血液透析并发症处理

1、血液透析并发症及办理血液透析并发症及办理8/8血液透析并发症及办理血液透析并发症及办理（一）透析中低血压是指透析中缩短压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。其办理程序以下。1、紧急办理：对有症状的透析中低血压应马上采用措施办理。1）采用头低位。2）停止超滤。3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。4）上述办理后，如血压好转，则渐渐恢复超滤，时期仍应亲近监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并马上搜寻原因，对可纠正诱因进行干预。如上述办理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时能够变换治疗模

2、式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，尔后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，尔后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。2、积极搜寻透析中低血压原因，为紧急办理及今后预防供应依照。常有原因有：（1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（Kg-1min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管缩短功能阻挡：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能阻挡（如糖尿病精神病变患者）及采用醋酸盐透析者。（3）心脏因素：如心脏舒张功能阻挡、心律失态（如房颤）、心脏缺血、

3、心包填塞、心肌梗死等。（4）其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。3、预防1）建议应用带超滤控制系统的血透机。2）对于容量相关因素以致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增加不高出5%；重新评估干体重；合适延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。3）与血管功能阻挡相关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；防范透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；防范应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（4）心脏因素以致的应积极治疗原发病及可能的诱因。（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血

4、容量监测，防范超滤速度过快。6）如透析中低血压屡次出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。（二）肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应第一搜寻诱因，尔后依照原因采用办理措施，并在今后的透析中采用措施，预防再次发生。1、搜寻诱因是办理的要点。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等以致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常有的原因；血电解质凌乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2、治疗依照引起原因酌情采用措施，可快速输注生理盐水（%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇

5、溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有必然疗效。3、预防针对可能的引起因素，采用措施。（1）防范透析低血压发生及透析间期体重增加过多，每次透析间期体重增加不高出干体重的5%。2）合适提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增加。3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质凌乱。4）激励患者加强肌肉锻炼。（三）恶心和呕吐1、积极搜寻原因常有原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病以致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。2、办理（1）对低血压以致者采用紧急办理措施（见透析低血压节）。2）在针对病因办理基础上采用对症办理，如应

6、用止吐剂。3）加强对患者的观察及护理，防范发生误吸事件，特别是神智欠清者。3、预防针对诱因采用相应预防措施是防范出现恶心呕吐的要点，如采用措施防范透析中低血压发生。（四）头痛1、积极搜寻原因：常有原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管不测等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2、治疗1）明确病因，针对病因进行干预。2）如无脑血管不测等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。3、预防针对诱因采用合适措施是预防要点。包括应用低钠透析，防范透析中高血压发生，规律透析等。（五）胸痛和背痛1、积极搜寻原因常有原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低血

7、压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2、治疗在明确病因的基础上采用相应治疗。3、预防应针对胸背难过的原因采用相应预防措施。（六）皮肤搔痒是透析患者常有不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。1、搜寻可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病体系尚不完好清楚，与尿毒症自己、透析治疗及钙磷代谢凌乱等相关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应相关。一些药物或肝病也可引起皮肤瘙痒。2、治疗可采用合适的对症办理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。3、预防针对可能的原因采用相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，防范应用一些

8、可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，防范应用对皮肤刺激大的干净剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量采用全棉制品等。（七）失衡综合症是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特色的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识阻挡甚至昏迷。1、病因发病体系是由于血液透析快速除去溶质，以致患者血液溶质浓度快速下降，血浆浸透压下降，血液和脑组织液浸透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征能够发生在任何一次透析过程中，但常有于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速除去毒素（如高效透析）等情况。2、治疗（

9、1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质除去，减少血浆浸透压和pH过分变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相对付症办理。如经上述办理仍无缓解，则提前停止透析。2）重者（出现抽搐、意识阻挡和昏迷）建议马上停止透析，并作出鉴别诊疗，除去脑血管不测，同时予输注甘露醇。此后依照治疗反应予其他相应办理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。3、预防针对高危人群采用预防措施，是防范发生透析失衡综合症的要点。1）首次透析患者：防范短时间内快速除去大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23小时

10、内）、应用面积小的透析器等。2）保持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。别的，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。（八）透析器反应既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。其防治程序分别以下。1、A型透析器反应主要发病体系为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少许迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依照反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应马上采用办理措施，并搜寻原因

