血栓病发病机制与危险因素分层

1、血栓病发病机制与危险因素分层 内 容 提 要 血栓病发病机制三要素学说 动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制 如何识别高危病人 个体化的高危风险评估方式 分组评估及预防 一级预防及二级预防 第 7 届 ACCP（2004）的修正建议 小结血 栓 发 病 机 制 Virchow 三要素 血栓病发病机制三要素学说 动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制 如何识别高危病人 个体化的高危风险评估方式 分组评估及预防 一级预防及二级预防 第 7 届 ACCP（2004）的修正建议 小结 内 容 提 要 动脉（高流速）、静脉（低流速）下 血栓形成机制 内皮功能障碍是关键血小板血流动脉 TMPGI2血流血小板静脉

2、凝固系动脉粥样硬化血栓形成机制 内皮功能障碍 大、中动脉内膜与中层 慢性炎症性病理过程 动脉壁结构改变（remodeling）和内皮细胞功能障碍形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块 动脉粥样硬化早期 动脉壁斑块增厚 并不影响动脉血流 非阻塞性斑块糜烂 裂痕 破裂 附加血栓形成 才能影响血流 可以引起靶器官与组织缺血 血管壁对损伤的炎症反应 内皮变构和功能障碍 动脉壁对血液成分通透性增加 （LDLs apo-B 等） 受损内皮黏附血小板和巨噬细胞 血小板和单核细胞释放生长因子 促使血管 SMCs 增殖并移行到内膜 斑块破裂 突发阻塞性血栓动脉粥样硬化血栓形成机制 动脉粥样硬化血管壁的炎症反应Fus

3、ter V, et al. 2003（Subm）人体冠脉及颈动脉斑块 巨噬细胞凋亡与 TF 表达Hutter R, et al. Circulation, 2003（Subm）动脉粥样硬化血栓形成机制 动脉粥样硬化血栓形成的特征： 不可预知的 、突发性动脉粥样硬化易损斑块 的破裂或糜烂 引起血小板活化与血栓形成导致心肌梗死、 缺血性脑卒中、突然死亡等血管事件动脉血栓形成内皮功能障碍的模式 动脉粥样硬化血栓形成机制 糖尿病的内皮功能障碍模式2 型糖尿病 胰岛素抵抗 高糖血症 内皮损伤 / 功能障碍静脉血栓形成 内皮功能障碍模式卧床 血液瘀滞 低氧 使局部内皮活化 促炎症细胞因子表达 TF 微粒体

4、增多 引发高凝状态 血栓病发病机制三要素学说 动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制 如何识别高危病人 个体化的高危风险评估方式 分组评估及预防 一级预防及二级预防 第 7 届 ACCP（2004）的修正建议 小结 内 容 提 要Framingham 评 分 估 计10 年男性发生 CHD 的相对和绝对危险性Circulation, 1999, 100: 1481 - 1492低于平均危险水平平均危险水平高于平均危险水平高危水平每个年龄段的相对危险性估计与单纯根据年龄判断的基线危险性(无其他主要危险因素)相比较。相对危险性分级以不同的颜色表示，包括下列几个类别：低于平均水平，平均水平，高于平均水平

5、，高危水平。相对危险性的区别并不是绝对的。平均危险性水平指Framingham人群中的危险性水平。右面两栏的数据为绝对危险性估计，绝对危险性表示为每10年中发生CHD的可能性百分率。总CHD危险性等于所有各型临床CHD，而严格的CHD包括有临床证据的心肌梗死和冠心病死亡。严格的CHD数据是根据已发表的Framingham资料估计的。年龄303435394044454950545559606465697074(低危险水平)*(2%)(3%)(3%)(4%(5%)(7%)(8%)(10%(13%)绝对危险性绝对危险性分数总体CHD严格的CHD01.02%2%11.51.01.03%2%22.01.

