急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习2011-5课件

1、急性脑梗塞的溶栓治疗 神经内科业务学习 2011-5-21陆丹宏 什么是脑梗塞 脑梗塞指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。脑梗塞约占全部脑卒中的60%-80%。 脑梗塞的危害 在我国，每12秒钟就会有1位脑卒中新发病者，每21秒钟就有1人死于脑卒中。据专家介绍，目前脑卒中已成为我国第一大致残和第二大致死疾病。另外，在存活下来的脑卒中患者中，大约有四分之三的人不同程度地丧失了劳动能力，其中重度致残者占到4成。此外由于脑卒中治疗费用很高，给很多患者造成了沉重的经济负担。脑梗塞的分类 动脉硬化血栓性脑梗塞（

2、即脑血栓形成，最常见的类型） 栓塞性脑梗塞（心源性最常见；动脉源性；其他） 多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 出血性脑梗塞诊断检查CT扫描 和 MRI检查 是诊断脑梗死 最有效的检查方法。头颅CT在病后811天检查较适宜。（早期无大面积脑梗死影像学改变） 脑梗塞的先兆症状 （1）头晕，特别是突然感到眩晕。 （2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。 （3）暂时性吐字不清或讲话不灵。 （4）肢体无力或活动不灵。 （5）与平时不同的头痛。 （6）不明原因突然跌倒或晕倒。 （7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。 （8）全身明显乏力，肢体软弱无力。 （9）恶心呕吐或血压波动。 （10

3、）睡眠异常，整天昏昏欲睡嗜睡状态。 （11）一侧或某一侧肢体不自主的抽动。 （12）突然但暂时出现的视物不清。 （13）突然发生性格、行为、智能等方面反常。脑梗塞的治疗 急性脑梗塞的治疗原则： 个体化、分型、分期进行治疗 脑梗塞的治疗（三）中医中药： 中药有复方丹参、银杏叶制剂、血栓心脉宁片、舒血宁、刺五加注射液、灯盏花素注射液等，同时辅以针灸及按摩等治疗。 脑梗塞的治疗（四）抗血小板药物： （1）阿司匹林：是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。 （2）

4、抵克立得：可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125250mg/天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。该药价格较阿司匹林贵。 （3）氯吡格雷：欧美已经开始使用，该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。 脑梗塞的治疗（五）降纤治疗： 作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。 脑梗塞的治疗（九）一般治疗： （1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150160/100时

5、不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。 （2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。 （3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。 （4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。 （5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。 （6）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。 （7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。 什么是溶栓疗法 溶栓疗法就是通过药物使血管内血栓溶

6、解，达到血管再通的目的，从而使血流受阻的脑组织重新获得血液供应，脑所支配的肢体恢复正常。溶栓疗法包括静脉溶栓和动脉溶栓两种 。静脉溶栓是通过静脉输液用药。我们采用的是静脉溶栓。动脉溶栓则是从患者股动脉插入一根细导管直达大脑动脉栓塞部位，在数字减影血管造影(DSA)的辅助下，清晰地找到栓子堵塞的具体部位，然后将溶栓药物直接注射到血栓中心溶解血栓。动脉溶栓未广泛应用于临床。但在临床上，能如期溶栓的脑梗塞患者不到一成。 ？与人们的就医观念和中风的发病特点有关： 中风有时不会一下子半边身子都瘫掉，而是有可能只表现为半身无力，但还能动。也许过一会儿就好了，病人也就不去医院了。 人们的就医观念导致很多患者

7、没有把握好脑梗塞的时间窗(发病以后的时间长度)，溶栓治疗 只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，这个时间限定在发病后36小时内。 大脑的特点在血液和氧气的供应上，脑细胞就像一个“纨绔子弟”：它即好吃又懒做：好吃对血液和氧气的需求量特别大，而且每时每刻都需要脑血管为它供应血液和氧气。懒做它既不会制造能量和氧气，也不能储藏它们，而完全需要脑血管一刻不停地供应。一旦脑血管出现意外，血液供应发生问题，只要超过6小时，脑细胞就会因为“断粮”而死亡。而对已经死亡了的脑细胞，就是华佗在世，也断无回天之力。这就是救治中风病人必须争分夺秒的原因。rtPA溶栓排除标准2血糖异常6个月内有显著出血性疾病患者在口

8、服抗凝药物（如华发令），INR1.5妊娠期或哺乳期者有严重中枢神经系统损害的病史出血性视网膜病细菌性心内膜炎、心包炎延长的或外伤性心肺复苏（2min）rtPA溶栓排除标准3急性胰腺炎溃疡性胃肠疾病（3个月内）动脉瘤、动静脉畸形肿瘤严重肝脏疾病过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏准备？接到医师电话后协调床位（35）、输液泵、心电血压监护仪到位； 准备氧气等备溶栓急救用物：卡托普利、呋塞米、甘露醇、地西泮、酚妥拉明、硝普钠、奥美拉唑、多巴胺、一次性导尿管、绷带、压舌板等患者入院后立即进行溶栓工作。选用健侧肢体静脉穿刺，运用浅静脉留置针在患者健侧的肘正中静脉和

9、脚上各打一个，并遵医嘱一并采集静脉血。给药注射用阿替普酶：商品名爱通立规格：20mg、50mg，呈干粉状，内配注射用水r-tPA使用剂量为0.9mg/Kg，最大剂量为90mg。根据体重计算总剂量。将总剂量的10%在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上，观察5分钟，检查肢体活动情况、血压、有无出血现象。将剩余的90%加入液体，以输液泵静滴，持续1小时。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。一般护理密切监测生命体征（尤其血压）、神志、瞳孔变化最初24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束30min内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或

10、抗凝制剂溶栓后监测溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、HR 测BP q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏、呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h卒中小组或值班医师需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出血恶化后及时复查头颅CT，否则在24h复查CT溶栓观察记录表姓名 性别 男 女 年龄 住院号 溶栓开始时间 年 月 日序号时间时间BP mmHgT P bpmR bpmSpO2%瞳孔左 右神志00115230345460575690710582h92.5h103h113.5h124h134.5h145

11、h155.5h166h176.5h187h最常见的不良反应出血表面出血：穿刺部位或血管损伤处出血内出血：胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质性脏器出血死亡和永久残疾的报告见于发生卒中（包括颅内出血）和其他严重出血事件的患者rt-PA作用的持续时间半衰期极短溶解纤维蛋白原4hr溶解40%，24hr溶解80%症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低健康宣教1积极治疗原发病：控制血压、血糖和血脂。保持良好心态，避免引起剧烈的情绪波动。坚持锻炼：多做适合自身活动。锻炼应从小量开始，从轻度运动到适度运动，逐渐增加运动量。合理饮食戒烟限酒：吸烟可以增高血黏度，促进血小板聚积，收缩血管，因此也是脑血管病的危险因素。饮酒的危害也是不容忽视的，是导致中