高血压糖尿病患者管理与评估

1、浏阳市疾控中心 罗亮 高血压、糖尿病患者管理与评定3月第1页服务对象1高血压、糖尿病管理服务规范内容提要服务内容2服务流程3服务要求4考评评定5第2页服务对象1辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。第3页高血压原发性高血压（高血压病），95%继发性高血压（高血压），5%高血压1型2型糖尿病其它4妊娠糖尿病第4页服务内容（1）筛查（高血压）21.实施35岁人群首诊病人测量血压。2. 排除其它引发血压升高原因，非同日3次三次测量高于正常，可诊疗为高血压，并纳入管理。3.提议高危人群每六个月最少测量1次血压。收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI24kg/，/或腰

2、围男90cm，女85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长久过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）男性55岁，更年期后女性；长久膳食高盐。5第5页6糖尿病诊疗标准：仍采取WHO1999年标准糖尿病管理口诀：61778111 服务内容（1）筛查（糖尿病）2第6页服务内容（1）筛查（糖尿病）23.提议高危人群每1年最少测量1次空腹血糖。高危人群1、有糖调整受损史;2、年纪 4 0岁; 3、超重或肥胖（ B M I 2 4 k g / m 2），或中心性肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm）;4、静坐生活方式。5、家族史（一级亲属中有2型糖尿病患者）;6、有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖

3、尿病史;7、高血压（血压140/90mmHg)，或正在接收降压治疗;8、血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接收调脂治疗;9、心脑血管疾病患者;10、有一过类固醇糖尿病病史者;11、多囊卵巢综合征患者;12、长久接收抗精神病和（或）抗抑郁症药品治疗患者。7第7页服务内容（2）随访评定（基本要求）2 1.随访：每个季度最少1次面对面随访。注意：任意2次随访间隔不应超出3个月。2.体检：每年1次，年度体检能够视同1次面对面随访（但应录随访表，不然不算）。3.随访表设计内容按要求填写完整。8第8页服务内容（2）随访评定（应知

4、晓知识）2 高血压危险原因1、体重超重和肥胖；2、饮酒过量；3、膳食原因（高盐饮食）；4、年纪和性别；5、吸烟；6、地域差异；7、精神心理原因；8 、遗传；9第9页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2 高血压发病先兆1、头晕2、头痛3、烦躁、心悸、失眠4、注意力不集中5、肢体麻木10第10页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2 高血压应对办法合理膳食，降低食盐摄入减肥、控制体重戒烟、限酒适当进行体育锻炼控制情绪激动和精神担心规律作息合理选择非药品治疗坚持服用降压药品非药品治疗降压效果干预伎俩 血压下降大约范围减重 520mmHg/10 kg合理膳食 814 mmHg膳食限盐 28 mmHg

5、（国 内更高）增加体力活 49 mmHg限酒 24 mmHg 11第11页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2 高血压患者运动处方以健身为主要目标运动强度：中小强度运动类型：有氧运动运动时间：提议天天最少30分钟运动频率：每七天3天以上运动前后应有充分准备和结束活动（最少5-10分钟低强度运动）推荐运动方式：步行.12第12页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2 高血压饮食注意事项每日盐摄入不超出6克膳食成份以谷类为主低脂低胆固醇饮食：限制动物性食物、油炸食物食用油以植物油为主确保新鲜蔬菜水果摄入量最好不饮烈性酒保持饥饱适当13第13页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2 糖尿病危险原因

6、与糖尿病患者有血缘关系者；女性有妊娠期糖尿病史或生过巨大儿者；年纪大于45岁者：占糖尿病人群80%；脑力工作负担重及常年不参加体力劳动者；肥胖人士：85%有肥胖史；高血压、高血脂、冠心病和痛风者；出生时为低体重儿。14第14页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2 糖尿病发病先兆小便频密及尿量增多 轻易口渴 轻易疲惫 食量增大 体重下降 女性阴部轻易受念珠菌感染，引致阴部瘙痒 视网膜血管病变，引致视力含糊 足部麻痹、刺痛或无力 伤口轻易发炎，经久不愈 15第15页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2 糖尿病应对办法加健壮康教育:认识糖尿病危害,尤其是并发症严重性婴幼儿时期要预防病毒感染(风疹

7、.腮腺炎.柯萨奇)控制体重(肥胖胰岛素受体功效下降,胰岛素不敏感)饮食低脂低糖加强运动,调整情绪,预防应急状态学会自我监测血糖药品治疗16第16页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2糖尿病治疗五驾马车饮食运动血糖监测健康教育药品治疗五驾马车17第17页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2糖尿病饮食注意事项控制总能量摄入。注意营养均衡，多吃高纤维食物，比如蔬菜、水果、未经精制全麦面包、糙米等不要暴饮暴食，以免积聚过多热量令身体肥胖限制糖、甜食、酒、盐摄入量降低高脂肪、高胆固醇食物18第18页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2糖尿病运动注意事项在计划实施运动之前，应征求医生意见普通以适量、

