见习第三组串讲血液科

1、白血病（Leukemia) 第一节 概述 第二节 急性白血病 第三节 慢性白血病第一节 概述一、定义二、病因三、细胞遗传学与分子生物学改变四、分类第一节 概 述一、白血病的定义Virchow(1849): “在病理情况下，血细胞正常分化过程受阻引起一类特殊的疾病，即白血病。”Gale 等（1991）：造血干细胞或祖细胞呈克隆性扩增，调节失控，可能伴有成熟障碍。Cecil Textbook of Medicine(2004)： 早期造血干细胞或祖细胞的恶性病变，病变细胞不能分化，而增殖失控、数量持续增加，致使原始细胞迅速积聚，取代了正常骨髓细胞，正常血细胞无法生成，出现一系列临床症状。在欧、美国

2、家，急性白血病发病率为每年 2.4/10 万，占肿瘤性疾病的 10%。中国部分地区的统计数字类似。白血病的分类 指导治疗和估计预后 急性（AL）细胞分化程度和自然病情 慢性（CL） AML（M0-7） 急性（FAB）细胞的形态 ALL（L1-3）和生化特征 淋 慢性 粒原发性与继发性二、白血病的病因 多数病例病因不明可能的诱因包括： 1、射线：放射治疗、核武器辐射 2、病毒：HTLV 3、化学物质：苯、烷化剂等 4、遗传因素三、诊断与分型 诊断标准有白血病的临床表现， 骨髓中原始细胞占20%以上。 鉴别诊断： 类白血病反应 传染性单核细胞增多症 再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征 风湿性关节炎

3、、脑膜炎、多发性 神经炎等 分类与分型FAB分类、MIC分类FAB分型 1976 年，美、英、法三国血液病学家，制定了急性白血病的分类方法,即FAB分型. 此方法根据细胞形态学特点，将急性髓系细胞白血病分为七种亚型（M1M7），急性淋巴细胞白血病有三个亚型（L1L3）。MICM分类方法： M：形态学 I：免疫学 C：细胞遗传学 M：分子生物学临床表现1 正常造血功能受抑制的表现 起病：可急骤或缓慢 贫血 发热（疾病本身发热，感染） 出血2 白血病细胞浸润的表现 肝，脾，淋巴结肿大 骨关节 眼 齿龈与皮肤 中枢神经系统 睾丸3 代谢异常 高血钾，低血钙等 溶瘤综合征：高尿酸血症，高血钾，肾功能不

4、全不同类型AL白血病细胞浸润的表现ALL：骨关节疼痛和肝，脾，淋巴结肿大明显；中枢神经系统及睾丸浸润较多AML： M5 和M4发生髓外浸润较多 2骨髓：细胞形态学检查 确诊白血病的依据 FAB：原始细胞占全部骨髓有核细胞30%以上。 WHO：原始细胞占全部骨髓有核细胞20%以上。原始细胞M3 ，M2b ，M6（红系前体细胞占骨髓有核细胞50%以上，原始粒细胞占非红细胞的20%以上；或红系前体细胞占骨髓有核细胞80%以上）3细胞化学染色 过氧化物酶（POX）：髓系细胞表达；ALL阴性 糖原染色（PAS）：ALL阳性（凝集成块）； M5可呈细颗粒阳性 非特异性酯酶（NSE）：ALL阴性；急单阳性且

5、可被NaF抑制 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：ALL增加；急粒减少4 免疫表型特征 造血祖细胞：CD34，HLA-DR，CD45 髓细胞系：CD13，CD33，CD15，MPO，CD117 红细胞系：抗血型糖蛋白A，抗血红蛋白A 巨核细胞系：CD41，CD42，CD61三、白血病的发病机理细胞遗传学和分子生物学的改变 1. Ph1染色体、t(9;22)与CML 2. t(15;17)与APLAML融合基因预后好 AML1/ETO PML/RAR CBF/MYH11 NPM1预后差 c-kit FLT3 急性白血病未经治疗，生存期约为 6 个月。 四、治疗与预后化学药物治疗是急性白血病治疗的基

6、础化疗目的：最大限度杀伤白血病细胞，并防止复发，延长生存期，或达到痊愈。常用的化疗药物阿糖胞苷(Ara-C)柔红霉素(DNR)(高)三尖杉酯碱(H)6-硫鸟嘌呤(6-TG)足叶乙甙(VP-16)强的松(Pred)长春新碱(VCR)氨甲喋呤(MTX)环磷酰胺(CTX)左旋门冬酰胺酶(Asp) 急性白血病的治疗的三个阶段 诱导缓解、 巩固维持、 长期生存。 通过联合化疗，将患者骨髓中原 始细胞降至 5% 以下，而外周血象 基本恢复正常，称为“完全缓解”。 约有 6080%的患者，经过一个 或数个疗程，可以达到这一状态。AML最常用的诱导缓解方案 柔红霉素（D）+ 阿糖胞苷（A）或高三尖杉酯碱（H）

