创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识

1、创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第1页 创伤失血性休克时，因为严重创伤造成大量失血造成细胞水平氧输送不匹配，一旦失血连续不能被抑制，将很快造成患者死亡1。严重创伤失血造成死亡仍属于全球性卫生问题，据统计，美国每年有超出6 万例患者死于创伤失血性休克,而全球范围则超出了150 万例2。基于遭受创伤患者很大百分比上是2050岁中青年人，且创伤所带来生理、心理及经济方面伤害都极大地影响了每一个病患家庭。 教授共识内容1Cannon JW. Hemorrhagic shock J. N Engl J Med, , 378(4):370-379. DOI: 10.10

2、56/NEJMra1705649.2Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regionalmortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study J. Lancet, , 380(9859): 2095-2128. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61728-0.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第2页教授共识内容创

3、伤失血性休克介绍创伤失血性休克识别及评定创伤失血性休克紧抢救治创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第3页一、创伤失血性休克介绍 创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功效受损病理生理过程。休克经常合并低血压 定义为收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉压差20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降40mmHg。创伤失血性休克高病死率与其对全身多系统、多器官均造成严重打击后果相关。其主要病理生理机制当前已趋于明确，除了物理创伤对主要脏器所造成直接损伤外，低血容量所造成低灌注水平亦能够引发一系列病理生理改变。创伤失血性休克诊治中

4、国急诊专家共识第4页1、微循环功效障碍。在细胞水平上，创伤失血性休克能够造成需氧代谢与氧输送之间不匹配4。氧债增加使得乳酸、无机磷酸盐和氧自由基等无氧代谢产物大量积聚,并产生损伤相关分子模式（DAMP）。DAMP能够触发免疫应答及失控性炎症反应，引发血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量降低，最终造成组织灌注不足、细胞缺氧。内皮细胞损伤能够激活凝血系统，形成微血栓并阻塞毛细血管，引发血管舒缩功效障碍，加重微循环障碍。神经内分泌功效紊乱亦会造成血管舒缩功效障碍，加剧微循环功效障碍。4 Barbee RW, Reynolds PS, Ward KR. Assessing shock resuscit

5、ationstrategies by oxygen debt repayment J. Shock, , 33(2): 113-122.DOI: 10.1097/SHK.0b013e3181b8569d.一、创伤失血性休克介绍创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第5页2、在组织水平上，低血容量以及后续血管收缩均造成组织低灌注，从而引发终末器官损伤1。创伤失血性休克经常与全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）相关，从而深入造成多器官功效障碍。一、创伤失血性休克介绍创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第6页 早期快速识别，全方面评

6、定并快速及时进行有效止血是拯救患者生命关键一环，因为从休克发生到死亡中位时间仅有2h 5。必须要关注“时间”这个关键概念，只有快速地识别出血部位并恢复有效血容量才能改进休克严重程度并缩短休克时间，从而能够防止休克状态进展至不可逆转地步。二、创伤失血性休克识别及评定5 Tisherman SA, Schmicker RH, Brasel KJ, et al. Detailed description of all deaths in both the shock and traumatic brain injury hypertonicsaline trials of the Resuscita

7、tion Outcomes Consortium J. Ann Surg, 261(3): 586-590. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000837.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第7页二、创伤失血性休克识别及评定1、普通监测 对严重创伤患者早期评定应尽快落实，其中对生命体征全方面评定是最简单也是最主要伎俩，包含：血压、脉搏、呼吸、体温。对尿量、皮肤及意识状态评定亦应尽早进行，这些体征出现异常往往提醒存在组织低灌注状态。 休克指数为脉搏与收缩压比值，可用于现场和后送途中快速简易判定休克程度，帮助快速制订救治策略和方案，所以将其作为主要监测指标和创伤失血性休克程度

8、判定指标6。因其与死亡风险相关7，能够作为判断预后主要指标。6刘良明. 创伤失血性休克早期救治规范解读J. 创伤外科杂志, 19(12):884-887. DOI:10.3969/j.issn.1009-4237.12.002.7Sloan EP, Koenigsberg M, Clark JM, et al. Shock index andprediction of traumatic hemorrhagic shock 28-day mortality: data fromthe DCLHb resuscitation clinical trials J. West J Emerg Med

9、, ,15(7):795-802. DOI: 10.5811/westjem.7.21304.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第8页二、创伤失血性休克识别及评定2、血流动力学监测 血流动力学监测是急危重症患者早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整主要伎俩8。教授共识推荐了三类常见血流动力学监测方法：无创（包含常规生命体征监测、心脏超声监测等）、微创（脉搏指数连续心排血量监测）及有创（肺动脉漂浮导管）3。任何一个血流动力学监测方法均应动态地且应联合各种指标进行评定，因为单一静态监测指标常存在临床监测结果与患者真实血流动力学状态之间差异，给危重患者血流动力学状态判断分析及治疗反应评价

10、带来困难7。8 徐军, 王厚力, 王仲, 等. 功效性血流动力学监测J. 中国医学科学院学报, , 30(2):214-217. DOI:10.3321/j.issn:1000-503X.02.022.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第9页二、创伤失血性休克识别及评定3、试验室监测 临床检验指标作为客观指标往往能够为临床诊疗、治疗提供令人信服相关信息。血常规能够提供血红蛋白、红细胞计数、血小板计数、红细胞压积等主要指标，从而帮助判断失血程度及凝血功效。血乳酸是组织灌注受损和细胞无氧代谢主要标志，与病情严重程度及预后亲密相关9。每隔2-4h动态监测血乳酸水平不但可排除一过性血乳酸增高，还可判定

