慢阻肺急性加重期的管理

1、慢阻肺急性加重管理山东医师协会呼吸医师分会第1页主要内容 慢阻肺急性加重定义和诱因1慢阻肺急性加重诊疗和判别诊疗2 慢阻肺急性加重临床严重程度评定3慢阻肺急性加重治疗42第2页3慢阻肺急性加重管理-关键点 定义以呼吸道症状加重为特征临床事件，症状改变程度超出日常变异范围并造成药品治疗方案改变诊疗指呼吸困难、咳嗽、伴或不伴咳痰症状加重超出日常变异范围治疗目标减轻急性加重影响，预防再次急性加重发生支气管扩张剂SABA和/或SAMA全身激素和抗生素缩短恢复时间，改进肺功效和低氧血症，降低早期复发、治疗失败风险，缩短住院时间慢阻肺急性加重预防戒烟、流感和肺炎疫苗、掌握吸入装置使用方法、单用吸入长久有效

2、支气管扩张剂或联用吸入激素、使用磷酸二酯酶-4抑制剂3第3页4慢阻肺急性加重定义 慢阻肺急性加重是指一个急性起病过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异，而且造成需要改变药品治疗。GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised ) 假如胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊疗为小区取得性肺炎。 -欧洲成人下呼吸道感染诊治指南 4第4页5经典病例每年13次急性加重

3、发生频率与慢阻肺严重程度成百分比 经常发生AE慢阻肺者病情加速进展，造成： 生活质量 重复住院 死亡率增加急性加重逐步进展肺功效症状合并症慢性疾病慢阻肺Tashkin D. N Engl J Med ; 363: 1184; Hurst et al, N Engl J Med ; 363: 1128-38“慢阻肺”与“慢阻肺急性加重”5第5页慢阻肺急性加重诱因1234病毒感染、 细菌感染 和非经典病原体感染 空气污染: PM 10，PM 2.5 与慢阻肺急性加重发病相关约1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等5维持治疗中止也被发觉能够造成急性加重6第6页7Hurst,

4、J.R., Wedzicha,J.A., . Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.鼻病毒冠状病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见（1）慢阻肺急性加重病毒感染7第7页8Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 混合感染 冠状病毒 肺炎衣原体 呼吸道合胞体病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒B 流感

5、病毒A 鼻病毒 40-50% 急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重8第8页（2）细菌感染和慢阻肺急性加重140%60% AE慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等2最近国内一项大型多中心研究显示，884 例急性加重患者中331例从痰液培养取得细菌菌株(37.4%)，78.8为革兰氏阴性菌YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial r

6、esistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal , 126 (12): 2207-22149第9页（3）非经典病原体感染和慢阻肺急性加重1非经典病原体是慢阻肺急性加重不容忽略原因2肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重一个主要诱因335急性加重患者是由肺炎衣原体所致，感染率为609，慢阻肺稳定时患者感染

7、率为22.9%10第10页11（4）环境原因和慢阻肺急性加重气道炎症也可由非感染原因引发，如吸烟、大气污染、吸入变应原等。空气污染尤其是10 m和2.5m 左右微粒浓度(PM 10，PM 2.5)与慢阻肺急性加重发病相关。室内温度以及室外温度降低也能诱发急性加重。另外，一部分急性加重患者发病原因不明。11第11页12慢性细菌定植慢性炎症细菌+宿主介导免疫因子呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症细菌+宿主介导免疫因子肺功效进行性下降生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物急性循环慢性循环慢阻肺急性加重影响12第12页主要内容AE慢阻肺定义和诱因1AE慢阻肺诊疗和

8、判别诊疗2AE慢阻肺临床严重程度评定3AE慢阻肺治疗4AE慢阻肺定义和诱因1AE慢阻肺诊疗和判别诊疗2AE慢阻肺临床严重程度评定3AE慢阻肺治疗4 慢阻肺急性加重定义和诱因1慢阻肺急性加重诊疗和判别诊疗2慢阻肺急性加重临床严重程度评定3慢阻肺急性加重治疗413第13页当前诊疗完全依赖于临床表现, 即患者主诉症状突然改变（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超出日常变异范围未来可能会有一个或一组生物标识物可用来进行更准确病因学诊疗 诊疗完全依赖于临床表现慢阻肺急性加重是一个临床除外诊疗，临床和/或试验室检验排除能够解释这些症状突然改变其它特异疾病。慢阻肺急性加重诊疗14第14页15 判别 诊疗肺

9、 炎充血性心衰气 胸胸腔积液肺栓塞心律失常Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated ) 慢阻肺急性加重判别诊疗15第15页主要内容AE慢阻肺定义和诱因1AE慢阻肺诊疗和判别诊疗2AE慢阻肺临床严重程度评定3AE慢阻肺治疗4AE慢阻肺定义和诱因1AE慢阻肺诊疗和判别诊疗2AE慢阻肺临床严重程度评定3AE慢阻肺治疗4 慢阻肺急性加重定义和诱因1慢阻肺急性加重诊疗和判别诊疗2慢阻肺急性加重临床严重程度评定3慢阻肺急性加重治

