教学查房神经内科

1、教学查房神经内科教学查房神经内科第1页 教学目标 掌握神经系统疾病诊疗思绪 掌握基础神经系统病史采集 掌握运动系统和感觉系统体格检验手法 熟悉常见脑血管疾病临床表现、诊疗及判别诊疗 了解脑梗死治疗、预防关键点教学查房教学查房神经内科第2页 病史采集及体检：教学查房教学查房神经内科第3页 病史采集该患者普通情况？（年纪、性别、左右利手、职业）该患者主诉是什么？症状发生时间？发病形式？（活动时？平静时？稳定、继续恶化进行性还是阶梯型、是否间断）诱发和缓解原因？入院时神经系统状态（日常活动能力）？其它神经系统症状？既往史？家族史？毒物接触史？教学查房教学查房神经内科第4页 病史：患者，女性，63岁。

2、此次因“右侧肢体无力10小时，加重2小时”入院。右利手。患者于入院前10小时余（夜间1点）起床上厕所时突发右侧肢体乏力，下肢显著，行走有拖步，但之后症状很快好转，遗留有肢体发麻，无显著头晕、头痛，无口角流涎，无口齿含糊，无视物旋转，无耳鸣耳聋，无视物成双，无吞咽困难、饮水呛咳，无胸闷、心悸、胸痛等不适，起初未重视及就诊，今晨患者赶集回家后自觉右侧肢体无力较前显著，下肢显著，不听使唤。遂至我院急诊就诊，查头颅CT未见明确病灶；凝血功效正常；生化示钾：3.16mmol/l，随机血糖：6.22mmo/l，余未见显著异常；血常规+CRP未见显著异常。我科会诊考虑患者右侧偏瘫症状连续，症状有重复，肌力最

3、差I-II级，入院查体右侧肌力IV级，脑梗死考虑，患者超出溶栓时间窗，无溶栓指征，现为深入诊治，拟“脑梗塞”收治入院。自发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，饮水无呛咳，二便正常，否定近期进行性体重下降。追问病史，患者有高血压病史，现服用氨氯地平控制血压，平素监测血压正常；今年2月份曾有TIA病史，之后自行停阿司匹林肠溶片。 教学查房教学查房神经内科第5页 入院体检：神志清，精神可，查体合作，对答切题，口齿尚清，记忆力、了解力、执行力可，定时定向力正常。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼位居中，双侧眼球活动自如，眼震（-），粗测视野基础正常；右侧鼻唇沟较左侧稍浅，

4、伸舌居中，双侧咽反射（+）。颈软，双侧掌颌反射（-），四肢肌张力正常，右侧肢体肢肌力IV级。双侧面部针刺觉对症，右侧肢体针刺觉稍差，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（+），双侧膝反射（+），双踝反射（+），双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征（-），双侧Hoffman征（-），克氏征、布氏征（-），左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳。闭目难立征（-）、直线行走未查。NIHSS评分4分，饮水试验（-）。 教学查房教学查房神经内科第6页教学查房教学查房神经内科第7页 教学查房教学查房神经内科第8页诊疗：1.定向诊疗2.定位诊疗3

5、.定性诊疗4.TOAST病因分型诊疗5.判别诊疗教学查房教学查房神经内科第9页1.定向诊疗：神经系统疾病？全身疾病神经系统表现？教学查房教学查房神经内科第10页2.定位诊疗：症状+体征：右侧乏力麻木右侧肢体肌力IV级右侧肢体针刺觉稍差教学查房局灶性；多发性弥漫性；系统性教学查房神经内科第11页2.综合定位诊疗：症状、体征+辅助检验教学查房辅助检验能够发觉“亚临床”病灶和“静止性”病灶教学查房神经内科第12页教学查房教学查房神经内科第13页3.定性诊疗（Midnights）M-metabolism 代谢性I-inflammation 炎症D-degeneration 变性N-neoplasm 肿

6、瘤I-infection 感染G-gland 腺体，内分泌H-hereditary 遗传T-toxication 中毒，trauma 外伤S-stroke 卒中教学查房教学查房神经内科第14页3.定性诊疗-急性缺血性脑血管病变：突发起病表现为神经功效局限缺损无外伤史，无感染征象，无颅内压增高征象头颅CT未见显著异常教学查房教学查房神经内科第15页颈动脉系 统 椎基底动脉系统眼动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉脉络膜前动脉半球前3/5椎动脉基底动脉小脑上动脉大脑后动脉半球后2/5、脑干和小脑 两侧大脑前动脉经前交通动脉相互连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通 基底动脉环脑血管解剖（Wil

7、lis环）教学查房教学查房神经内科第16页血管定位： 教学查房教学查房神经内科第17页判别诊疗SOIL S-symptom（症候） O-orientation（病变部位） I-image（影像学等辅助检验） L-lab（试验室检验）教学查房神经内科第18页教学查房神经内科第19页4.判别诊疗：脑出血：多于运动或情绪激动状态下急性起病，除神经系统局灶症状体征外，多同时伴有头痛、呕吐、血压显著增高，头颅CT显示脑实质内高密度出血灶，该患者无显著颅内压增高表现，结合头颅CT检验可排此疾。蛛网膜下腔出血：此疾多起病急骤，伴有猛烈头痛、呕吐、个别患者有不一样程度意识障碍、精神障碍，痫性发作，而脑实质受累

