atls创伤高级生命支持

1、 ATLS 创伤高级生命支持第1页什么是ATLS？ ATLS是一门怎样快速安全有效救治创伤病人课程，此课程包含以下创伤救治基本知识快速准确评价病人基本情况对病人进行生命复苏和稳定病情合理安排病人转科转院（包含时机、方式、内容等）确保向病人提供最正确救护办法，而且在对病人进行基本情况评价、生命复苏以及转科转院过程中确保这些办法实施质量第2页学习掌握ATLS必要性 伴随社会发展，创伤已成为年轻人群第一死因，严重影响了社会生产力和社会经济发展。所以，怎样预防创伤发生和提升创伤救治水平，是我们面临艰巨任务第3页学习掌握ATLS必要性创伤后死亡高峰期第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高

2、位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功效衰竭、MODS等严重并发症第4页学习掌握ATLS必要性创伤后抢救黄金时间创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合强调急诊救治主要性，在创伤后数小时内成功处理患者，能够使患者死亡率、致残率将至最低第5页ATLS起源及发展ATLS起源于1976年1980年ATLS课程在美国医师协会（ACS）资助下第一次面向世界讲课 现在全球每年有24,000名医生接收ATLS课程培训。ATLS课程内容大约每4年修订一次，

3、而且增加一些实际可行新评定治疗方案基于 ATLS培训计划基本概念 ，又开创了“Pre Hospital Trauma Life Support ”（PHTLS），及针对护士“Advanced Trauma Care for Nurses ”(ATCN) 第6页ATLS标准创伤处理必须掌握三个标准：优先处理标准无须因诊疗不明确而延误有效治疗标准详细病史对急性创伤病人评定在一开始时是无须需 第7页ATLS必须掌握抢救技术对多发创伤病人进行初级和二级评定建立病人通气道并实施人工呼吸成人和婴儿经口腔/鼻腔气管插管脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定环甲膜切开术对休克病人评定和处理，尤其是威胁生命出血识别深静

4、脉穿刺术/静脉切开术胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压心包填塞识别和心包穿刺第8页ATLS必须掌握抢救技术胸外伤在临床和影像学上识别腹腔灌洗、超声和CT对腹部病变评价合并颅脑损伤病人评定和治疗，包含Glasgow昏迷指数使用和CT在颅脑损伤中应用头颅和面部外伤体格检验脊髓保护，以及脊髓损伤临床和影像学评定骨骼肌肉系统损伤评定和处理烧伤面积和深度评定和容量复苏第9页ATLS基本程序准备分类与首次评定复苏首次评定及复苏相关辅助检验二次评定二次评定相关辅助检验复苏后处理及生命体征监测专科治疗第10页ATLS基本程序-准备准备标准：在院内准备阶段，全部准备都必须适合用于创伤病人快速复苏治疗设备：专门复苏区域

5、；适当气道设备；加温静脉用晶体液；适当监护设备；良好防护设施人员：快速开启创伤救护组；呼叫其它医疗帮助部门；试验室和影像科快速应答协调：和创伤中心，110及其它医院之间完善转运机制第11页有组织团体工作 队长：协调, 指挥复苏、评定患者, 对所需程序/ 研究进行序监控患者病程其它医师为团体组员护士第12页治疗和复苏程序优先次序即刻/潜在生命威胁1. 高优先次序领域 气道/ 呼吸 休克/ 外出血 脑出血 颈椎创伤第13页重复再评定动态过程一些损伤需要时间才能表现出来在诊疗过程中患者任何情况突发恶化，都必须使程序转入 “ABCDEs”第14页监测生命体征脉搏氧含量出入量试验室: 动脉血气HCT中心

6、静脉压 第15页ATLS基本程序-分类与首次评定分类：多发伤 有没有生命危险？休克？大出血？立刻手术？群体伤伤情分类及标志 不一样救治区域第16页ATLS基本程序-分类与首次评定分类:I级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部位损伤，需要急诊手术或救命处理II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在生命危险或肢体威胁非创伤服务收治：医院收治无生命危险、个别器官创伤性损伤。病人不存在常规外科手术需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）第17页ATLS基本程序-分类与首次评定I级创伤SBP90和/或在送往医院途中接收输血GCS12或深入恶化GCSRR308RTS（校正创伤积分 ）11头部枪伤开放性骨盆

7、骨折邻近膝盖/肘关节穿透性损伤肢端无脉搏创伤性瘫痪气道异常或气管插管病人连枷胸第18页ATLS基本程序-分类与首次评定II级创伤1120英尺汽车对行人创伤、驾驶室内创伤邻近手腕/踝关节切割伤创伤伴随烧伤多处骨折/开放性骨折骨盆骨折/挤压受伤出现喷出/倾翻性呕吐医院之间转诊，创伤发生二十四小时使用华法令创伤病人/妊娠创伤病人第19页ATLS基本程序-分类与首次评定 分类与首次评定“ABCDE”：A 气道维持及颈髓保护B 呼吸和通气C 包含循环维持及出血控制D 残疾评定：神经系统情况E 暴露/环境控制：将病人衣服完全脱去，但要防止低体温第20页ATLS基本程序-分类与首次评定首次评定分类中应注意特