6、31.31.04%3%32.51.71.71.31.05%4%43.52.32.31.81.41.07%5%54.02.62.62.01.61.11.08%6%65.03.33.32.52.01.41.31.010%7%76.54.34.33.32.61.91.61.31.013%9%88.05.35.34.03.22.32.01.61.216%13%910.06.76.75.04.02.92.52.01.520%16%1012.58.38.36.35.03.63.12.51.925%20%1115.510.310.37.86.14.43.93.12.331%25%1218.512.312.3

7、9.37.45.24.63.72.837%30%1322.515.015.011.39.06.45.64.53.545%35%1426.517.717.713.310.67.66.65.34.153%45%TIMI 评 分Predictive variables of the TIMI risk score in UA or non ST patients： age 65 years at least 3 risk factors for CAD (e.g. family history of CAD, HTN, elevated cholesterol, diabetes, smoking)

8、 significant coronary stenosis (e. g. prior stenosis 50%) ST segment deviation severe anginal symptoms (e. g. 2 anginal events in 24 h) use of aspirin in previous 7 days elevated cardiac markersLow：0 2Intermediate：3 4High：5 7TIMI 评分与动脉粥样血栓事件发生率成正比心血管性死亡，心梗，卒中%05101520250 12456 7P 1 破裂斑块n = 24ACS：全冠脉

9、弥漫性疾病 血管内超声（IVUS）检查发现 相当数量 ACS 患者 冠脉呈 1 破裂斑块 提示：冠脉粥样硬化血栓形成 呈弥漫性改变 ACS患者心电图 可能只提示 1 起肇事事件 实际上 病理损害累及全冠状动脉 （pancoronary process） ACS 治疗：基本概念 局部治疗 ：稳定破裂斑块 溶栓治疗 或 PCI 支架 / 药物涂层支架 全身治疗：依据循证医学 长期抗血小板药物 阿司匹林 目前长期 clopidrogel 他汀类药物 控制其他危险因素 戒烟 运动 健康饮食ACS 治疗：基本概念动脉粥样硬化血栓形成一级预防 目标 ：对于高危患者 预防首次事件发生 措施 ：控制每一个可控

10、制的危险因素 抗高血压药物 抗血小板治疗 糖尿病治疗 调脂药物 生活方式改变 戒烟 运动 健康饮食 控制体重 对于近期心血管事件患者 目标 ：提高生存率 对于有过去史的心血管事件患者 目标 ：防止事件再发动脉粥样硬化血栓形成二级预防 急性疾病住院的内科病人属高危群体 因为合并存在下列因素： 慢性危险因素：年龄、慢性心衰、 VTE 过去史 急性危险因素 ： 由入院时急性疾病伴发并加剧 如心衰、脑卒中、感染、呼吸衰竭等 卧床不起静脉血栓形成个体化风险评估内科病人1023LowriskIncreasedrisk0123 Class of predisposing risk Dehydration P

11、olycythaemia or thrombocytosis Varicosis VTE in family HRT Obesity Thrombophilia History of VTE Active malignancy or 3 risks from category 1 2 risks from category 2 No basic risk Age 65 years Pregnancy Oral contraception Nephrotic syndrome Myeloproliferative syndrome 2 risks from category 10123 Isch

12、aemic stroke with paralysis Acute decompensation of COPD with ventilation Myocardial infarction Heart failure (NYHA Class III and IV) Acute decompensation of COPD without ventilation Sepsis Infection/acute inflammatory disease: bed-rest Infection/acute inflammatory disease: non-strict bed-rest Centr

13、al venous lines or port system No acute risk0123内科病人静脉血栓个体化风险评估Lutz L, et al. Med Welt, 2002, 53: 231 - 234COPD: chronic obstructive pulmonary disease HRT: hormone replacement therapyNYHA: New York Heart AssociationClass of exposing risk外科病人静脉血栓危险分层ACCP 共识会议对外科手术病人静脉血栓的危险分层 低 危： 年龄 40 岁 小手术 无其他危险因素