11、，采用预防措施，防范今后再次发生。（1）紧急办理1）马上停止透析，夹闭血路管，扔掉管路和透析器中血液。2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。3）如出现呼吸循环阻挡，马上予心脏呼吸支持治疗。（2）明确病因主若是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜资料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。别的，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素变换酶控制剂（ACEI）应用者，也易出现A型反应。（3）预防措施依照可能的诱因，采用相应措施。1）透析前充分冲洗透析器和管路。2）采用蒸汽或射线消毒透析器和管路。3）进行透

12、析器复用。4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。2、B型反应常于透析开始后2060min出现，发病率为35次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程以下。（1）明确病因：透析中出现胸痛和背痛，第一应除去心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如除去后考虑B型透析器反应，则应搜寻可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器相关。（2）办理：B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症办理即可，常不需停止透析。（3）预防：采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。（九）心律失态多数无症状。其诊疗程序以

13、下：1、明确心律失态种类。2、找到并纠正引起因向来有的引起因素有血电解质凌乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。3、合理应用抗心律失态药物及电复律对于有症状或一些特别种类心律失态如频发室性心律失态，需要应用抗心律失态药物，但应用时需考虑肾衰竭以致的药物存储。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。4、严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜藏致命性心律失态者可安装起搏器。（十）溶血表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应马上搜寻原因，并采用措施予以办理。1、明确病因1）血路管相关因素如狭窄或堵塞等引起对红细胞的机械性伤害。2）透析液相关因素如

14、透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。3）透析中错误输血。2、办理一旦发现溶血，应马上予以办理。（1）重者应停止透析，夹闭血路管，扔掉管路中血液。（2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至同意范围。（3）严实监测血钾，防范发生高钾血症。3、预防1）透析中严实监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细搜寻原因，并及时办理。2）防范采用过低钠浓度透析及高温透析。3）严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，防范透析液污染。（十一）空气栓塞一旦发现应紧急办理，马上抢救。其办理程序以下：1、紧急抢救1）马上夹闭静脉血路管，停止血

15、泵。2）采用左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。4）如空襟怀很多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。2、明确病因与任何可能以致空气进入管腔部位的连接松开、零散相关，如动脉穿刺针零散、管路接口松开或零散等，还有部分与管路或透析器破坏开裂等相关。3、预防空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，防范发生空气栓塞。1）上机前严格检查管路和透析器有无破坏。2）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。3）透析过程中亲近观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或零散。4）透析结束时不用空气回血。5）注意透析机空气报警装置

16、的保护。（十二）发热透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后12小时内出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应第一解析与血透透析有没关系。如由血液透析引起，则应解析原因，并采用相应的防治措施。1、原因（1）多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。2）透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。3）其他少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。2、办理1）对于出现高热患者，第一予对症办理，包括物理降温、口服退热药等，并合适调低透析液温度。2）考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。平时由致热源引起者24小时内好

17、转，如无好转应试虑是感染引起，应连续搜寻病原体凭据和抗生素治疗。3）考虑非感染引起者，能够应用小剂量糖皮质激素治疗。3、预防1）在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，防范因操作引起致热源污染。2）有条件可使用一次性透析器和透析管路。3）透析前应充分冲洗透析管路和透析器。4）加强透析用水及透析液监测，防范使用受污染的透析液进行透析。（十三）透析器破膜1、紧急办理1）一旦发现应马上夹闭透析管路的动脉端和静脉端，扔掉体外循环中血液。2）更换新的透析器和透析管路进行透析3）严实监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采用相应办理措施。2、搜寻原因1）透析器质量问题。2

18、）透析器储蓄不当，如冬天储蓄在温度过低的环境中。3）透析中因凝血或大量超滤等而以致跨膜压过高相关。4）对于复用透析器，如复用办理和储蓄不当、复用次数过多也易发生破膜。3、预防1）透析前应仔细检查透析器。2）透析中严实监测跨膜压，防范出现过高跨膜压。3）透析机漏血报警等装置应如期检测，防范发生故障。4）透析器复用时应严格进行破膜试验。（十四）体外循环凝血1、原因搜寻体外循环发生凝血的原因是预防今后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等相关。别的以下因素易促发凝血，包括：1）血流速度过慢。2）外周血Hb过高。3）超滤率过高。4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。5）透析通路再循环过大。6）使用了管路中补液壶（引起血液裸露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。2、办理1）轻度凝血常可经过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严实检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应马上回血，更换透析器和管路。2）重度凝血常需马上