7、+ 阿糖胞苷（A）ALL的常用诱导缓解方案 长春新碱（V）+ 强的松（P） 或 长春新碱（V）+ 柔红霉素（D） + 环磷酰胺（C）+ 强的松 （P）。化疗注意事项：选择两种以上的有效化疗药物给予足够剂量，以期迅速达到缓解充分注意药物毒、副作用，掌握休疗时间加强支持疗法：广谱抗菌素、成分输血和细胞因子的使用缓解后治疗巩固治疗 缓解方案1-2个疗程; 2-3种不同方案,包括大剂量 单药,交替应用1-2年.维持治疗 长期口服小剂量药物; 间断给予联合化疗. 造血干细胞移植-长期生存的治疗 造血干细胞移植：在超大剂量化疗与放疗的基础上，移植异体或自体造血干细胞，重建造血和免疫功能。 异基因干细胞移植

8、 5 年无病 生存率为 5060%；自体 干细胞移植 5 年无病生存率 约为 4050%。特殊类型白血病的治疗早幼粒细胞白血病(M3) 维甲酸诱导分化以达到缓解，但仍需联合化疗。 砷剂可促进M3的白血病细胞凋亡 中枢神经系统白血病 鞘内注射与全身化疗同时进行.老年AML小剂量Ara-C，诱导分化，兼有细胞杀伤作用白血病前期(Preleukemia-MDS)NCCN： 2005年急性髓系白血病诊断治疗指南 NCCN (美国国家综合癌症网，National Comprehensive Cancer Network ) 在一系列临床试验的基础上于2004年10月为2005年提出了新的AML诊治指南。

9、 指南的主要内容：1. AML的诊断和分型2. AML诱导治疗、诱导后治疗和复发后治疗3. 急性早幼粒细胞白血病 (APL) 的治疗4. 中枢神经系统白血病 (CNSL) 诊断和治疗5. 支持治疗6. AML的疗效标准诊断 病史&体格检查 血象、血细胞分类、血生化 PT、PTT、纤维蛋白原 骨髓涂片 细胞遗传学 免疫分型或细胞化学 HLA配型 (有条件接受BMT的患者) 心脏扫描 (既往心脏病史或接受过蒽环类药物) FLT3突变必要时： 查找供者（继发性AML、以往有血液病、已知高危细胞遗传学、没有亲缘供者） 腰穿（如有症状） 细胞遗传学是最重要的独立预后因素。CALGB方案治疗1213例AM

10、L，好、中、差三种细胞遗传学的5年生存率分别为55%、24%、5%。 独立预后指标。阳性者5年生存率20%，阴性者42%。推荐核型正常者检测之。 不推荐无症状患者诊断时腰穿筛查。即使CR后也只建议M4M5和初诊时WBC100者行腰穿。诊断标准和分型FAB标准：进行中的临床试验继续延用。 WHO新标准：骨髓或外周血原始细胞20%。AML 免疫表型髓系标记(+)2个，淋系标记(+)2个;或髓过氧化物酶(+);或非特异性酯酶(+);急性白血病诊断标准急性白血病分型 ALL 髓过氧化物酶(-), 非特异性酯酶(-), TdT(+);或免疫表型淋系标记(+)2个，髓系标记(+)2个, TdT(+)新WH

11、O标准：* 取消RAEBT;* AML:原始细胞20%;第三节 慢性白血病一、慢性粒细胞白血病（CML）的临床特点 与治疗二、慢性淋巴细胞白血病（CLL）的临床特 点与治疗一、慢性粒细胞白血病的临床特点与治疗. 临床表现：乏力、脾大 2. 实验室检查： 血象：WBC明显升高； 出现各阶段幼稚粒细胞； 嗜酸细胞和嗜碱细胞增多 Hb、Plt正常或减低 骨髓象：增生明显活跃，原粒10%、ALP下降 Ph1染色体 或 bcr/abl融合基因阳性3. CML的诊断与鉴别诊断诊断标准 临床表现 血象与骨髓象 染色体与融合基因 鉴别诊断 主要与类白血病反应和其他骨髓增生 性疾病如：骨纤、血小板增多症等区别。