8、殊人群优先处理儿童：所需输血量、输液量、药品剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功效改变老人：生理功效贮备降低。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病及合并用药史第21页首次检测 A 气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 第22页A 气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 第23页Q : 什么原因造成了呼吸道伤害 ?Q : 什么是明确气道控制适应症 ?第24页需要气道保护需要通气 意识丧失 GCS 8 呼吸暂停 神经肌肉麻痹 意识丧失 严

9、重颌面部骨折 呼吸肌力不足 呼吸急促 缺氧 高碳酸血症 发绀 吸引危险 出血 呕吐严重闭合性头部外伤伴有过分通气 气道梗阻危险第25页评定 确定开放气道对气道梗阻快速评定异物, 颜面/ 下颌骨 / 气管 /咽喉部撕裂及骨折第26页治疗 抬起下颌/ 推下巴去除呼吸道异物插入口咽管 / 鼻咽管建立确定人工气道 1.经口气管/ 鼻咽气管内插管 2.手术环甲软骨切开第27页保护颈椎 当建立呼吸通道时 手法固定颈椎于一个适合位 置是十分必要 第28页主要注意事项 颈部检验不能除外颈椎损伤假定在多系统损伤患者中存在颈椎损伤, 尤其是在锁骨以上钝性损伤并伴有意识水平改变第29页缺点 设备损坏麻醉后不能插管伴

10、有外科手术通气困难 未知喉部骨折 /气道横断面不完全 第30页A 气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 第31页Q : 在最初检验时什么损伤会引发急性通气障碍? 第32页损伤能够在首次检测中得到判别 1. 张力性气胸 2. 连枷胸伴有肺部挫伤 3. 大量胸腔积血 4. 开放性气胸第33页评定 视诊 / 触诊 /听诊 / 叩诊 暴露颈部和胸部 呼吸节律和深度 视诊和触诊: 气管偏斜? 对称？胸部运动 ?辅助呼吸肌肉? 损伤征象 ? 皮下气肿? 发绀 ? 胸部听诊 叩诊: 浊音? 过清音?第34页治疗 给予高浓度氧使肺泡通气缓解张力性气胸:

11、针刺减压 / 放置胸导管开胸术适应症封闭开放性气胸脉搏血氧饱合度第35页主要注意事项 胸导管需要经常检验 应该进行胸部X光片检验 第36页缺点 假如通气问题是因为气胸造成, 在 MV引导下进行插管会造成病情恶化这个过程本身会造成气胸第37页A 气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 第38页Q : 什么原因提供了受伤患者血液动力学改变证据？ 第39页这些原因包含 1. 意识水平 2. 皮肤颜色 3. 脉搏 (质量, 频率, 节律)第40页 颈动脉搏动存在 SBP 60 mmHg 股动脉搏动存在 SBP 70 mmHg 桡动脉搏动存在 SBP

12、 80 mmHg外出血 在初检中检出并给于控制手术干预 控制内出血第41页Q : 什么损伤可能造成急性循环障碍? 第42页这些损伤包含 外/内出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞 第43页评定 判别外出血起源判别内出血潜在起源 脉搏/ 皮肤颜色,毛细血管再灌注/ 血压第44页治疗 在外出血部位采取直接加压法.内出血是否需要手术干涉?建立静脉通路/ 中央/ IO液体复苏 / 输血第45页主要注意事项 损伤后低血压必须在得到了其它方面证实才能被认为是原发性低血容量第46页缺点 老年人儿童 运动员和其它慢性病患者 对容量丢失反应与此不一样 第47页A 气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环

13、 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 第48页评定 意识丧失分级用AVPU标准 Alert灵敏 Voice illicits response不正常声音反应 Pain illicits response不正常疼痛反应 Unresponsive 无应答GCS瞳孔大小, 等圆和反射 第49页治疗 插管而且允许轻度过分通气给予静脉甘露醇( 1.5-2.0g/kg )安排脑CT 第50页主要注意事项 患者血液动力学情况不稳定时候CT检验被禁忌意识水平丧失是因为以下情况: a.大脑氧和作用下降 (A,B) b.脑灌注下降 (C) c.直接脑损伤(D) d.酒精 / 药品首先应除外低氧血症和

