页 填 写 说 明（36-56）第七部分：住 院 病 历 评 分 标 准（57-63）3 病历书写的基本要求 病历是指医务工作者人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 1、病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水、门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、药品一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。 44

3、、书写过程出现错字，应当用书写时的笔墨划双线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。5 6、出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准。上级医务人员有审核、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔，在最后注明修改日期、签署全名，并保持原记录清楚。可辨。 6、实习生书写的完整病历仅供教学资料使用，可不归档，每页修改3处以上要重抄后签名。、进修、住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上

4、或字迹潦草不可辨认应重抄后签名。、入院记录、首次病情记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。、正、副主任医师要经常督促检查病案质量，对自己有关记录亲自修改签名。 712、各种记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。13、每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。14、实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。15、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录10 住院志包括：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录

5、。 一、 住院记录的要求及内容；一般栏目必须逐项填写。入院记录要求在24小时内完成。住 院 志11 (一)、主诉：症状+(部位)+时间，不超过20个字，能导出第一诊断，症状不能用诊断名词。但有些特殊病例例外。如无症状的，可写体检发现肺部肿物几天；如化疗病人，可以写手术后住院化疗。(二)、现病史：要重点突出，层次分明，概念明确，运用术语。 12 (三)、既往史： l、过去的健康情况及疾病情况。 2、预防接种及传染病史。 3、药源性疾病及药物过敏史，有药物过敏者药物要用红笔填写。 4、手术外伤史、输血史。 (四)、个人史及婚育史： l、出生地及居留地、疫区、疫水接触。 2、生活情况及习惯。烟酒嗜好

6、及程度。 3、职业与工业毒物，粉尘接触，放射物接触。 4、婚烟史，结婚年龄，配偶健康情况。 5、女性月经生育史。 16 (五)、家族史： 1、家人健康情况，有死亡，要写明死亡原因。 2、传染病史。 3、家族遗传史，二系三代有无遗传病史。 4、免疫性疾病和精神疾病。17 (六)、体格检查： 1、一般检查项目齐全。 2、各系统检查齐全。 3、有专科或重点检查，要写清楚与诊断有关的阳性体征。 18(七)、辅助检查：填写入院前所做的与本次疾病有关的主要检查及结果。应写明日期，如在其它医疗机构所作的检查，应写明该机构名称。如无可写“暂缺”。(八)、诊断： 1、名称确切、依据充分。 2、主次排列有序。 3

7、、诊断依据充分，可写入院诊断；如依据不够充足，可写初步诊断。如出院诊断和初步诊断相同的，上级医生也要写上最后诊断；如不同的，要写上修正诊断，但病程记录一定要有修正诊断的依据，确诊日期也要填写修正诊断的日期。入院诊断不完整的，要有补充诊断。 19 病 程 记 录 及 其 它 记 录 一、首次病程记录l、由经治住院医师或值班医师在8小时内完成； 2、简明扼要，写出病例特点；3、诊断依据、鉴别诊断要详细，必要时做检查鉴别。4、诊疗计划要详细：拟作检查及用药原则，注意观察的病情等。23二、日常病程记录 1、另起一行记录具体内容； 2、记录次数根据病情而定：病危者根据病情变化随时记录，至少每天一次，记录

8、时间应具体到分钟，每天至少应有一次主治医生签名的病情记录；病重者2天一次；病情稳定者3天一次，慢性病者5天一次。 3、进修、实习、试用期医务人员书写的要经本院正式医师审阅、修改、签全名。 24 三、上级医生查房 1、主治医师首次查房在患者入院后48小时内进行，以后日常查房间隔视病情而定，病危者每天、病重者3天、病情者稳定至少5天一次； 2、主任、副主任医师首次查房：疑难、危重在24小时内进行，以后至少每周一次； 3、上级医生查房内容包括病史体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和下一步的诊疗意见。三甲医院的上级医生查房除要求解决疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。 4、上