8、全身、节奏性项目为好，如散步、快走、慢跑、骑自行车、太极拳等运动时注意足部保护，鞋袜舒适防止一个人单独运动注意低血糖预兆：虚弱无力、出汗、颤动、心悸、头痛、头晕、精神不集中等，口袋中备好糖块19第19页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2 糖尿病患者运动处方运动强度 有氧运动 中小强度，4-7 Kcal/min； 运动时心率: 40-70%最大心率； 自我感觉：有一点累、稍累力量运动（阻力训练） 一次最大阻力40-5020第20页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2 糖尿病患者运动处方-运动类型 有氧耐力运动：防治糖尿病最有效运动，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球

9、、羽毛球等。适当肌肉力量运动：针对不一样肌肉 老年人：步行、慢跑、太极拳等 肥胖者：自行车、游泳，防止承重运动 体力好者：配合肌力练习21第21页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2糖尿病患者运动处方运动连续时间 1型糖尿病：15-30分钟/天 2型糖尿病：30-60-120分钟/天 阻力训练：1015次重复运动频率 每七天 5-7 天 阻力训练：每七天 2-3 天22第22页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2糖尿病患者运动处方适当运动量主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加紧但不影响谈话早晨起床时无不适感无连续疲劳感和其它症状 降低久坐时间，每小时起来动一动。23第23页服务内容（2）随访

10、评定（应知晓知识）2糖尿病患者运动处方怎样运动才安全？恪守自己步调，循序渐进不做激烈运动定时定量：饭后1小时很好，忌运动量忽高忽低按时测量尿糖或血糖：运动前后各1次，运动后尿糖阴性，血糖稳定随身携带糖果等，防止低血糖发生酷热或酷寒气候要防止运动水分补给要充分身体不适要休息24第24页服务内容（2）随访评定（应知晓知识）2糖尿病患者运动处方不宜运动糖尿病患者：病情控制不佳、血糖过高、血糖波动大有急性并发症如急性感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等有慢性并发症如心、肾功效衰竭、严重视网膜病变、植物神经病变、下肢循环不良、严重高血压等运动时会有胸痛、闷气、气喘等现象不宜做运动。25第25页服务内容（3）分

11、类干预21、控制满意者（即收缩压140且舒张压90mmHg；空腹血糖7.0mmol/L），3个月随访一次（每2次随访之间间隔小于3个月 ）。2、第一次控制不满意，则结合服药规律性，进行用药指导（增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品 ），2周内随访控制情况。3、对连续两次出现控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、每次随访均应开展健康教育， 与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。 关于做好国家基本公共卫生服务项目工作通知（国卫基层发67号）要求：对血压、血糖不稳定患者增加2次随访。怎样了解?

12、26第26页对血压、血糖不稳定患者增加2次随访。怎样了解?对于随访中出现血压/血糖控制不满意。连续控制不满意：第一次控制不满意，2周内随访，连续控制不满意，提议转诊，转诊后2周内随访，之后还是不满意，能够按季度3个月随访1次即可；间断控制不满意：对于间断出现控制不满意患者，在年度内最早出现前两次控制不满意后各增加1次2周随访即可。不论是哪种情况控制不满意，一年最少完成6次，能够多不能够少。假如患者不愿意服药或调（改）药品无效、不尊转诊提议时，年内后续随访频次可按3个月随访一次进行)。对高血压、糖尿病危急情况转诊，不在此之列。第27页服务内容（3）分类干预21.规律服用药品23个月效果不满意 2

13、.血压控制平稳患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新严重临床情况或靶器官损害 6.重度高血压患者 7.服药后出现不能解释或处理不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压妇女 10.其它难以处理情况。 转诊28第28页服务内容（4）健康体检21、频次：每年开展一次。2、项目：65岁以上高血压、糖尿病患者按老年人体检项目执行。 对65岁以下患者，因为规范对是否要做相关辅助检验没有明确要求，所以在考评时暂时没有包括辅助检验情况。 内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部