8、所致局灶症状，如偏瘫、偏身感觉障碍等较少见。体检可发觉脑膜刺激征：颈强、克氏征、布氏征阳性，头颅CT多可显示蛛网膜下腔高密度出血灶，该患者无显著脑膜刺激征表现，以局灶症状为主，结合头颅CT检验所表示可排此疾。教学查房教学查房神经内科第20页4.判别诊疗：中枢神经系统感染：发病多急性或亚急性，于数日或数周发展到高峰。神经系统症状常较广泛、弥散，可伴有发烧等全身感染中毒症状和体征；常有脑膜刺激征。该患者发病急，病情在数秒钟即达高峰，无感染证据，表现为局灶神经功效缺损，无脑膜刺激征，故可排除。脑外伤：多有显著外伤史，普通急性起病，但亦可经一定时间后发病，如慢性硬膜下血肿、外伤性癫痫等；影像学检验可帮

9、助确诊。该患者突发起病，无明确外伤史、无头部外伤体征、影像学未及颅脑外伤证据，可排除。颅内肿瘤：起病迟缓，病情逐步发展变重，常有不足神经系统受损体征，多伴有颅内压增高，与该患者不符，可排除。 教学查房教学查房神经内科第21页6.卒中TOAST病因分型诊疗：卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉梗死（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它不明原因其它不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它动脉粥样硬化性脑梗死低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%教学查房5.TOAST病因分型诊疗：教学查房神经内科第22页危险原因及其生物标志物检验问询病史

10、临床神经血管检验脑结构影像学检验脑血管检验主动脉弓和其它全身血管检验心脏检验教学查房神经内科第23页教学查房生化：白蛋白(ALB) 37.1g/l 、eGFR(CKD-EPI) 78 、尿酸(UA) 448umol/l 、低密度脂蛋白LDL 4.49mmol/L，余检验结果未见显著异常。颈部血管超声：左侧颈总动脉分叉处局部内膜增厚，双侧颈动脉及椎动脉内膜毛糙。双下肢血管超声：双侧下肢动脉内膜毛糙合并左侧股动脉粥样斑块形成，双侧下肢深静脉血流尚通畅。 头颅MRI：1.左侧侧脑室后角旁新鲜腔梗，双侧额叶深部缺血灶。 2.轻度老年性脑改变。头颅MRA：颅脑MRA未见显著异常。教学查房神经内科第24页

11、最终诊疗是什么？教学查房教学查房神经内科第25页治疗：普通治疗特殊治疗教学查房教学查房神经内科第26页溶栓、抗栓治疗是脑梗死急性期关键办法之一溶栓、抗栓 早期血管再通恢复 缺血脑组织灌注 改进脑循环教学查房神经内科第27页一、溶 栓溶栓适应症：1、年纪18-80岁；2、临床明确诊疗缺血性卒中，而且造成明确神经功效障碍（NIHSS4分）；3、症状开始出现至静脉干预时间4.5小时；4、卒中症状连续最少30分钟，且治疗前无显著改进；5、患者或其家眷对静脉溶栓收益/风险知情同意；教学查房教学查房神经内科第28页二、抗凝或抗血小板聚集（）抗栓治疗依据病因诊疗分类：房颤引发心源性脑栓塞给予抗凝治疗： 低分

12、子肝素 华法林 （监测INR，目标值2-3）动脉粥样硬化性脑血栓形成给予抗血小板聚集治疗： 阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑（二）降脂治疗，稳定斑块 阿托伐他汀或瑞舒伐他汀 教学查房教学查房神经内科第29页三、改进循环、减轻脑水肿、神经保护等；（三）其它治疗1、改进脑循环：活血化瘀类中成药 脑血管扩张剂2、减轻脑水肿：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白等3、神经保护：自由基去除剂 阿片受体阻滞剂 钙离子拮抗剂等4、降纤：针对高纤维蛋白原患者5、血管内治疗：支架置入、血管成形等 教学查房教学查房神经内科第30页四、康复治疗；（四）康复治疗1、包含肢体功效康复、语言功效康复、心理康复等2、包含对患者、家眷健康教育和培训等教学查房教学查房神经内科第31页（五）主动开展二级卒中预防卒中高危原因不能干预原因： 性别、年纪、种族、纤维肌性发育不良和遗传；能干预原因: 1.高血压、糖尿病、心脏病、高胆固醇血症、颈动脉狭窄、高 同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等； 2.个体不良生活方式：吸烟、醺酒、少运动、肥胖、饮食结 构不合理； 3.环境原因：如气候、感染原因；教学查房教学查房神经内科第32页（五）主动开展二级卒中预防卒中健康教育、行为生活方式改变（膳食