9、级医生查房记录需有查房医生：（或陪同查房的同级别医生)审核签名。25四、抢救记录 1、内容：病情变化情况(包括时间、症状、体征)、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务； 2、在场家属、向家属交待病情的内容以及家属对抢救的意见：如放弃治疗或抢救的，应记录清楚，并有患者近亲属签名(或签拒绝医学治疗同意书) 3、有参与抢救的主治医师以上人员审核签名。 26 五、会诊记录 1、申请会诊应由该病区的主治医师签署同意，夜间急会诊应经当曰科内二值同意方可邀会诊； 2、由主管医师或值班医师陪同会诊医师一同检查病人，并向会诊医师汇报病史； 3、会诊医师及时书写会诊意见； 4、会诊结束后，主管医师

10、及时向上级医师汇报会诊结果，并结合本科情况研究和执行会诊医嘱，并做好记录。27六、转科记录 1、转出记录在转出科室前完成。转入记录在转入后24小时内完成。 2、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转科日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、目前情况、转科目的及注意事项、转入诊疗计划。 3、主治以上医师签名。七、交接班记录 内容和要求基本与转科记录相同。28 八、与手术有关的病程记录 1、术前有术者和麻醉师查看患者的记录，术前一天有病程记录； 2、住院期间手术均有手术前小结； 3、病情重或手术难度大的有术前讨论； 4、手术记录在术后24小时内完成，主要由手术者书写，特殊情况由第一

11、助手书写时应有手术者审核签名； 5、术后首次病程记录由参加手术的医生在术后即时完成，应特别注意记录应观察的事项； 6、术后三天每天应有病程记录； 7、术后三天内有手术者或主治医师的查房记录。29 九、出院记录 1、在患者出院后24小时内完成； 2、出院情况应记录清楚，如出院症状、体征及化验结果，或留遗有什么伤口、引流或固定石膏等： 3、出院医嘱要详细，继续服用的药物要写清药名、剂量、用法等，出院后复查时间及注意事项如饮食、休息等要交待清楚； 4、要有主治医师或以上人员审核签名。 30 十、死亡记录： 1、经治医师在患者死亡24小时内完成； 2、死亡时间具体到分钟，死亡时间的记录要一致；诊治经过

12、重点记录病情变化和临终前抢救； 3、家属对尸体解剖的意见； 4、主治医师以上人员签名。 十一、死亡讨论： 。 l、在患者死亡一周内完成。 2、内容包括讨论日期、主持人及参加者姓名、专业技术职称和讨论意见。 3、有主治以上医师签名。 31一、紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面空一格，如只余剂量及时间，末尾排齐于第二行；同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，其余用直线连接。 二、相同时间数条医嘱，签名者只需第一及最后一行采用封头封尾签名，其余用直线连接：医 嘱 书 写 要 求34 三、临时医嘱只执行一次； 四、手术、分娩、转科、重整医嘱在最后一项医

13、嘱下用红笔划线，表示以前的医嘱作废，线下正中用蓝黑墨水标明重整医嘱，日期栏内写当天日期时间。 五、重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间。 六、医嘱不得涂改，要取销时，用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取销”并签名。35 一、住院病案首页填写要求详细、清楚、准确，不得涂改。一般项目打印的，入院后由住院医师校准。其余各项在病人出院后24小内填写并签名。 住 院 病 案 首 页 填 写 说 明36 二、 除自然空项外必须有项必填。有“口”应在“口”填上数字，没有可填内容的，填“”或“无”。 三、一般项目： l、年龄：应写清楚具体年龄，是天或月或岁。 2、住址、联系电话、身份证号要填写清楚

14、。电话号码对随诊有好处，身份证号是病人的身份证明，要如实填写，不能伪造。37 3、职业要详细，工人应写明电工、车工等；干部：教师、机关干部等。 4、转科情况：标明转科科别和日期，多次转科，用表示。 5、实际住院天数；入院日和出院日只计一天。 6、入院后确诊日期：如果入院诊断和出院诊断是相符的，入院日期就是确诊日期。如果入院诊断和出院诊断不符，应该将经过检查后确诊的或经上级医生查房或会诊有确诊依据的日期定为确诊日期（确诊依据应有相应的病程记录）。38 四、首页的诊断： 。 1、门诊或急诊诊断：病人来院看病，门诊医生在短期内经询问病史、症状、体征得出的诊断，以入院卡或门诊病历填写的为准。 2、入院