14、等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。 规范中描述未明确做辅助检验29第29页服务流程（1）3（1）高血压筛查流程图30第30页服务流程（2）3（2）高血压患者随访流程图31第31页服务流程（3）3（3）糖尿病患者随访流程图32第32页（1）对管理患者，要有责任医生（或服务团体），保持工作连续性；（2）随访包含门诊、电话和家庭访视等方式 ；（3）经过各种路径，发觉辖区慢病患者，提升患者管理率；（4）主动应用中医药方法开展慢病患者健康管理服务 ；（5）加强宣传教育，提升居民对基本公共卫生服务和相关防病知识知晓率，促使患者不良生活方式改变；（6）开展服务后，及时讲信息记入患

15、者健康档案。服务要求433第33页考评评定指标解析5高血压（糖尿病）患者健康管理率=年内已管理高血压（糖尿病）人数/年内辖区内高血压（糖尿病）患者总人数100 （1）管理率计算公式解析该指标反应是高血压（糖尿病）患者管理数量。公式中分母数据以国家平均患病率推算。当前高血压、糖尿病成人患病率按18.8%、9.7%计算。即：辖区高血压（糖尿病）患者总人数=辖区18岁以上成人数X18.8%（9.7%）。 18岁以上成人数则按常住人口80%估算，即：辖区18岁以上成人数=辖区常住人口数*80%。 ：高血压40%；糖尿病35%指标要求公式中分子指年内最少有1次随访高血压（糖尿病）患者数。34第34页考评

16、评定指标解析5高血压（糖尿病）患者规范管理率按照要求管理人数/年内管理患者总人数*100%（2）规范管理率计算公式解析因为基本公共卫生服务系统统计功效不完善，以及不能区分系统中数据是否真实。实际考评过程中，采取抽查方式计算规范管理率。即：高血压（糖尿病）患者规范管理率抽查规范管理患者数/抽查真实患者总数*100%：高血压、糖尿病均为60%指标要求该指标反应高血压（糖尿病）患者管理真实性和质量。35第35页考评评定指标解析5在管患者血压（血糖）控制率最近一次随访血压（血糖）达标人数/已管理患者人数*100%（3）控制率计算公式解析因为基本公共卫生服务系统统计功效不完善，以及不能区分系统中数据是否

17、真实。实际考评过程中，采取抽查方式计算控制率。即：在管患者血压（血糖）控制率抽查最近一次随访血压（血糖）达标人数/抽查真实患者总数*100%：高血压45%；糖尿病40%指标要求36第36页考评评定考评实施5（1）常见问题1、管理率不达标（即任务数不达标）；2、失访电话号码错误、空号、无联络方式；3、不真实服务对象否定接收了相关服务或与服务统计不相符；4、不规范随访：未随访、次数不够（主要是控制不满意患者未2周再次随访或转诊）、随访信息不全、不真实体检：未体检、体检项目不全、统计不规范、不真实。37第37页考评评定考评实施5（2）随访表与体检表规范填写正常情况下能够触及，如未能触及，提议转诊居民

18、膳食宝塔：300-500克“/”前填当前值，“/”后填期望值随访表填写38第38页考评评定考评实施5体重指数（BMI）=体重 (kg)/身高(m2)BMI分级(中国,成人) 级别 BMI 体重过低 18.5 正常 18.523.9 超重 24.027.9 I 度肥胖 28.031.9 II 度肥胖 32.035.9 III 度肥胖 36随访表填写39第39页考评评定考评实施5按实际情况真实填写。高血压控制满意：病情稳定，血压140/90mmHg;糖尿病控制满意：病情稳定，血糖7.0mmol/L药品名称：西药写药品名称（通用名）而非商品名称，如：“寿比山”是商品名，而“吲达帕胺片”是通用名；中药

19、写药品名称或中药汤剂。普通统一使用方法定单位“mg”，不用“片”“粒”等对连续两次控制不满意，要提议转诊，在随访统计中要表达，不然不知道是否交代转诊。写明提议转诊医院机构及科别，如：浏阳市人民医院心血管内科，随访机构必须是上一级医院机构（乡镇医疗机构也能够）。40第40页考评评定考评实施5用要单位：普通统一使用方法定单位“mg”，不用“片”“粒”等基本公共卫生服务规范中解释现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响当前身体健康情况疾病。能够多项选择。经常发觉高血压、糖尿病患者体检表中，这部分全部选择“1未发觉”所以对于慢病患者，这项不能选择“未发觉”，表中未列出疾病能够，在“其它”里注明。体检表填写41长沙市统一要求：高血压、糖尿病填写在其它系统疾病栏第41页考评评定考评实施5用要单位：普通统一使用方法定单位“mg”，不用“片”“粒”等体检表填写西药填写化学名（通用名）而非商品名（如降压药之一：填吲达帕胺片，而不填寿比山），中药填写药品名称或中药汤剂，使用方法、用量按医生医嘱填写。