12、4、CML的治疗 单一化疗药物：马利兰、羟基脲 干扰素Ara-C 造血干细胞移植二、慢性淋巴细胞白血病1、临床特点：白种人多见。淋巴结、脾、肝肿大。骨髓与外周血中小淋巴细胞明显增多；95%为细胞来源，但CD5阳性。2、治疗：化疗：烷化剂：瘤可宁、CTX、强的松、 嘌呤类似物：氟阿糖腺苷(Fludara) 脾脏切除综上白血病是血液系统肿瘤,虽然临床诊断仍然依靠细胞形态学,但是对其发病机理已深入到分子水平.化疗可以使白血病进入缓解状态,接受造血干细胞移植的白血病患者治愈率达到50%左右.分子靶向治疗使人们看到彻底治愈白血病的前景. 血细胞分化与免疫学分型血细胞分化各种血细胞均起源于骨髓多能干细胞，

13、骨髓多能干细胞具有自我复制、自我更新和向各系造血细胞分化的特点。自我复制：维持干细胞池内数量恒定。自我更新：增殖分化为各系祖细胞。(Progenitor)、即向髓系和淋巴系细胞分化。干细胞无特殊的形态学特征、比中等大小的圆形淋巴样单核细胞略小。淋巴细胞系分化干细胞淋巴系干细胞T祖细胞B祖细胞T细胞亚群（胸腺）（骨髓）前B细胞、未成熟B细胞、成熟B细胞、活化B细胞和浆细胞白细胞分化抗原和CD分子白细胞分化抗原：分布在血细胞(膜、浆、核)上的抗原决定簇，是血细胞在分化为不同系列(lineage)、分化的不同阶段及细胞活化过程中，出现或消失的细胞表面标记分子。可通过CD单抗测定。CD （cluste

14、r of differentiation）：分化群（簇）。将来自不同实验室的单克隆抗体所识别的同一分化抗原归为一个分化群，每一CD分子代表一种或一类分化抗原/抗体。HLDA至协作组今已命名至CD350 。血细胞免疫学分型通过单克隆抗体对血细胞进行免疫学表型分析，可以提高对血细胞的识别能力，对白血病分型的准确率达到97%（而形态学、细胞化学方法仅6080% ）。白血病免疫分型干/祖细胞：AC133、CD34、HLA-DR髓系细胞： 粒细胞：CD11b 、 CD13、 CD33、MPO单核细胞：CD14、CD15、CD68红细胞：GPA巨核-血小板：CD41、CD42、CD61淋巴细胞：T淋巴细胞

15、： CD2、CD3、CD4 、 CD5 、 CD7 、 CD8B淋巴细胞：CD10、CD19、CD20、 CD22、 CD23、CD79a、CyIg、SmIg浆细胞：CD38、CD138AML的MIC与基因类型的关系荧光原位杂交（Fluorescence in situ hybridization ,FISH） FISH是一门新兴的分子细胞遗传学技术，是20世纪80年代末期在原有的放射性原位杂交技术的基础上发展起来的一种非放射性原位杂交技术。靶DNA与标记有荧光基团的探针同源互补，经变性-复性，形成杂交体，洗脱未结合的探针，在荧光显微镜下对杂交信号的大小、数目和分布等进行分析。原理利用已知的荧

16、光标记的单链核酸为探针，按照碱基互补配对原则，与待检材料中互补的单链核酸特异性结合，形成可被检测的杂交双链核酸，从而将待定的基因在染色体上定位的方法。所以是检测已知基因是否发生缺失、复制、基因融合或者断裂分离。与其它常用技术比较：1. FISH敏感性虽略低于PCR法，但其假阳性或假阴性率却大大低于PCR法，特异性更好。2. 与免疫组织化学法（IHC）相比，FISH具有良好的稳定性和可重复性，检测信号更强。 FISH的优点： 1. 安全、快速 2. 灵敏度及特异性高 3. 探针能长期保存 4. 杂交信号强且能同时显示多种颜色 5. 信号数目可量化，为数字化病理诊断打下 基础血液病骨髓染色体核型分

17、析意义 从细胞水平对血液病的病因、发病机理、疾病诊断、治疗及预后等进行多层次的研究。所采用的方法为细胞遗传学技术。是白血病WHO诊断标准-MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学）之一。染色体与染色体畸变人类的正常核型一. Denver体制和非显带核型 1960年在美国Denver召开第一届国际细胞遗传学会议，讨论确定的正常人核型。染色体畸变一、染色体数目异常(numeral aberration) 如果人类体细胞的染色体数目超出或少于二倍体数，例如，某一号染色体有一条或多条发生增减，或染色体组成倍性增加，称染色体数目异常。二、染色体结构畸变(structural aberration): 染色体的断裂(breakage)和断裂后