15、诊断：病人入院后，主治医师首次查房所确定的诊断。 3、出院诊断：病人住院后，经过各方面的检查及治疗后所得确定的最后诊断。39疾病诊断填写顺序是： (1)、主要治疗疾病放前，未治疾病及陈旧性情况放在后。 (2)、严重疾病放在前，轻微疾病在后。 (3)、本科疾病放在前，其他科疾病放在后。 (4)、病因在前，症状在后。急性病放在前，慢性病放在后。40 主要诊断是选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院期间主要治疗的疾病。产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随病。 主要诊断的选择原则是： (1)本科病与他科病，选本科病。 (2)主要病与次要病，选主要病。41 (3)急性病与慢性病，选急性病。 (4)

16、原发病与并发症，应根据疾病对健康的危害程度而定。 (5)后遗症与临床表现，选临床表现。 (6)已治与未治疾病，选已治疾病。 (7)基本情况相同，损伤与中毒与其它疾病，选损伤与中毒。传染病与非传染病，选传染病。 (8)恶性肿瘤主要诊断的选择：42a.第一次住院选恶性肿瘤。b.第二次住院因肿瘤转移选转移癌。c.肿瘤已切除，因并发症入院，选并发症。 d.肿瘤已切除，因化疗、放疗入院者，选化疗、放疗。 e. 原发癌与继发癌，选原发癌。43 五、院内感染：指在医院内获得的感染名称，不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当院内感染在为主要诊断时，在院内感染栏内学要填写。 六、损伤和中毒的外部原因：

17、指造成损伤的外部原因和中毒的物质。要写清楚如何受伤，例如是机动车撞机动车，还是机动车撞单车或行人，或是机动车翻车。刀刺伤：是自伤，还是别人无意伤，或是有意加害。要写清楚。44七、出院情况： 1、治愈；症状消失，功能完全恢复。 2、好转：症状减轻，功能有所恢复。 3、未愈：指疾病经过治疗后无变化或恶化。 4、死亡：指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者及虽未办住院手续但实际已收容后死亡者。 5、其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院或入院后因故未做任何治疗的自动出院、转院的病人。已作治疗的不能选其它 45八、诊断符合情况

18、： 1、符合：主要诊断完全符合或基本符合，主要诊断与相比较的前三个之一相符时为符合。 2、不符：主要诊断与相比较的前三个之一不符时。 3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断无法作出判别者。 4、未做：包括不作符合统计：入院体检、人流、结扎、引产、正常分娩、美容等不参加诊断符合比较。 46 5、病理与临床 出院诊断为肿瘤，无论病理为良性、恶性，均为符合。 出院诊断为炎症，无论病理为特异性或非特异性感染，均为符合。 病理诊断与出院诊断前三项诊断中之一相符为符合。 病理报告示作诊断结论，但其描述与出院前三项诊断相关为不肯定。47 九、抢救：指对有生命危险(生命体征不稳定)病人的抢救。 每

19、一次抢救都有特别记录和病程记录(即抢救记录)，无抢救记录者不计算抢救次数。 抢救成功次数标准： 1、急、危重患者连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救功能计算； 2、经抢救的病人，病情稳定24小时以上再出现危重情况需抢救，按第二次抢救计；48 3、如病人有数次抢救，最后一次抢救失败，则前几次抢救计为成功，最后一次失败； 4、慢性消耗性疾病患者的临终前救护(如恶性肿瘤、尿毒症、慢性心、肺功能衰竭等)不按抢救计算。 十、签名： 体现三级医师负责制，三级医生均需在首页签名，每一级均有一位医生签名，高级医生可代低级医生签名。 49十一、手术栏： 1、每次手术(包括些诊断性或治疗操作及检查如造影术、穿

20、刺术、CT、MR等)都要填写。 2、手术名称：要和手术记录中的手术名称要一致，一些根治术因各医院的根治术包含的内容不一样，最好能写清楚。如胃ca根治术，应写明R1或R2，如直肠ca根治手术要写明迈尔斯氏式，还是帕克氏式等。又如一些手术要用特殊器械，如肺叶切除，用胸腔镜协助，或胆囊手术，术中用胆道镜的，一定要写清楚。 50正规： 部位 + 术式 + 目的 + 器械 + 入路 例l： 奥狄氏括约肌 切开 取石术，经内窥镜。 部位 术式 目的 器械 例2： 胃 活组织检查， 经腹。 部位 术式 入路 如一些颈椎手术，前入路或后入路要写清楚。51 3、麻醉：指麻醉的方式，例如：全麻、局麻、硬膜外麻等。

