新生儿导管相关感染课件

1、新生儿导管相关性感染Welcome to the hospital! Bugs are waiting for you!Why Worry about Neonatal Hospital-acquired infections（HAIs）?USA： 2,000,000 HAIs/y50-60% 由耐药菌引起出生2周后， 45% 新生儿死亡由晚发性败血症所致HAIs延长住院时间，增加医疗费用，并可影响新生儿神经发育国内报道胎龄37周的新生儿, 感染率为9.03%，高于胎龄大于37周的新生儿医院感染（4.79%），胎龄越小、体重越低，感染率越高NICU早产儿医院感染发生率可高达25.9%，病死率可

2、高达 30%Birth weight (g) CRBSI* VAP*2500 2.8% 0NNIS Data 1995-2003NNIS Data 1995-2003*CRBSI：导管相关性血源性感染*VAP：呼吸机相关性肺炎 HAIs 与体重关系2006-2008 MSCHONY NICUAnnual Mean HAIs Rates革兰阳性菌感染占5060%革兰阴性菌 增加20% 更多耐药菌真菌感染率增加10%病原学NICU导管相关性感染血管内导管：导管直接经皮肤插入，在皮肤穿刺部位和中心静脉之间建立了一个有利于细菌播散的短而直接的通路经外周置入中心静脉导管（peripherally ins

3、erted central catheter, PICC） 外周静脉留置针 (peripheral intravenous catheters, PIV)PICC1986年在美国生产并运用，国内早在1996年就已将PICC应用于危重新生儿PICC在使用过程中由于使用和管理的不当可能出现各种相关的并发症，而导管相关性感染是置管后最常见、最严重的并发症PICC相关性感染的定义依据2001年美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制定的血管内导管相关感染处理指南 穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物 导管相关性血源性感染（catheterrel

4、ated bloodstream infections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血症或败血症，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物 Infection/1000 line daysAly H, et al. Pediatrics,2005,15:1513-1518 PICC感染的相关因素 PICC相关感染患儿因素：免疫状态胎龄、体重疾病置管时间、部位 外在因素：医院规模 科室设备 中心静脉导管的类型 中心静脉导管相关局部感染的发生率为4.74%/1000d，动脉导管相关的局部感染率为0.97%/1000d经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感染发生率高于经锁骨下静脉

5、置入中心静脉导管者Lorente I, et al. Intesive Care Med, 2004, 30(8):1681-1684. 部位例数 导管细菌阳性例数 百分率（%） 血培养阳性 例数 百分率（%）贵要静脉 193 14 7.25 5 2.59 头静脉 35 1 2.86 2 5.71 腋静脉 14 0 0 0 0 头皮静脉 19 3 15.79 1 5.26下肢静脉 2 0 0 0 0楼晓芳，等.中华护理杂志, 2006, 41(4):375-377我院新生儿科最近的一项回顾性队列研究表明，PICC者败血症发生率为15.4%，其发生率与采用PIV治疗的患儿（败血症发病率11.3%

6、）没有明显差异 夏斌，等.中国当代儿科杂志，2009，11（2）：100-103.极低出生体重儿PICC感染发生率为12.5%；危重新生儿中应用PICC导管相关感染发生率为3%罗先琼，等.中国实用儿科杂志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等. 中华围产医学杂志，2003，6（4）：243-244.置管时间与感染发生率正相关，患儿体重与感染发生率成负相关。导管产品规格型号对PICC相关性感染的影响目前尚没有明确的报道。曾经有报道在PICC应用中，有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。 PICC相关性感染的病原分析 yearEpidemiolog

7、ical studyUSA2004S. aureusUK2001Klebsiella pneumoniaeFrance2004Burkholdria cepaciaNorway2002S. aureusIsrarl2005S. aureusBrazil2002Klebsiella pneumoniaeJacob Gilad and Abraham Borer. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006, 4(5):861-873.PICC相关性感染的病原分析 PICC血流感染前几位病原：凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococ

8、cus, CONS） 金黄色葡萄球菌大肠埃系菌肺炎克雷伯菌念珠菌属肠球菌属和肠杆菌属PICC相关性感染的发病机制 导管材料不平利于微生物定植及感染易致血栓形成，增加微生物定植病原菌内在毒力微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御机制强导管连接处污染并于管内定植 ，导致感染PICC相关性感染的诊断 目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊依据 穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季 PICC相关性血源性感染：导管前端细菌培养结果与末梢血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素

9、治疗不敏感，但拔管后即缓解 PICC相关性感染的治疗 穿刺点局部感染局部护理，清楚分泌物抗生素药膏局部处理PICC相关性感染的预防措施 环境要求团队培训评估与监测手部卫生手部卫生接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触病人周边物体后Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999依从性差回顾34篇有关洗手文章，发现坚持洗手率从5%到81%不等平均坚持率只有40%无菌技术插管部位敷料管理：透气性好，黏合度牢，亲和力佳导管部位护理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒剂至少停留2min 2%洗必泰应常规应用于穿