14、中 危： 年龄 40 岁 大手术 无其他危险因素 高 危： 年龄 40 岁 大手术 合并一个其他危险因素 （MIs 或 VTE 过去史 肿瘤 高凝状态） 极高危： 年龄 40岁 大或小手术 合并多个其他危险因素 （VTE 或 IS 过去史 肿瘤 高凝状态） 全髋或全膝关节置换术 髋部骨折 严重创伤 脊柱损伤 低危病人 内科病人 住院期短 无活动障碍 外科病人 年龄 40岁 小手术 无其他危险因素 无特殊预防治疗 早期下地活动静脉血栓形成低危病人预防内科病人预防血栓的适应证内科住院病人由于左列急性疾病卧床不起不论有/无其他血栓好发危险因素 都存在 VTE 风险抗栓预防能使病人获益Main fea

15、tures of MEDENOX，PREVENT and ARTEMIS（1）MEDENOX PREVENT ARTEMIS Expected hospital stay ?6 d Recent immobilization (?3 d) and CHF (NYHA III/IV) or infection or bone/joint or if ?1 added risk for VTE (75 yr; cancer, previous VTE, obesity, varicose veins, hormones, or chronic heart or CHF (NYHA III/IV)

16、or infection or bone/joint or if ?1 added risk for VTE (75 yr; cancer, previous VTE, obesity, varicose veins, hormones, or CHF (NYHA class III/IV) disease CHF: Congestive heart failure NYHA: New York Heart AssociationAge ? 40 yrAge ? 40 yrAge ?60 yror acute respiratory illnessinflamed bowellung fail

17、ure)QID 14 daysExpected hospital stay ?4 d immobilization (?3 d) andor acute respiratory illnessinflamed bowelchronic heart or lung failure)Eligibility criteriaExpected bed rest ?4 d andor acute or chronic lung or acute infections or inflammatory diseaseNo other risk factor analysis requiredQID 14 d

18、aysEnoxaparin 40 mg, enoxaparin 20 mg, placebo QID 14 daysaparinux 2.5 mg, placeboDalteparin 5000 IU, placeboRecentEligibility criteriaEligibility criteriaFond TreatmentsEnoxaparin 40 mg, 20 mg, placeboQID 14 days Primary end-pointAt day 14 distal & proximal venographic DVT symptomatic VTE fatal PES

19、afetymajor bleeding death day 90TreatmentsDalteparin 5000 IU, placeboQID 14 daysPrimary end-pointAt day 21 proximal ultrasonographic DVT symptomatic VTE fatal PE sudden deathSafetymajor bleeding death at day 90TreatmentsFondaparinux 2.5 mg, placeboQID 14 daysPrimary end-pointAt day 14 distal & venog

20、raphic symptomatic fatal PE symptomatic VTESafetymajor bleeding death at day 90PREVENTARTEMISMEDENOXMain features of MEDENOX，PREVENT and ARTEMIS（2）病人的临床特征MEDENOXPREVENTARTEMISBaseline characteristicsAge 736874Male 50.0 %48.0 %44.0 %Prior VTE 9.5 %4.7 %5.0 %Cancer 14.3 %5.1 %15.8 %Reasons for hospita

21、lizationHeart failure 34 %51 %37 %Respiratory failure 55 %31 %43 %Sepsis 53 %38 %50 %Total deathEnd of follow-up 14 % day 90）6 %（day 90）6 %（day 30）近端 DVT 或症状性 VTE （ 14 21 天 ）MEDENOXPREVENTARTEMISEnoxaparin 2.1%Dalteparin 2.6%Fondaparinux1.5%Placebo 6.6%Placebo 5.0%Placebo 3.4%P = 0.037P = 0.002P = 0

22、.085PREVENT 临床试验危险因素分层分析Leizorovicz, et al. Circulation, 2004Favours dalteparinFavours placeboCongestive heart failureAcute respiratory failureOther acute conditionsAge 75 yrAge 75 yrMaleFemaleOverall0.10.55110Relative risk内科病人肝素预防血栓的效益 荟萃分析 DVT 危险减少 56 %PE 危险减少 50 % （P 0.001）风险与效益的比较 LMWH VS UFH内科高危病人 （包括 AMI IS）预防 DVT PE LMWH 与 UFH 相似功效大出血风险 LMWH 较 UFH 少 52% （P = 0.049）第 6 届 ACCP 共识会议 （ 2001 ）普通内科 VTE 危险病人： 肿