急性心肌梗死治疗策略方案

1、急性心肌梗死治疗策略方案AMI的治疗24.6%AMI治疗前死亡率美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6）在治疗前死亡AMI治疗的历史演变前CCU时代卧床 镇静 止痛 观察30 CCU时代心电监护 除颤 血流动力学监测15再灌注时代溶栓 PCI 冠脉搭桥2-6症状识别呼叫120入院导管室入院前Delay in Initiation of PCI心肌细胞丧失增加AMI2002 ACC / AHA STEMI 指南Risk / Time AssessmentFibrinolysisReperfusion indicated Primary PCI +/- GP IIb/IIIaLate

2、Hospital Care & Secondary PreventionNoninv. Risk StratificationPCI or CABGRescue or ischemia drivenAntman EM et al, Circulation. 2004;110:588-636Adjunctive TherapyAnti-ischemic, Antiplatelet, Anti-thrombotic68ST段抬高心梗患者的再灌注选择第一步: 时间和危险性的评价从症状发作开始的时间启动介入治疗所要求的时间STEMI的危险性溶栓的危险性最好选择溶栓早期表现 ( 90分钟 与溶栓相比时间

3、 1小时ST段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步 选择再灌注治疗 最好选择介入治疗 有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持 术者每年有超过75例的经验 团队经验 36例直接PCI/年 急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加 晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间 3小时 诊断不明确直接PCI VS 溶栓 直接PCI 溶栓 优点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低 迅速 简便 缺点 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 残余狭窄明显 再堵塞率15-25 颅内出血发生率1-2 部分病人不宜溶栓直接PCI VS 溶栓直接PCI VS 溶

4、栓PAMI试验P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines, C. L. et al. N Engl J Med 1993;328:673-679395例AMI发作12小时以内的患者入选: PTCA vs tPAP=0.02P=0.01P0.001P=0.007Dalby, et al. Circulation, 2003, 108: 1809-1814.6个临床试验的荟萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-223个临床试验的荟萃分析-短期结果Keeley et al, Lancet 2003;361:13

5、-207739例随机分配到PCI组或溶栓组Keeley et al, Lancet 2003;361:13-2023个临床试验的荟萃分析-长期结果直接PCI VS 溶栓临床试验ZWOLLE试验目前已明确的结论 直接PCI成功率较高MAYO试验 获得更多的TIMI3级血流PAMI试验 降低死亡率GUSTO试验 降低再梗趋势C-PORT试验 降低反复心急缺血发生率MITI登记 降低脑出血并发症NRMI-2登记 减少住院天数目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCI直接PCIBalloon VS StentingGRAMI试验 (ACJ,1998)Zwolle研究 (Circulation,1998)

6、FRESCO试验 (JACC,1998)PASTA试验 (CCI, 1999)Stent-PAMI试验 (NEJM,1999)STENTIM-2试验 (JACC,2000)CADLILLAC试验( NEJM,2002)Stenting superior to Balloon对AMI患者的直接PCI治疗，目前倾向于常规放置支架PCI方法：PTCA & Stenting直接PCI药物支架VS裸支架TYPHOON试验 & PASSION试验两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究2006.3 亚特兰大世界会议中心 ACC2006论坛药物支架VS裸支架TYPHOON试验SES组 Cyp

7、her支架(355例)BMS组 金属裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P0.001TVR ()5.613.4P0.001TLR ()3.712.6P0.0001DS ()16.437.1P0.0001Late loss (mm)0.130.83P0.0001支架血栓事件()3.43.6NS2006.3 亚特兰大世界会议中心 ACC2006论坛PASSION试验SES组 Taxus支架(309例)BMS组 金属裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI ()4.86.5P=0.39TLR()6.27.4P=0.

8、23支架血栓事件()0.970.97NS2006.3 亚特兰大世界会议中心 ACC2006论坛直接PCI能改善休克患者的预后P0.027P0.001SHOCK试验NRMI-2试验心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%心源性休克：PCI的作用急诊室至首次球囊扩张时间： NRMI 4 研究中患者所需的时间NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003急诊室至问诊结束50th: 9 Min. 25th: 4 Min.75th: 16 Min.问诊结束到进入导管室:50th: 132 Min.25th: 88 Min.75th: 219 Min.进入导管室