10、刺部位护理 2%洗必泰+-细菌定植率6.25%26.6%CRBSI发生率17.2%10.7%Conner JM, et al. Cochrane Database Syst. Rev, 2003 置管时间：目前尚无统一标准，原则上不要为了减少感染机率而经常更换一般建议4周后重置2003年Pediatrics杂志建议置管时间最好不要超过21天血流动力学不稳定和怀疑CRBSI时应立即更换导管不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI不要为了预防感染而定期更换中心静

11、脉导管和动脉导管不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI循证医学不推荐的预防措施Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter -Related infections (/cgi/content/full/110/5/e51)PICC相关性感染防治新进展 预防性抗生素使用 Outcome Vancomycin group Placebo control Catheter days DeathPositive culture on catheter CRBSI 18.7d 5/41 9/

12、41 30/41 17.3 9/52 21/52 21/52Spafford PS, et al. J Pediatr, 1994, 125(2):259-263万古霉素：25g/100ml solution Outcome Amoxicillin group Placebo control Proven CRBIS Suspected CRBIS Colonization of Staphylococcus au. Colonization of enterococci 0/75 3/75 9/75 0/75 2/73 6/73 16/73 1/73 Harms K, et al. J Pe

13、diatr, 1995, 127(4):615-619阿莫西林：100mg/kg/d特殊导管的使用载药导管（antibiotic-impregnated catheter） Study CRBIS Impregnated catheter Standard catheterRaad, 1997 0/130 7/136Marik,1999 0/38 2/39Hanna,2004 3/182 14/174 Leon,2004 6/187 11/180Darouiche,2005 2/186 10/160肝素涂层导管（heparin-coated catheter） Study CRBIS Coat

14、ed catheter Standard catheterApplegren,1996 0/13 5/19Pierce,2000 1/97 19/103Abdelkefi,2007 3/120 11/110 抗生素封管 outcomeHeparin+vancomycin lock Heparin+saline lock Definite CRBSI 0/42(0%) 8/43(19%) Probable CRBSI 2/42(5%) 13/43(30%)Garland, et al. Pediatrics, 2005, 116:198-205气管插管相关性感染 呼吸机相关性肺炎（ventila

15、torassociated pneumonia，VAP）定义：美国疾病控制中心在发生肺炎前48h内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生的肺炎VAP在NICU发生率为1065，早产儿发病率为28.3%病死率为1355，为无VAP患儿的34倍 国外常见菌： 国内常见菌：铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠杆菌大肠埃希菌 表皮葡萄球菌VAP的危险因素VAP外源因素气管插管长期机械通气器械污染、手污染侵入性操作内在因素早产营养不良免疫抑制疾病VAP的发病机制内源性感染Step1: 口腔和呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口腔定植Step2：定

16、植细菌进入下呼吸道引起肺炎外源性感染：病原菌经呼吸机环路直接进入下呼吸道导管表面形成生物膜（Biofilm），使微生物在被保护情况下繁殖VAP的防治措施积极治疗原发病，及时撤机，尽量缩短机械通气时间 加强消毒管理和呼吸道管理根据药敏试验结果选用抗生素 VAP的防治进展持续声门下吸引（continuous subglottic suctioning, CAS） CAS ControlDuration of ventilation 131d 111dIncidence of VAP 14/76(18.4%) 39/77(32.5%)Onset time of VAP 12.07.1d 5.92.1

17、Valles J, et al. Ann Intern Med,1995,122:179-186口腔清洁VAP Guard oral care kit for infants呼吸机回路管道更换systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部短期肠道

18、给药（如头孢曲松）非抗生素清除：洗必泰冲洗，降低69%感染选择性消化道净化（Selective digestive decontamination, SDD）对40个随机临床试验Meta分析，证实了SDD对VAP的预防作用控制NICU感染需要新思路医院感染发病率约5，近年来没有明显变化下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30NICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍医院内血流感染（BSI）漏报严重我国医院感染发病率依然较高我国细菌耐药问题愈演愈烈铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80界线值甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”产ESBL的肺克和大肠高达3050；70大肠杆菌对氟喹诺酮耐药NICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料国际上医院感染管理团队的变迁1847195819701980199020001863Didier Pittet临床医生：可以兼职感染病，呼吸，儿科，NICU护士病房工作数年，最好有NICU工作经验流行病学专业人员预防医学专业或其他微生物检验人员：可以兼职其他临床药师美国医院感染专业人员活动