11、液体复苏疗效及组织缺氧改进情况。另外，凝血功效、生化及炎症相关指标能够为愈加及时、全方面地评定病情提供参考依据。9李仕军, 闻飞英. 乌司他丁对严重脓毒症患者血乳酸及乳酸去除率早期影响J. 中华危重症医学杂志（电子版）, ,6(2):31-34. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-6880.02. 008.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第10页二、创伤失血性休克识别及评定4、影像学检验 对怀疑存在出血患者应尽早进行影像学检验，并请相关教授对影像学资料进行解读。假如患者存在可疑出血或血流动力学不稳定（对容量复苏无反应），应尽可能限制诊疗为目标影像学检验10。创伤重点超

12、声评定（focused assessment with sonographyfor trauma, FAST）是一个主要检验方法，但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。应在充分评定患者生命体征是否平稳基础上来决定是否需要进行全身CT描，对于儿童患者不提议进行常规CT扫描。10 刘双庆 , 赵晓东 . NICE 严重创伤评定和初始管理指南解读J. 中国抢救医学, , 36(7):577-580. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.07.001.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第11页二、创伤失血性休克识别及评定5、创伤评分与评定 创伤评分系统是纳入患者生理指标、诊疗

13、名称等参数后，进行量化及权重处理后经计算得出对应分值，用以全方面评定创伤患者严重程度。教授共识推荐PHI评分、GCS评分、ISS评分、TRISS评分及APACHE评分系统用以创伤失血性休克患者病情评定，有利于准确判断病情及预后。创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第12页二、创伤失血性休克识别及评定6、动态评定 创伤失血性休克患者伤情常含有隐匿、改变快、进展快特点，这就需要连续地、动态地对病情进行评定，掌握病情发展改变，及时作出干预。创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第13页三、创伤失血性休克紧抢救治1、救治标准与目标 应遵照“抢救生命第一，保护功效第二，先重后轻，先急后缓”标准。对于创伤失血性

14、休克应。尽快控制致命性大出血。有研究发觉，高达25%出血死亡是能够经过主动有效止血来挽救11。其它救治标准包含：保持呼吸道通畅、液体复苏、止痛以及其它对症治疗，同时应重视救治过程中损伤控制复苏策略。最终治疗目标则是有效控制出血、改进微循环及氧代谢障碍，恢复内环境稳定。创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第14页三、创伤失血性休克紧抢救治2、气道与呼吸管理 有效气道管理是创伤失血性休克患者救治成功前提和基础，应在第一时间进行评定和干预。一旦患者出现呼吸不畅或不能有效通气，应紧急建立人工气道。快速诱导麻醉插管是确保气道安全确实切方法10。基础气道辅助通气手法和（或）经过声门上装置来维持有效通气伎俩应

15、作为快速诱导麻醉插管操作失败补充。创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第15页三、创伤失血性休克紧抢救治3、循环通路建立与液体复苏 循环通路建立对于创伤失血性休克患者是至关主要，因其通常出血量较大，应及早进行快速输血维持血容量，改进微循环灌注，确保主要脏器氧供。首选外周静脉通路，有条件情况下应尽早建立中心静脉通路，骨髓腔内血管通路是上述通路不能建立后主要选项12-13。对于存在严重创伤失血患者应及早开启大出血抢救预案。对于成人患者进行输血治疗时，血浆与红细胞百分比为1:1。对于儿童患者，血浆与红细胞百分比仍为1:1，不过要基于儿童全身血容量进行计算。院外环境无法取得成份血情况下，提议使用等渗晶体

16、液进行扩容。创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第16页三、创伤失血性休克紧抢救治3、循环通路建立与液体复苏 对存在活动性出血患者，限制性容量复苏策略对临床有很好指导作用，动物试验和临床研究均提醒限制性液体复苏能够防止大量输液带来危害，改进组织灌注和氧供，为手术止血提供安全保障，提升生存率14。教授共识提议：对于无脑损伤患者，在大出血控制之前实施可允许性低血压，应将收缩压维持在80-90 mmHg;对于合并严重颅脑损伤（GCS8分）患者，应维持平均动脉压在80mmHg以上3。创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第17页三、创伤失血性休克紧抢救治3、循环通路建立与液体复苏 复苏时间最好不超出120

17、min，若允许性低压复苏时间过长，可利用低温技术降低机体代谢，保护主要器官功效15-16。有胸部爆震伤或肺挫裂伤患者，应适当减慢输液速度，降低液体总量17。创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第18页三、创伤失血性休克紧抢救治4、控制出血 应依据出血部位及出血程度合理选择止血敷料、止血带、骨盆固定带等工具。止血剂作为止血办法主要一环应加以重视，当前临床应用止血药品种类繁多，提议依据每种止血药品作用机理合理选择。存在出血或有出血风险患者，创伤后3h内尽早使用氨甲环酸，采取“1+1”方案，首剂1g，输注时间不能少于10min，然后追加1g，输注时间最少连续8h18-19。对于合并重度失血性休克、有连续出血和凝血病征象严重创伤患者，推荐实施损伤控制性手术；对于血流动力学稳定且不存在上述严重情况患者，则推荐实施确定性手术。创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识第19页三、创伤失血性休克紧抢救治5、其它方面 早期识别创伤性凝血病非常主要，因其常与不良预后相关，需尽快给予纠正20。教授共识推荐使用标准试验室凝血指标和（或）血栓弹力图制订目标化策略指导复苏3。创伤失血性休克患者常伴有低体温表现，应尽可能保温降低热量丢失。常规进行疼痛评定，对于存在严重疼痛患者，提议给予镇痛药品。阻断炎症反应需贯通整个治疗过程，从而保护内皮细胞，降低血管