14、低血容量重新评定第51页缺点 急性硬膜外出血中间清醒期 重新评定是很主要 第52页A 气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 第53页 暴露 /环境控制 完全脱掉患者衣服.预防体温过低受伤患者可能处于体温过低状态第54页复苏 逆转对患者申明威胁最大情况最大程度提升患者生存率第55页 优先治疗 必要程序 气道上推下巴/抬起下巴/吸引插管环甲膜切开术( 伴随颈椎保护 ) 呼吸/换气/氧合作用胸部针刺减压管状胸廓造口术补充供氧封闭开放性气胸循环/出血控制静脉管/ 中央管静脉切开液体复苏/输血Thorocostomy大量血胸急性心包填塞使专心包开放

15、术 残疾发生小脑幕疝时钻孔静脉输入甘露醇 暴露/环境升温晶体液温度 第56页关于初检和复苏辅助检验 心电检测导尿管胃管检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎诊疗性腹腔灌洗腹部超声波扫描第57页次要检测 直到以下情况发生则开始次要检测: 完成主要监测 /复苏成效已经很好建立起来了/患者显示出正常生活机能全身评定完整病史和物理检验对全部生命体征再评定取得了含有指征X线片每一个孔口导管和指示区 第58页次要检测病史:详细病史 过敏 以往和现在用药情况 既往疾病/ 怀孕 末次进食 事件/ 与创伤相关环境原因 机械/钝伤/穿透伤/烧伤/冻伤/危险环境体格检验 第59页缺点 面部

16、肿胀或面部损伤患者或伴有昏迷患者全方面眼部检验可能被忽略颈部顿挫伤其临床症状和体征往往要一段时间后才能表现出来(比如颈动脉内膜损伤)对于昏睡患者不能判别出颈神经根/臂丛损伤脊柱固定在坚硬板或颈环上褥疮可能不被发觉儿童经常表现出显著胸腔结构损伤证据但没有明确胸部骨骼损伤第60页缺点最初腹部检验正常不能除外有显著腹部损伤继发于酒精/药品大脑感觉中枢损伤有一定危险性腹膜外器官损伤较难判别女性尿道损伤较难发觉骨盆骨折造成出血往往难于控制并可能造成危及生命大出血 包含肢体骨骨折难以诊疗多数诊疗性和治疗性操作可能升高 ICP 第61页ATLS基本程序-复苏复苏标准：把抢救生命放在首位尽可能保留或修复损伤组

17、织与器官，并恢复其功效主动防治全身与局部各种并发症 第62页ATLS基本程序-复苏A：维持气道与颈椎保护建立鼻/口咽通气道能保持有意识病人气道通畅颅脑外伤昏迷或GCS=8病人假如没有保持气道通畅能力，则应该建立永久人工气道假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤（颈椎保护）第63页ATLS基本程序-复苏B：呼吸与通气支持创伤患者都应该行氧疗；脉搏血氧计对于确定血氧饱和度较有价值 及时发觉引发呼吸通气障碍创伤：张力性/开放性气胸、连枷胸、肺挫伤、血胸 注意：张力性气胸会严重而急剧影响到患者通气和循环，正压通气往往使病情加重；所以，一旦怀疑，应该马上行胸腔减压术第64页ATLS基本程序

18、-复苏C：循环与止血稳定循环：胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药品、电除颤、液体复苏等失血是创伤患者最常见死亡原因：主动和连续容量复苏不能代替机械或手术止血 ，经过直接压迫或手术止血 是至关主要低体温问题 ：对于创伤病人来说，低体温是一个致死并发症，所以应该采取主动办法保持病人体温恒定第65页ATLS基本程序-首次评定及复苏辅助办法多功效监护尿管胃管试验室检验 FAST（超声图于创伤重点检验Focused Assessment with Sonography for Trauma ）及X线检验第66页第67页13 sec.第68页ATLS基本程序-二次评定时机：生命体征平稳后目：明确诊断 （伤

19、部、伤型、伤因、伤情 ）内容：病史 查体 GCS评分 创伤评分 辅助检查方法：Head to toe Tubes and fingers in every orifice第69页ATLS基本程序-二次评定病史：向患者亲属、现场救治人员问询病史和创伤发生情况,包含:受伤原因、时间、地点、姿势、 受伤机制、伤后局部和全身表现、处理经过等 。需尤其注意：“AMPLE” A : Allergies M:Medication currently used P : Past illness/ Pregnancy L : Last Meal E: Events/Environment related to the injury第70页全身检验:先检验伤员神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全方面仔细检验，确定有没有休克、主要脏器伤或多发伤如伤员有危及生命严重损伤或并发症，应先采取对应抢救办法，待伤情好转后再作全方面检验ATLS基本程序-二次评定第71页ATLS基本程序-二次评定局部检验：注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围对闭合伤要查明深部主要组织器官有没有损伤对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有没有异物存留、以及深层主要组织