9、至球囊扩张:50th: 37 Min.25th: 28 Min75th: 50 Min.913237入院至球囊扩张总共耗时:185分钟 (25分位: 137分钟; 75分位: 276分钟)患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例: 3.0%样本量: 1346 ; 样本收集时间: 2002年1月 2002年12月AMI PCI治疗的种类 直接PCIPrimary PCI立即PCIImmediate PCI补救性PCIRescue PCI延迟PCIDelayed PCI选择性PCIElective PCI易化PCIFacilitated PCI转运PCITransfer for PCI立即P

10、CI早期临床试验 早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止 再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等试验的荟萃分析立即PCI：早期结果否定立即PCIGRACIA-1试验%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Aviles et al. Lancet 2004,364:1045-1053立即PCI：支架时代需进一步研究补救性PCI GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠脉TIMI血流是生存的重要预测因素 溶栓失败病人早期死亡率较高 补救性PCI可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌 补救性PCI的成功

11、率在80%左右虽然目前的临床试验对补救性PCI的疗效结论不不完全一致，但是补救性PCI已逐渐趋于肯定补救性PCI目前的认识补救性PCIRESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁AMI患者，症状发作8h内行补救PCI有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数Ellis et al. Circulation 1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04补救性PCIGUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCATIMI2级 1058例TIMI0-1级 464例保守治疗 266例补救性PCI 198例成功175例失败 23例死亡率7.

12、9%死亡率8.6%死亡率30.4%补救成功，其预后与成功溶栓者相似;一旦补救失败，死亡率明显增加！Ross，et al. JACC 1998,31:1511-1517死亡率5.2%补救性PCIMERLIN试验 补救性PCI不能改善30天生存率和左心室收缩功能，但是可以改善无事件生存率，Sutton et al. JACC 2004,44:287-296延迟PCI无益 早年的两个临床试验TIMI-2B试验SWIFT试验Scheller et al. JACC 2003,42:634-641延迟PCI无益 支架时代的SIAM 试验易化PCI易化PCI目前的认识易化PCI的概念并不能从直接PCI、补

13、救PCI或转运PCI中独立区分出来，而是与它们部分重叠目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，则可能比直接PCI益处更大，同时，也可能增加手术的成功率常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等早期的临床试验显示易化PCI的益处，但最近公布的易化PCI与直接PCI对比的临床试验结果令人失望主要终点事件发生率(%)时间（天）易化PCIASSENT-PCI4试验 首次发布：2005.9.6 ESC会议 全 文：Lancet 2006,367:569-978时间（天）死亡率(%)易化PCIASSENT-PCI4试验Lancet 2006,367:56

14、9-978易化PCI正在进行的临床试验 试验名称入选例数策略对照组FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI就地溶栓优与转院PCI?转运PCI转运PCI时间延搁多久可以接受？ 安全性转运死亡率有多高？临床疗效与就地溶栓相比能否获益？时间(min)9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%时间(h)61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%转运PCI时间耽搁时间(h)630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CAR

15、DILLAC研究Zwoll研究转运PCI安全性恶性事件室颤死亡例数132比例()0.80.1PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI 5个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与30d死亡率转运PCI临床疗效ESC, 2002 转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2002年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南updat

16、e2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南2004年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 Latest冠心病学运重建的有关指南Do they meet clinical practice ? 适应症分类与证据等级适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗IIa有关证据或观点倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III*证实和公认无用/无效、有些病例可能是有害的操作或治疗适应症分类与证据等级证据等级定义A资料来自多中心大规模临床随机试

17、验B资料来自单个随机试验或非随机试验C来自专家的一致意见*ESC指南无III类适应证；ESC指南证据等级与ACC/AHA 相同 STEMI的血运重建方式 ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG 溶栓后PCI的类型 溶栓立即 PCI 延迟 PCI血管开通血管未开通补救性PCI 辅助性PCI易化PCI2005年ESC PCI指南直接PCI 适应证/证据临床/解剖I/A起病12小时内, 就诊90分钟内, 有经验的PCI团队I/A直接PCI时, 直接置入支架I/C存在溶栓禁忌证I/C起病3-12小时, 首选PCI STEMI：PCI适应症2005年ESC PCI指南溶栓后PCI 适应证/证据操作临床/解剖I/A溶栓后常规造影, 必要时PCI溶栓后24h内，无论有无心绞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血则行PCI初次MI溶栓后, 在出院前发生心绞痛或心肌缺血2004年ACC/AHA STEMI指南IIb/B溶栓治疗后常规PCI2005年ESC PCI指南补救性PCI 适应证/证据操作临床/解剖I/A补救性PCI开始给药后45-60分钟内溶栓失败I/B补救性PCI心源性休克IABP后