21、 4、切口等级愈合类别： 手术切口分为三级： (1)一类切口即无菌切口：在充分无菌的准备下，手术部位可以做到无菌的切口如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术以及未破水剖腹产、无炎症的附件手术。52 (2)二类切口即可能污染的切口：如手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔器官的手术切口，如消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等，以及阴囊、会阴等不易彻底消毒皮肤的切口，以及全宫切除、已破水剖腹产、无红肿化脓的外伤伤口、阴式宫肌瘤摘除等手术。 (3)三类切口：在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口，如各系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术。 切口愈合分为三类： 甲级：

22、愈合优良。 乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等,但切口未化脓。53丙级：切口化脓，因化脓需将缝合的切口分开或切开引流。 5、手术医师：主刀、第一助手。 十二、产科分娩婴儿记录表：产科医师应逐项打“”。 十三、肿瘤专科病人治疗记录表：主要诊断为恶性肿瘤的病人进行放疗或化疗时应逐项填写。54十四、其他情况： 1、病理诊断：按病理科的诊断填写，主要诊断要与病理诊断相符。例如：临床诊断为甲状腺瘤，但病理诊断为甲状腺囊肿，主要诊断就应写为甲状腺囊肿。 2、过敏药物：如无，应写未发现；如有，不论是病史或今次住院的过敏药物，用红笔写具体药物名称。 3、血型：用红笔写。 55 4、

23、随诊：随诊期限应写三个月或半年等，不能写终身。 5、尸检：不是死亡病例，应为自然缺项，不用填。 6、输血反应：指输血后一切不适的表现。 7、示教病例： 作为示教病例：a。这份病案书写质量好，可以作为教学示范。b本病例是全国少见的病例或疑难病例，可以作为教学示范。 8、输血品种：如实填写。 9、院际会诊：指医院问的会诊。 10、远程会诊：无进行自然空缺。 11、护理等级、重症监护、特殊护理时间由质控护士填写。 56一、特点： l、每份病历总分为100分，根据所得分划分病历等级：90为甲级病历，7589.9分乙级病历，75分为丙级病历。住 院 病 历 评 分 标 准572、由院领导组成的病案委员会

24、每季度抽查部分出院病历和住院病历，检查结果向全院各科公告，并分别对优秀病历、乙级及丙级病历作出奖罚处理。58二、单项否决项目：18项，其中丙级4项，乙级14项。丙级l、主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单； 3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记录等)。59乙级：l、首页3项未填写(自然空项除外)；2、传染病漏报；3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征；4、缺必要的专科或重点检查；5、抢救病历无抢救记录；6、无转出、转入记录；608、择期手术缺术前小结； 9、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；10、缺出院(死亡)记录；1 1、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单； 12、缺整

25、页病历记录造成病历不完整；13、缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名；14、缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名。61重点项目：(扣35分) 1、入院记录(再次或多次记录)未按时完成； 2、现病史描述主要症状不明确； 3、首次记录未在8小时内完成； 4、缺特殊检查记录； 5、上级医师首次查房未在48小时内完成(未在规定时间内完成)； 6、手术记录未在术后24小时内完成；62 7、手术记录由第一助手书写而无手术者签名； 8、缺术后当天的病程记录； 9、术后三内无上级医师查看病人的记录； 10、出院(死亡)记录24小时内未完成： l l、正常修改后按规定需重抄的而未重抄； 12、用蓝黑、碳素之外的墨水书写； 13、放弃治疗或抢救，缺患者(近亲属)意见或签名。 14、缺尸解同意书。63住院病历管理制度第一部分：病案的使用规定（65-67）第二部分：病历复印（68-69）第三部分：出院病历的排列（70-73）64一 病案的借阅规定借阅权限：对涉及患者实旌医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员可以使用病案。实习医护人员无权单独借阅病历。其它人员使用病案要经医务科批准。借阅时限：一般为2周，科研病历为1个月。借阅办法： 1、所有借阅病历要科主任批准并办理借阅手续。6