10、疗416第16页17慢阻肺急性加重 versus CAP 慢阻肺急性加重 CAP + 慢阻肺慢阻肺急性加重 is not CAP17第17页18气流受限严重程度 症状加重或出现新症状时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症当前治疗方法既往机械通气使用情况辅助呼吸肌参加呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定意识障碍慢阻肺急性加重严重程度评定病史体征18第18页1919,脉氧或动脉血气用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需机械通气胸片有利于除外其它诊疗血常规有利于发觉RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多生化检验有利于发觉电解质紊乱和血糖增高心电图有利于诊

11、疗合并心脏疾病痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养辅助检验慢阻肺急性加重辅助检验急性加重期间不推荐行肺功效检验，因患者无法配合且检验结果不够准确第19页主要内容AE慢阻肺定义和诱因1AE慢阻肺诊疗和判别诊疗2AE慢阻肺临床严重程度评定3AE慢阻肺治疗4AE慢阻肺定义和诱因1AE慢阻肺诊疗和判别诊疗2AE慢阻肺临床严重程度评定3AE慢阻肺治疗4 慢阻肺急性加重定义和诱因1慢阻肺急性加重诊疗和判别诊疗2慢阻肺急性加重临床严重程度评定3慢阻肺急性加重治疗420第20页21Company Logo患者教育检验吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙

12、托溴铵，可考虑加用长期有效支气管扩张剂糖皮质激素泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素 （实际应用剂量可能有所不一样）抗菌药品按照患者痰液特征改变，开始抗菌药品治疗应该依据当地细菌耐药情况选取抗菌药品门诊慢阻肺急性加重患者处理第21页普通病房慢阻肺急性加重处理1氧疗和系列测定动脉血气2支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药品 应用储雾罐或气动雾化装置3加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天4当有细菌感染，考虑应用抗菌药品5考虑无创通气6随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 判别和治疗合并症（心力衰

13、竭、心律不齐） 亲密监护患者22第22页ICU 慢阻肺急性加重处理1氧疗或机械通气支持2支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵假如患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入3糖皮质激素如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日，推荐疗程 5 天如患者不耐受口服，则能够应用相等剂量糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素4抗菌药品（依据当地细菌耐药情况选取抗菌药品)阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）假如怀疑有铜绿假单胞菌和/或其它肠道细菌感染，考虑抗菌药品联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌内酰胺

14、类, 同时可加用氨基糖苷类5随时注意：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射判别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）亲密监护患者23第23页24急性加重就诊或入院潜在指征 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated ) 24第24页25控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤机械通气：无创与有创急性加重糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素 急性加重住院治疗办法GOLD Executive Committe

15、e. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised ) 25第25页26短效支气管扩张剂 使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。治疗药品单用SABA或联用SAMA单用LABA或联用ICS静脉使用茶碱备 注最惯用方案：（C类证据）在急性加重中尚无临床研究评价二线用药，只用于短效支气管扩张剂疗效不佳患者（B类证据）GOLD Executive Committee. Global st

16、rategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised ) 26第26页27糖皮质激素GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised ) 27第27页28I 类患者同时含有三个标准推荐使用抗生素.II 类患者含有两项标准有

17、脓性痰推荐使用抗生素无脓性痰不推荐 使用抗生素.III 类患者仅含有一项标准不推荐使用抗生素.1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰 抗生素应用- Anthonisen标准病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。抗菌药品类型：依据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程: 510天。28第28页慢阻肺急性加重分组 -欧洲成人下呼吸道感染诊治指南A组无铜绿假单胞菌感染危险原因B组有铜绿假单胞菌感染危险原因以下几项中一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药品应用史。病情严重（FEV110 mg/d）。 29第29页非感染性急性加重抗菌药品方案 1无铜绿假

18、单胞菌感染危险原因：考虑急性加重严重程度、当地抗菌药品耐药，价格及顺应性。可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。2有铜绿假单胞菌感染危险原因，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一个含有抗铜绿假单胞菌感染-内酰胺类抗菌药品。加氨基糖苷类药品。3选取口服或静脉滴注抗菌药品：疾病稳定性及严重程度。如临床情况稳定，静脉应用抗菌药品 3 日后，可转换为口服治疗。30第30页慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1）抗病毒药品治疗急性加重研究：病毒（鼻病毒属）: AE慢阻肺发病起主要作用1 已尝试各种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包含: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、

19、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类药品2除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其它抗病毒制剂均无治疗效应，且出现显著副作用和缺乏耐受性3当前没有任何抗病毒药品同意用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发急性加重4Mackay AJ. COPD Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America , 96（4）: 789-809 31第31页32欧洲呼吸学会（ERS）公布下呼吸道感染处理指南尤其指出：急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗1流感流行季节，怀疑流感者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现经典流感症状（发烧、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗。 2 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2）32第32页33氧 疗调整氧流量以改进患者低氧血症, 确保氧饱和度在88-92%为目标Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供氧流量更准确，但 患者耐受力差氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒33第33页34机械通气支持不推荐使用呼吸兴奋剂.BMJ ;326:185.Am J Respir Crit Care Med ;161:1450-8. Am J Respir C